KATA PENGANTAR 1.

DATA SISAWA
NAMA LENGKAP :
Buku  Pedoman Masa Ta’aruf Siswa Madrasah (MATSAMA) di MTs. Sunan Ampel ini disusun
dengan maksud untuk kelancaran pelaksanaan MATSAMA.  Didalamnya meliputi Latar Belakang , TTL :
Program kegiatan, serta Tata Tertib, dll.
NISN :
Segala Program Kegiatan dalam rangka MATSAMA ini telah direncanakan oleh pihak sekolah
dan tidak jauh berbeda dengan Panduan Pembinaan MATSAMA di tingkat MTs/SMP  yang lainnya. ALAMAT :
Pelaksanaan MATSAMA tetap memberikan kesan yang baik, menyenangkan, dan menggembirakan
JENIS KELAMIN :
sehingga Siswa baru dapat beradaptasi dengan lingkungan baru dan warga sekolah.
Mudah-mudahan Buku Pedoman MATSAMA ini dapat membantu siswa dalam melaksanakan JUMLAH SAUDARA :
kegiatan Orientasi Siswa.
ANAK KE- :
A.    Latar Belakang HOBI :
Penyelenggaraan Masa Ta’aruf Siswa Madrasah (MATSAMA) di MTs. Sunan Ampel merupakan
CITA-CITA :
kegiatan yang perlu dilaksanakan dalam rangka memberikan pengenalan mengenai lingkungan
sekolah yang akan diduduki oleh siswa baru. Disamping itu kegiatan MATSAMA diadakan sebagai 2. DATA KELUARGA
upaya untuk menjembatani siswa mengenal berbagai kekhususan dari jenjang pendidikan
barunya, baik yang berupa lingkungan fisik, lingkungan social maupun program belajar. NAMA AYAH :
Berdasarkan Buku Pedoman Pembinaan Masa Orientasi Siswa (MATSAMA), pelaksanaan TTL :
MATSAMA tidak lepas dari dasar-dasar belajar, yakni:
NO TELEPHON :

1. Belajar untuk beriman dan bertaqwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa ALAMAT :
2. Belajar Pengenalan Lingkungan Sekolah PEKERJAAN :
3. Belajar untuk memahami dan menghayati
4. Belajar untuk mampu melaksanakan dan berbuat efektif GAJI SE-BULAN :
5. Belajar untuk hidup bersama dan berguna bagi orang lain AGAMA :
6. Belajar untuk membangun dan menemukan jati diri
PENDIDIKAN TERAKHIR :

B.    Sasaran NAMA IBU :

Sasaran MATSAMA adalah siswa kelas VII, dengan mengikutsertakan siswa kelas VIII, IX, TTL :
Guru, dan Karyawan Sekolah.
NO TELEPHON :
C.    Tujuan ALAMAT `:
PEKERJAAN :
1. Agar siswa baru mengenal kehidupan sekolah dan menyatu dengan warga sekolah dalam
rangka mempersiapkan diri mengikuti kegiatan belajar mengajar. PENDIDIKAN TERAKHIR :
2. Memberikan siswa kesan yang positif dan menyenangkan terhadap lingkungan pendidikan
NAMA WALI :
barunya.
3. Mendorong siswa untuk bersikap proaktif dalam mengenali para guru, tenaga kependidikan, TTL WALI :
dan kakak-kakak kelasnya sehingga peserta MATSAMA bisa merasa lebih aman.
NO TELEPHON :
ALAMAT :
Sumberkima, 13 Juli 2017
K E P L A, PEKERJAAN :
MTs. Sunan Ampel,
GAJI SE-BULAN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
HAYA, SHI, M.PdI NAMA WALI :
HUBUNGAN ORANG TUA DG WALI :

