Contact Person No. Pendaf : ...............................................

Nama : ......................................... Tanggal : ..............................................

No Telp/ Hp : ......................................... (diisi oleh petugas)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMAKAMAN

Hal : Permohonan Izin Pemakaman Kepada Yth.

Camat Mantrijeron
Kota Yogyakarta
di Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon/ Ahli Waris *) : .........................................................................

Alamat Pemohon/ Alamat Ahli Waris **) : .........................................................................

RT .... RW ....

Kelurahan : .........................................................................

Kecamatan :..........................................................................

Kota/ Kab ..............................

Nama Jenazah : .........................................................................

Nomor/ Blok : .........................................................................

Alamat Terakhir : .........................................................................

Nomor SK Lama : .........................................................................

Tanggal habis SK Lama : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemakaman untuk :

a. Pemesanan Tempat Pemakaman;
b. Perpanjangan Izin Pemesanan Tempat Pemakaman;
c. Penggunaan Tanah untuk Pemakaman;
d. Perpanjangan Izin Penggunaan Tanah untuk Pemakaman;
e. Pemasangan Batu Nisan di Tempat Pemakaman Umum;
f. Pemindahan Kerangka Jenazah dari Suatu Tempat Pemakaman Umum Sarilaya ke tempat
lain, yaitu di ................

Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat yang diperlukan.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

*) , **)
Coret yang tidak perlu
(...............................)
 BUKTI PEMBAYARAN
RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT
NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH SUB TOTAL
(Rp) SATUAN
1. Penggunaan tanah setiap jenazah (IPT)
(per 3 Tahun)
 Saat meninggal ber-KTP Kota Yogyakarta 75.000
 Saat meninggal tidak ber-KTP Kota Yogyakarta 120.000
2. Perpanjangan penggunaan tanah setiap jenazah (IPPT)
(per 3 Tahun)
 Saat meninggal ber-KTP Kota Yogyakarta 45.000
 Saat meninggal tidak ber-KTP Kota Yogyakarta 60.000
3. Pemesanan Tempat Pemakaman Umum (IPST)
(per 1 Tahun)
 Pemesan ber-KTP Kota Yogyakarta 35.000
 Pemesan tidak ber-KTP Kota Yogyakarta 75.000
4. Perpanjangan Pemesanan Tempat Pemakaman Umum
(PPST)
(per 1 Tahun)
 Pemesan ber-KTP Kota Yogyakarta 50.000
 Pemesan tidak ber-KTP Kota Yogyakarta 75.000
TOTAL RETRIBUSI
Yogyakarta,
Mengetahui/ Menyetujui Atas Nama :
Petugas Pemohon

( ) ( )

NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH SUB TOTAL

(Rp) SATUAN
1. Penggunaan tanah setiap jenazah (IPT)
(per 3 Tahun)
 Saat meninggal ber-KTP Kota Yogyakarta 75.000
 Saat meninggal tidak ber-KTP Kota Yogyakarta 120.000
2. Perpanjangan penggunaan tanah setiap jenazah (IPPT)
(per 3 Tahun)
 Saat meninggal ber-KTP Kota Yogyakarta 45.000
 Saat meninggal tidak ber-KTP Kota Yogyakarta 60.000
3. Pemesanan Tempat Pemakaman Umum (IPST)
(per 1 Tahun)
 Pemesan ber-KTP Kota Yogyakarta 35.000
 Pemesan tidak ber-KTP Kota Yogyakarta 75.000
4. Perpanjangan Pemesanan Tempat Pemakaman Umum
(PPST)
(per 1 Tahun)
 Pemesan ber-KTP Kota Yogyakarta 50.000
 Pemesan tidak ber-KTP Kota Yogyakarta 75.000
TOTAL RETRIBUSI
Yogyakarta,
Mengetahui/ Menyetujui
Atas Nama :
Petugas Pemohon

( ) ( )