Eff.

Date: 01 Sep
Doc. No.: RR01 Reviewed & Approved by:
20XX

KRITERIA RISIKO Doc. Owner: Rev: 0 Approval Date: 30 Aug 20XX

Page 1 of 1

A. SEVERITY / CONSEQUENCES C. LEVEL OF RISK

Risk (Negative Consequence) Severity / Consequence
Risk
VL (1) L (2) M (3) H (4) VH (5)
Very Low
1 Tidak ada cidera C (5) B (10) A (15) A (20) A (25)
(minimal) VH (5)
Cidera ringan (misal: luka lecet), Dapat diatasi
Low (minor) 2 dengan P3K
C (4) B (8) B (12) A (16) A (20)
H (4)
Cidera sedang (misal: luka sobek), Berkurangnya
Medium Probability /
3 fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual D (3) C (6) B (9) B (12) A (15)
(moderat) ireversibel), Tidak berhubungan dengan penyakit Likelihood M (3)
Cidera luas / berat (misal: cacat, lumpuh),
Kehilangan fungsi
High (major) 4 motorik/sensorik/psikologis/intelektual
D (2) C (4) C (6) B (8) B (10)
(ireversibel), Tidak berhubungan dengan penyakit
L (2)
Very High Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 D(1) D (2) D (3) C (4) C (5)
(extreme) perjalanan penyakit
R (1)

B. PROBABILITY / LIKELIHOOD
SXP
Grade Action Significance
Risk Number
Priority action, project to be initiated within the next 3 months, budget to be
1 Sangat jarang terjadi (> 5 tahun/kali) A (EXTREME) (15 - 25)
approved
Rare Significant
Action be second priroty in the absence of Grade A risk action, project initiation Risk
2 Jarang terjadi (2 - 5 tahun/kali) B (HIGH) (8 - 12)
within next 6 months
Low (unlikely)
Medium 3 Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) C (MODERATE) (4 - 6)
Action to be done if there is available resources,
(possible) or when no higher Risk Grade exist Non-Significant
Risk
High 4 Sering terjadi (bbrp kali/tahun) D (LOW) (1 - 3) To be noted, no action is needed
(probable)
Very High 5 Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan)
(frequent)
 REGISTER RISIKO

AREA KERJA : PTM

Penanggung Jawab :
Anggota : 2019
Signific
Severity Probability level of Risk
ant

Risk Risiko yang

Pelayanan Penyebab Akibat
No mungkin terjadi
S P SxP Grade Y or N

Bahan : -
Orang : PETUGAS
LOKET
Cara : KURANGNYA
KETELITIAN
PETUGAS LOKET
Alat : BUKU
REGISTER PASIEN
KESALAHAN YANG TIDAK PEMERIKSAAN
1 PTM 1 3 3 LOW N SESUAI
STATUS PASIEN YANG SALAH
Lingkungan :
KETIDAKSESUAIAN
TEMPAT BERKAS
REKAM MEDIS

Bahan : -
Orang :
PETUGAS LOKET
KESALAHAN Cara :
KURANGNYA PEMBERIAN
DALAM
2 PTM 1 2 2 LOW N KETELITIAN RESEP OBAT
PEMBERIAN YANG SALAH
PETUGAS LOKET
RESEP Alat :
KERTAS RESEP
Lingkungan : -

Bahan : -
Orang : Petugas
KETIDAK
Cara : tidak Kurang
LENGKAPAN
3 PTM 1 3 3 LOW N mengoreksi Lengkapnya
PENULISAN
kembali status ptm Status PTM
STATUS
Alat : status pkpr
Lingkungan : -
Pencegahan Risiko

Upaya
Pelaporan
Penanganan
pic Jika Terjadi
(mengurangi Jika Terjadi
Insiden
sumber risiko, Risiko
menurunkan level
risiko)

MENGEMBALIKA
N KEPADA
MEMBERIKAN 1. Ns. Euis
LOKET UNTUK
PELATIHAN PADA Ns. Euis 2. Tim
MENGGANTI
PETUGAS LOKET PMKP
STATUS YANG
BENAR

MEMASTIKAN
MEMINTA 1. Ns. Euis
KEMBALI KEPADA
KONTAK Ns. Euis 2. Tim
PASIEN
PERSON PMKP
LANGSUNG

MEMASTIKAN
KEMBALI JIKA 1. Ns. Euis
MELENGKAPI
STATUS PTM Ns. Euis 2. Tim
STATUS PTM PMKP
SUDAH TERISI
DENGAN LENGKAP
 REGISTER RISIKO

AREA KERJA : PTM

Penanggung Jawab :
Anggota : 2020
Signific
Risk Severity Probability level of Risk
Pelayanan Risiko yang mungkin terjadi ant Penyebab Akibat
No
S P SxP Grade Y or N
Bahan : -
Orang : PETUGAS LOKET
Cara : KURANGNYA
KETELITIAN PETUGAS
LOKET
Alat : BUKU REGISTER
PASIEN YANG TIDAK
SESUAI
KESALAHAN STATUS Lingkungan : PEMERIKSAAN
1 PTM 1 3 3 LOW N KETIDAKSESUAIAN
PASIEN YANG SALAH
TEMPAT BERKAS REKAM
MEDIS

Bahan : -
Orang : PETUGAS LOKET
Cara : KURANGNYA
KETELITIAN PETUGAS
LOKET Alat : PEMBERIAN
KESALAHAN DALAM
2 PTM 1 2 2 LOW N KERTAS RESEP RESEP OBAT
PEMBERIAN RESEP YANG SALAH
Lingkungan : -

Bahan : -
Orang : Petugas
Kurang
KETIDAK LENGKAPAN Cara : tidak mengoreksi
3 PTM 1 3 3 LOW N Lengkapnya
PENULISAN STATUS kembali status PTM
Status PTM
Alat : status PTM
Lingkungan : -
Bahan : -
Orang : PETUGAS DAN
PASIEN
Cara : PASIEN
BERBICARA SAAT
DILAKUKAN
SALAH HASIL PEMERIKSAAN, POSISI HASIL TENSI
4 PTM PENGUKURAN TEKANAN 1 3 3 LOW N MANSET TIDAK SESUAI DARAH TIDAK
DARAH Alat : TENSIMETER AKURAT
Lingkungan : -

Bahan : -
Orang : Petugas
KETIDAKLENGKAPAN Kurang
Cara : tidak mengoreksi
5 PTM MENGINPUT DI 1 3 3 LOW N Lengkapnya
kembali imputan di epus
EPUSKESMAS Pengimputan
Alat : Aplikasi Epus
Lingkungan : -
 Upaya
Pelaporan Jika
Penanganan Jika pic
Terjadi Insiden
(mengurangi Terjadi Risiko
sumber risiko,

MENGEMBALIKAN
KEPADA LOKET
MEMBERIKAN
UNTUK 1. Ns. Euis
PELATIHAN PADA Ns. Euis
MENGGANTI 2. Tim PMKP
PETUGAS LOKET
STATUS YANG
BENAR

MEMASTIKAN
KEMBALI KEPADA MEMINTA 1. Ns. Euis
Ns. Euis
PASIEN KONTAK PERSON 2. Tim PMKP
LANGSUNG

MEMASTIKAN
KEMBALI JIKA
STATUS PTM MELENGKAPI 1. Ns. Euis
Ns. Euis
SUDAH TERISI STATUS PTM 2. Tim PMKP
DENGAN
LENGKAP

MEMASTIKAN
POSISI MANSET
BENAR DAN
EDUKASI MENGUKUR
1. Ns. Euis
PASIEN TIDAK KEMBALI Ns. Euis
2. Tim PMKP
BERBICARA TEKANAN DARAH
SAAT
DILAKUKAN
PEMERIKSAAN

MEMASTIKAN
KEMBALI JIKA
PENGIMPUTAN MELENGKAPI
1. Ns. Euis
EPUSKESMAS INPUTAN Ns. Euis
2. Tim PMKP
SUDAH TERISI EPUSKESMAS
DENGAN
LENGKAP
 TABEL PROSES FMEA (Failure Mode Effect Analisys)

HASIL KEGIATAN

PENYEBAB PENGENDALIAN/ NILAI D KEGIATAN YANG

TAHAPAN POTENSI KEGAGALAN POTENSI EFEK NILAI S NILAI O DARI KONTROL PROSES PENANGGUNG KEGIATAN YANG
NO
PROSES (FAILURE MODE) KEGAGALAN DARI EFEK
POTENSI
PENYEBAB
DARI RPN DIREKOMENDASIK WAKTU
JAWAB DILAKUKAN S O D RPN
KEGAGALAN SAAT INI KONTROL AN

PETUGAS LOKET
PETUGAS LOKET KONFIRMASI
KESALAHAN PEMERIKSAAN YANG DIAGNOSIS MENGEVALUASI
1 STATUS PASIEN SALAH TIDAK TEPAT
2 SALAH DALAM 2 ULANG, NAMA 1 4 PETUGAS LOKET
Ns. Euis
MEMBERIKAN STATUS LENGKAP, TANGGAL
LAHIR DAN ALAMAT

KESALAHAN PETUGAS PTM

KURANGNYA KONFIRMASI
DALAM PEMBERIAN RESEP TERAPI TIDAK MENGEVALUASI
2 PEMBERIAN OBAT YANG SALAH TEPAT
7 KETELITIAN PETUGAS 2 ULANG, NAMA 2 28 PETUGAS LOKET
Ns. Euis
LOKET LENGKAP, TANGGAL
RESEP LAHIR DAN ALAMAT

DATA
PENUNJANG MEMASTIKAN
KETIDAK UNTUK KETIDAK DISIPLINAN PETUGAS HARUS KEMBALI JIKA
LENGKAPAN Kurang Lengkapnya
3 PENULISAN Status PTM
MENENTUKAN 2 PETUGAS MENGISI 1 DISIPLIN DALAM 4 8 STATUS PTM Ns. Euis
DIAGNOSA STATUS PENGISIAN STATUS SUDAH TERISI
STATUS
MEDIS DENGAN LENGKAP
BERKURANG
 TABEL PROSES FMEA (Failure Mode Effect Analisys)

HASIL KEGIATAN

PENYEBAB PENGENDALIAN/ NILAI D KEGIATAN YANG

TAHAPAN POTENSI KEGAGALAN POTENSI EFEK NILAI S NILAI O DARI KONTROL PROSES PENANGGUNG KEGIATAN YANG
NO
PROSES (FAILURE MODE) KEGAGALAN DARI EFEK
POTENSI
PENYEBAB
DARI RPN DIREKOMENDASIK WAKTU
JAWAB DILAKUKAN S O D RPN
KEGAGALAN SAAT INI KONTROL AN

PETUGAS LOKET
PETUGAS LOKET KONFIRMASI
KESALAHAN PEMERIKSAAN YANG DIAGNOSIS MENGEVALUASI
1 STATUS PASIEN SALAH TIDAK TEPAT
2 SALAH DALAM 2 ULANG, NAMA 1 4 PETUGAS LOKET
Ns. Euis
MEMBERIKAN STATUS LENGKAP, TANGGAL
LAHIR DAN ALAMAT

KESALAHAN PETUGAS PTM

KURANGNYA KONFIRMASI
DALAM PEMBERIAN RESEP TERAPI TIDAK MENGEVALUASI
2 PEMBERIAN OBAT YANG SALAH TEPAT
7 KETELITIAN PETUGAS 2 ULANG, NAMA 2 28 PETUGAS LOKET
Ns. Euis
LOKET LENGKAP, TANGGAL
RESEP LAHIR DAN ALAMAT

DATA
PENUNJANG MEMASTIKAN
KETIDAK UNTUK KETIDAK DISIPLINAN PETUGAS HARUS KEMBALI JIKA
LENGKAPAN Kurang Lengkapnya
3 PENULISAN Status PTM
MENENTUKAN 2 PETUGAS MENGISI 1 DISIPLIN DALAM 4 8 STATUS PTM Ns. Euis
DIAGNOSA STATUS PENGISIAN STATUS SUDAH TERISI
STATUS
MEDIS DENGAN LENGKAP
BERKURANG

SALAH HASIL
KETIDAK DISIPLINAN EDUKASI PASIEN
PENGUKURAN HASIL TENSI DARAH KESALAHAN MELAKUKAN TENSI
4 TEKANAN TIDAK AKURAT TATA LAKSANA
3 PASIEN SAAT 7 ULANG 1 21 SAAT PEMERIKSAAN Ns. Euis
PEMERIKSAAN SAAT AKAN DIMULAI
DARAH

TIDAK ADA
DATA MEMASTIKAN
KETIDAKLENGK
KETIDAK DISIPLINAN PETUGAS HARUS KEMBALI JIKA
APAN Kurang Lengkapnya TERDAHULU
5 MENGINPUT DI Pengimputan UNTUK
2 PETUGAS MENGISI 1 DISIPLIN DALAM 2 4 STATUS PTM DI Ns. Euis
STATUS PENGISIAN STATUS EPUSKESMAS
EPUSKESMAS MENENTUKAN SUDAH HIJAU
DIAGNOSA
Criticality Analysis ( " Area " Chart )
Area Kerja : PKPR

S O SXO

10
1 1 2 LOW

9
2 7 2 MED

8
3 3 1 LOW
O
C 7
C
U
6
R
R
E 5
N
C
E 4

1
2
2

3
1

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SEVERITY