ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES
TIM PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes :

Alamat :

Kabupaten/Kota :
Jumlah SDM yang ada :
 MANAJEMEN K3
ELEMEN SKOR
Terdapat pengelola K3 : 10
Terdapat struktur organisasi K3 : 10
Terdapat tugas dan tanggungjawab K3 : 10
Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3 : 10
Tersedia sarana dan prasarana K3
a.     Tersedia untuk Kesehatan kerja : 5
b.     Tersedia untuk Keselamatan kerja : 5
c.     Tersedia alat lingkungan kerja : 5
Tersedia anggaran untuk K3 : 5
Terdapat pertemuan perencanaan program K3 : 10
Terdapat inventarisasi kegiatan K3 : 10
Ada indikator kinerja K3 : 5
Ada jadwal kegiatan : 10
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan : 10
Terdapat dokumen kegiatan K3 : 5
Terdapat pelaporan kegiatan K3 di fasyankes
a.     Laporan bulanan : 5
b.     Laporan per semester : 5
c.     Laporan tahunan : 5
Terdapat prosedur pencatatan dan pelaporan insiden kecelakaan
kerja, keduratan medis, kerusakan sarana dan prasarana, kondisi
tidak aman
a.     Terdapat SOP pencatatan pelaporan : 5
b.     Terdapat form pencatatan pelaporan : 5
Terdapat pertemuan evaluasi : 5
Dilakukan tinjauan dan peningkatan kinerja : 5

Total skor : 145

Skor maksimum : 200
% : 72.5
AJEMEN K3
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 STANDAR K3
ELEMEN SKOR
Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko di
puskesmas
a.    Dilakukan identifikasi potensi bahaya : 5
b.    Dilakukan sosialisasi potensi bahaya yang ada kepada
semua SDM : 5
c.     Dilakukan pengendalian risiko K3 : 5

Skor : 15
Skor maksimum : 30
% : 50

Penerapan kewaspadaan standar

a.    Kebersihan tangan
1)    Tersedia fasilitas untuk cuci tangan : 10
2)  Terdapat SOP cuci tangan : 10
b.    Pengunaan APD
1)  Terdapat SOP pengunaan APD sesuai pajanan : 10
2) Ada pemantauan pengunaan APD sesuai standar : 10

c.    Terdapat pengelolaan peralatan medis

1)    Ada penanggung jawab : 10

2)    Terdapat data inventaris peralatan : 10
3)    Dilakukan identifikasi risiko penggunaan peralatan medis : 5
4)    Terdapat prosedur pengelolaan peralatan medis : 10
5)    Terdapat jadwal dan laporan kegiatan pemeliharaan
peralatan medis : 10
6)    Dilakukan uji fungsi dan uji peralatan : 10
7)    Terdapat prosedur penggunaan peralatan : 10
d.    Pengendalian lingkungan
1)    ada penanggung jawab : 10

2)    terdapat jadwal pemeliharaan dan pemeriksaan lingkungan

: 10
3)    Terdapat upaya pengendalian lingkungan : 10
e.    Penanganan linen
1)    Ada SOP penanganan linen : 10
2)    Tersedia APD untuk petugas yang menangani linen : 5
f.    Penanganan limbah benda tajam
1)    Terdapat penanggung jawab : 10
2) Ttersedia SOP penanganan limbah benda tajam : 10
3)    Tersedia peralatan untuk penanganan limbah benda tajam : 10
4)    Tersedia APD untuk petugas : 10
g.    Perlindungan kesehatan karyawan
1)    Tersedia APD dalam jumlah cukup : 10
2)    Ada program pemeriksaan kesehatan sesuai pajanan yang
dihadapi : 10
3)    Terdapat prosedur penanganan tertusuk jarum/ tertusuk
benda tajam yang terkontaminasi : 10
4)    Terdapat prosedur penanganan pajanan infeksius pada kulit
yang luka, selaput mukosa : 10
5)    Terdapat prosedur propilaksis pasca pajanan : 10
6)    Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan perlindungan SDM
fasyankes : 10
h. Penempatan pasien dilakukan sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas : 10
i.    Etika batuk
1)    Terdapat media penyuluhan tentang etika batuk : 10
2)    Tersedia APD untuk pasien / petugas yang batuk : 10
j.    Penyuntikan yang aman
1)    Terdapat SOP cara menyuntik yang aman : 10
2)    Terdapat SOP penanganan jarum suntik bekas pakai : 10
3)    Tersedia tempat jarum suntik bekas pakai : 10

