MATERIAL APPROVAL REQUEST

PERMINTAAN PERSETUJUAN MATERIAL

NAMA PROYEK: NOMOR DOKUMEN:

OWNER / PEMILIK: TANGGAL:

KONTRAKTOR: NOMOR KONTRAK:

DESCRIPTION OF PROPOSED MATERIAL / DESKRIPSI MATERIAL YANG DIAJUKAN

Description of Material / Deskripsi Material:

Location of Installation / Lokasi Pemasangan: Quantity / Jumlah:

Spec. Clause / Klausul Spek : Reference Drawings / Gambar Referensi:

Applicable Standard / Standar yang Berlaku: Attachment / Lampiran:

Samples / Contoh-contoh
Trade / Pekerjaan: Certificates / Sertifikat-sertifikat
Civil (structure) / Sipil (Struktur) Manufacturer's Data / Data Manufaktur
Architectural / Arsitektural Test Reports / Hasil-hasil Uji
Mechanical / Mechanical Ref. Drawings / Gambar-gambar Referensi
Electrical / Electrical Spec / Spesifikasi (Attach relevant part / lampirkan bagian yang
relevan)

Name of manufacturer and country of origin: Name and Adress of Supplier:

Nama pembuat dan negara asal Nama dan alamat penyalur

DIISI OLEH KONSULTAN

Recommended / Direkomendasikan Not Recommended / Tidak Direkomendasikan

Recommended As Noted / Direkomendasikan Dengan Catatan

Note / Catatan :

DIISI OLEH PIHAK RKM

Approved / Disetujui Not Approved / Tidak Disetujui

Approved As Noted / Disetujui Dengan Catatan

Note / Catatan :

TANDA TANGAN

Nama Tanda Tangan Tanggal

Diajukan oleh:

- Contractor PM

Diperiksa oleh:

- Consultant Rep.

Disetujui oleh:

- Employer's PM

- DDT Representative

- TSS Representative

- BU Representative

Perhatian: Secara umum persetujuan terhadap contoh-contoh material bisa dilakukan oleh PM di lapangan, kecuali untuk material-material arsitektur
yang terekspose setelah terpasang, material mekanikal dan elektrikal persetujuan harus dilakukan hingga tingkat corporate yaitu oleh DDT / TSS dan
BU.