PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

Alamat : Jalan Raya Palu-Palolo Km 14Sidera Kec. SigiBiromaru Kode Pos : 94364

LEMBAR KONTROL DAN VERIFIKASI

Nomor :
No NAMA No Rekening Uraian Potongan Potongan Tanda
Penerimaan Pajak (Rp) Bersih (Rp) Tangan
5.2.1.07.01 Danang festoadi 151 000 7671909 1,000,000 x 1 bln - 1.000.000 1
= 1.000,000
5.2.1.07.01 Destian Prasetyo 151 001 3224123 1,000,000 x 1 bln - 1.000.000 2
= 1.000,000
5.2.1.07.01 Novitasari 151 001 0662036 1,000,000 x 1 bln - 1.000.000 3
= 1.000,000
5.2.1.07.01 Andini Rahmadhani 151 001 3412058 1,000,000 x 1 bln - 1.000.000 4
= 1.000,000
5.2.1.07.01 Moh.Irsyad 151 001 3316382 1,000,000 x 1 bln - 1.000.000 5
Kurniawan = 1.000,000
5.2.1.07.01 Resya Nur Septiani 151 001 2355498 1,000,000 x 1 bln - 1.000.000 6
= 1.000,000
5.2.1.07.01 Dandy Irfan 151 001 3330169 1,000,000 x 1 bln - 1.000.000 7
Ardianto = 1.000,000
5.2.1.07.01 Rahma Yanti 151 001 2562549 1,000,000 x 1 bln - 1.000.000 8
= 1.000,000
5.2.1.07.01 Ricky Anggara 151 001 3707184 1,000,000 x 1 bln - 1.000.000 9
= 1.000,000
Total 9.000.000

Lembar Pengajuan di Dukung Dokumen :

Daftar Pengajuan

Kwitansi/Bukti Pembelian

Dokumen Pendukung Lainnya

1. …………………………….
2. …………………………….

Verifikasi
Uraian Tanggal Jam Paraf Ket
Diterima Verifikator
Diverifikasi Pejabat Keuangan
Disetujui Pimpinan BLUD

Pengajuan Dikembalikan
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO
Alamat : Jalan Raya Palu-Palolo Km 14Sidera Kec. SigiBiromaru Kode Pos : 94364

DAFTAR PENGAJUAN
Nomor :
Tanggal :

No NAMA No Rekening Uraian Penerimaan Potongan Potongan Tanda Tangan

Pajak Bersih (Rp)
(Rp)
1 Danang festoadi 151 000 7671909 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 1
2 Destian Prasetyo 151 001 3224123 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 2
3 Novitasari 151 001 0662036 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 3
4 Andini 151 001 3412058 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 4
Rahmadhani
5 Moh.Irsyad 151 001 3316382 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 5
Kurniawan
6 Resya Nur Septiani 151 001 2355498 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 6
7 Dandy Irfan 151 001 3330169 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 7
Ardianto
8 Rahma Yanti 151 001 2562549 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 8
9 Ricky Anggara 151 001 3707184 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 9
Total 9.000.000,00

Mengetahui,
Pejabat Tehnis BLUD,

Slamet Suryanto,SKM,MM
NIP. 19651023 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO
Alamat : Jalan Raya Palu-Palolo Km 14Sidera Kec. SigiBiromaru Kode Pos : 94364

FORMAT PERSETUJUAN

No NAMA No Rekening Uraian Penerimaan Potongan Potongan Tanda Tangan

Pajak Bersih (Rp)
(Rp)
1 Danang festoadi 151 000 7671909 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 1
2 Destian Prasetyo 151 001 3224123 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 2
3 Novitasari 151 001 0662036 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 3
4 Andini 151 001 3412058 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 4
Rahmadhani
5 Moh.Irsyad 151 001 3316382 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 5
Kurniawan
6 Resya Nur Septiani 151 001 2355498 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 6
7 Dandy Irfan 151 001 3330169 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 7
Ardianto
8 Rahma Yanti 151 001 2562549 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 8
9 Ricky Anggara 151 001 3707184 1,000,000 x 1 bln = 1.000,000 - 1,000,000,00 9
Total 9.000.000,00

Sidera, 01 Juli 2021

Pejabat Teknis BLUD,

Slamet Suryanto,SKM,MM
NIP. 19651023 198902 1 001

Diferifikasi

Sesuai

Tidak Sesuai

Pejabat Keuangan

Sesuai

Tidak Sesuai