skor : 315
Skor maksimum : 320
% : 98.4375

Penerapan prinsip ergonomi

a.    Ada prosedur untuk manual handling (penanganan beban
secara manual) :
b.    Dilakukan pengaturan meja kerja , kursi dan peralatan kerja,
pencahayaan, dll agar dalam memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis :
c.     Ada pengaturan shift kerja :
d.    Ada pengaturan tata ruang kerja
1)    Dilakukan perawatan dan pemeliharaan ruang kerja :
2)    Terdapat disain alat dan tempat kerja :
3)    Terdapat prosedur pengelolaan listrik dan sumber api :
4)    Ada prosedur cara kerja yang aman di ruang kerja :

skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0
Pemeriksaan kesehatan berkala
a.    Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi SDM sesuai pajanan
yang dialami :
b.    Tersedia anggaran untuk pemeriksaan kesehatan :
c.     Terdapat laporan hasil pemeriksaan kesehatan :
d.    Ada penentuan kelaikan kerja :

skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0

Pemberian imunisasi bagi SDM yang berisiko

a.    Dilakukan imunisasi terhadap SDM yang berisiko :
b.    Tersedia anggaran untuk kegiatan imunisasi :
c.     Terdapat pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi bagi
SDM :

Skor : 0
Skor maksimum : 30
% : 0

Pembudayaan PHBS
a.    Dilakukan edukasi /sosialisasi tentang PHBS ditempat kerja
b.    Petugas tidak merokok di tempat kerja
1)    Terdapat larangan merokok di fasyankes :
2)    terdapat media penyuluhan tentang bahaya merokok :
c.     Tersedia jamban untuk petugas/SDM di fasyankes :

d.    Membudayakan SDM untuk membuang sampah pada

tempatnya :
1)    Tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruangan sesuai
peruntukannya :
2)    Dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah. :
e.    Budaya cuci tangan dengan air mengalir dan sabun :
1)    Dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan :
2)    Dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai indikasi
dan sesuai prosedur :
f.    Membiasakan SDM untuk melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur
1)    Dilakukan edukasi/penyuluhan tentang aktifitas fisik :
2)    Terdapat kegiatan olahraga bersama secara rutin :
g.    Membiasakan SDM untuk menggunakan APD
Dilakukan edukasi/penyuluhan penggunaan APD :
h.    Membiasakan SDM untuk mematuhi prosedur kerja
1)    Dilakukan sosialisasi SOP2 yang ada :
2)    Dilakukan pemantauan penerapan SOP dalam bekerja :

i.    Dilakukan pemeriksaan jentik-jentik nyamuk secara berkala

1)   Terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk :
2)   Terdapat laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk :
j.    Membiasakan untuk mengkonsumsi makanan dan minuman
yang sehat
1)    Dilakukan edukasi tentang makanan dan minuman yang
sehat :
2)    Tersedia media penyuluhan tentang makanan dan minuman
sehat :
3)    Dilakukan pemeriksaan status gizi SDM :
k.    SDM fasyankes tidak mengkonsumsi napza
1)    Terdapat larangan mengkonsumsi napza :
2)    Tersedia media penyuluhan tentang bahaya napza :

Skor : 0
Skor maksimum : 200
% : 0

Terdapat pengelolaan sarana, prasarana dari aspek K3

a.    Terdapat penangung jawab :
b.    Terdapat prosedur pengelolaan sarana dan prasana :
c.     Terdapat jadwal dan dilakukan pemantauan sarana dan
prasarana :
d.    Terdapat jadwal dan dilakukan pemeliharaan sarana dan
prasarana :
e.    Dilakukan pengukuran pencahayaan, kualitas air, kualitas
udara :
f.      Dilakukan pemeliharaan kebersihan bangunan :
g.    Tersedia air bersih sesuai kebutuhan :

h.    Tersedia listrik 24 jam dan memenuhi pesyaratan keamanan

:
i     Bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan :
j.      Bangunan memenuhi pesyaratan kesehatan :
k     Bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan :
:
Skor 0
Skor maksimum : 110
% : 0

Terdapat pengelolaan peralatan medis

a.    Terdapat penanggugjawab :
b.    Dilakukan inventarisasi alat :
c.     Dilakukan identifikasi risiko penggunaan alat :
d.    Terdapat program pengujian (uji fungsi dan uji coba) dan
pemeriksaan berkala (kalibrasi) :
e.    Terdapat jadwal pemeliharaan :

f.      Penyimpanan dan penggunaan dilakukan sesuai prosedur

:
g.    Dilakukan sterilisasi alat sesuai standar :

Skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana

termasuk kebakaran
a.    Dilakukan identifikasi risiko kondisi darurat atau bencana :
b.    Dilakukan analisis risiko bencana melalui HVA tools :
c.     Terdapat pengendalian kondisi darurat atau bencana
1)    Terdapat penetapan kebijakan :
2)    Terdapat prosedur tanggap darurat dan bencana :
3)   Terdapat tim tanggap darurat :
d.   Tedapat prosedur kesiapsiagaan bencana :
e.    Tersedia lengkap alat/sarana keadaan darurat :

f.      Dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan ledakan

:
g.    Dilakukan analisis potensi bahaya kebakaran :
h.    Terdapat sistem deteksi kebakaran :
i.      Terdapat alat pemadam api ringan (APAR) dalam jumlah
cukup :
j.      Tersedia petunjuk penggunaan dan peruntukan APAR :
k.    Dilakukan simulasi kebakaran :
l.      Dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala :
m.    Tersedia sumber air untuk memadamkan api :
n.     Terdapat program pencegahan dan penanggulangan
kebakaran :
o.    Dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran :

Skor : 0
Skor maksimum : 210
% : 0

Terdapat pengelolaan B3 dan limbah B3 dari aspek K3

a.    Terdapat penanggung jawab :
b.    Terdapat SOP pengelolaan B3 mulai dari perencanaan
sampai pembuangan :
c.     Terdapat SOP pengelolaan limbah B3 :
d.    Dilakukan pelabelan dan pemberian simbol B3 :
e.    Terdapat SDS untuk setiap B3 :
f.      Ada sarana / prasarana pengolahan limbah B3 :
g.    Ada SOP penanganan tumpahan B3 :
h. Tersedia spill kit untuk menangani tumpahan B3 :

Skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Terdapat pengelolaan limbah domestik dari aspek K3

a.    Terdapat penanggung jawab :
b.    Terdapat SOP pengelolaan limbah domestik :
c.     Tersedia tempat sampah yang dilapisis plastik berwarna
hitam dan terpilah sampah organik dan nor organik :
d.    Tersedia APD bagi petugas pengelola limbah domestik :

Skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0

Total Skor : 330

Skor maksimum : 1190
% : 27.73109
ANDAR K3
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 UPAYA KESEHATAN KERJA
ELEMEN SKOR
Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes (minimal 4 kegiatan) :
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes (minimal 5
kegiatan) :
Dilakukan upaya kuratif
a.    Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang sakit :
b.    Pertolongan pertama pada kecelakaan
1)    Ada prosedur P3K :
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang berkompeten (terlatih) :
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
1)    Ada prosedur P3P :
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang berkompeten (terlatih) :
d.    Deteksi dini dan penanganan penyakit umum dan Penyakit Akibat
Kerja
1)    Ada prosedur untuk diagnosis penyakit umum dan penyakit
akibat kerja :
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang berkompeten :
e.    Terdapat prosedur rujukan :
Dilakukan upaya rehabilitatif
a.    Ada SOP Rehabilitasi medis :
b.    Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan :

Total Skor : 0
Skor maksimum : 120
% :
EHATAN KERJA
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR
Terdapat Tim penecegahan dan penanggulangan COVID-19 :
Terdapat kebijakan tentang protokol kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di fasyankes :
Terdapat prosedur protokol kesehatan dalam menangani pasien yang
teridentifikasi covid-19 :
Dilakukan pemantauan penerapan prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid :
Dilakukan manajemen risiko penularan covid-19 :
Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi SDM yang menangani covid :
Dilakukan upaya peningkatan daya tahan tubuh bagi SDM yang menangani
covid :
Tersedia APD bagi SDM yang menangani covid sesuai standar dalam jumlah
cukup :
Dilakukan pemilahan pasien atau pengunjung dan petugas yang diduga
covid dengan melakukan pemeriksaan suhu tubuh setiap hari :
Tersedia tempat cuci tangan atau hand sanitizer bagi petugas, pasien dan
pengunjung :
Tersedia prosedur penanganan limbah sisa pelayanan pasien covid-19 :

Total Skor : 0
Skor maksimum : 110
% :
PANDEMI COVID
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI