\

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS…..

NOMOR ……

TENTANG

Tim Pembina Keluarga

program Indonesia sehat dengan pendekatan keluarga

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA X,

Menimbang :
a. bahwa untuk penguatan tugas dan fungsi Puskesmas dan untuk
melaksanakan ketentuan pasal 41 Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas X tentang tim pembina keluarga
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Keputusan kepala Puskesmas tentang
tim pembina keluarga

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
Mengingat : 2. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 1335);
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 39 Tahun 2015 tentang
Pemberdayaan Masyarakat bidang kesehatan
5. Peraturan Walikota ….( Apabila Ada).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PEMBINA KELUARGA
Kesatu : Tim pembina keluarga dalam pelaksanaan kegiatan UKM
sebagaimana tercantum dalam Lam[pran I yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala kepala
Puskesmas….

Kedua : Tim pembina keluarga sebagaimana tercantum dalam Lam[pran

II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmas…..
.
 2
Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya..

Ditetapkan di : …..
Pada Tanggal : ….

Kepala Puskesmas….

Nama
 3
LAMPIRAN ! :
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA X
NOMOR : …….
SASARAN GERMAS DALAM
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Kepala Dinkes Kota X

Nama

LAMPIRAN !I :
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA X
NOMOR : …….
TENTANG STRUKTUR ORGANISASI
UPTD PUSKESMAS PANDAN

URAIAN JABATAN
 4

I. Nama Jabatan :

II. Tugas :

III. Wewenang :

IV. Tanggung jawab :

Kepala Dinkes Kota X

Nama

(ini form uraian jabatan, diisi untuk tiap jenis jabatan yang ada)