IQRA’ JAWABANNYA
BERILMU AMALI, BERAMMMAL ILMIYAH
 TIME SCHEDULE 11.30
MASA TA’ARUF SISWA (MATSAMA) 11.30-
MTs. SUNAN AMPEL 5. Tata Cara Beribadah Aula Abd. Rasyid, S.Pd
12.30
12.30-
6. ISHOMA Mushallah Abd. Rasyid & Guru
13.00
No Waktu Acara Tempat Penanggung Jawab 13.00-
7. Apel Siang Halaman OSIS
13.15
Senin, 18, Juli 2017 Jum’at, 21 Juli 2017
07.00- 07.00-
Chek-in Peserta Ruang Kls OSIS 1. Apel Pagi Lap. Upacara OSIS
08.00 08.00
08.00- Pembekalan Kegiatan AULA OSIS & Pembina 08.00-
10.00 MATSAMA 2. Pencarian Identitas Guru Ruang Guru OSIS
11.00
1. 10.00- Sabtu, 22 Juli 2017
Istirahat
10.25 1 07.00- Apel Pagi Halaman OSIS
H. Zuhri, S.Pd 08.00 Halaman
10.25-
Tes Baca Tulis Alqur’an (BTQ) Ruang Kelas MUH. Juhaeni, S.Pd
12.00
Hasan Haji, S.IF 08.00- Pengumpulan Identitas Siswa Aula Mustamiuddin, S.Kom & OSIS
Selasa, 19, Juli 2017 2
09.00 Baru
2. 08.00- 09.30-
PBB Lap. Upacara Abd. Hayat, S.Pd & OSIS 3. Istirahat
09.00 10.00
3. 09.00- 10.00- Pembagian Hadiah Kegitan Siswa
Perkenalan Siswa Baru Ruang Kls OSIS 4. Aula OSIS & Pembina
10.00 11.30 & Siswa Baru berprestasi
4. 10.00- 11.30-
Istirahat 5. KEPRAMUKAAN (Terjadwal oleh Pembina Pramuka. Bpk.Abd. Hayat, S.Pd
10.15 selesai
5. 10.15-
Pengenalan Lingkungan Sekolah Aula Bpk. Abd. Hayat, S.Pd
11.30 BAKAT & MINAT EKSTRAKURIKULER PILIHAN SISWA
6. 11.30- NO NAMA KEGIATAN PILIHAN
Ice Breaker Ruang Kls OSIS
12.30 SEPAK BOLA
1
7. 12.30-
Apel Siang Halaman MTs OSIS & Pembina 2 VOLLY
13.00
Rabu, 20 Juli 2017 3 CATUR
07.00-
1. Apel Pagi Halaman MTs OSIS & Pembina 4 LARI
08.30
08.30- 5 PRAMUKA
2. Pengenalan Ekstra Kurikuler Aula Hadori, S.Pd
10.00 TILAWAH
6
10.00-
3. Istirahat 7 KALIGRAFI
10.30
10.30- 8 DRUM BAND
4. Program Dan Cara Belajar Aula H.Abdurrahman, S.Ag
12.30
9 KHITOBAH
12.30-
5. Apel Siang Halaman MTs OSIS & Guru TEATER
13.00 10
Kamis, 20 Juli 2017 11 JURNALISTIK
07.00-
1. Apel Pagi Halaman MTs OSIS & Guru 12 KEORGABISASIAN
08.00
08.00- Kesadaran Berbangsa dan 13 TATA BUSANA
2. Aula Samsul Arifin, SH
09.300 Bernegara TATA BOGA
14
09.30-
3. Ice Breaker Aula OSIS KOMPUTER
10.00 15
10.00- 16 PIDATO BHS. INGGRIS
4. Istirahat
10.15
17 PIDATO BHS. ARAB
4. 10.30- Tata Krama Siswa Aula
IQRA’ JAWABANNYA
BERILMU AMALI, BERAMMMAL ILMIYAH
 18 PEMBINAAN (MTK, IPA, PAI, IPS & BAHASA)
Menuju Sekolah Yang Berprestasi, Berkarya,
Berdasarkan IMTAQ
KUMPULAN LAGU MATSAMA MTs. SUNAN AMPEL
I’M HAPPY SALAM MATSAMA
Disini senang SALAM MATSAMA !!
Disana senang INGIN LUAS WAWASANNYA ?? HYMNE MADRASAH HYMNE MTs. SUNAN AMPEL
Dimana-mana hatiku senang 2X IQRA’ JAWABANNYA Dengan ungkapan syukur padaMu DITENGAH KEHAUSAN UMAT KAMI DATANG
Cintaku Indonesia Atas segala karunia Ya Allah DARI SEKEPING HASRAT BERSAM JUANGNYA
Aku mulai dari Sunan Ampel INGIN LUAS WAWASANNYA ?? Kau embankan amanat pendidikan MENYULUT SEMANGAT MEMBENTANG CITA
Madrsah tercinta (Cip. OSIS ’13) IQRA’ WAWASANNYA (Cip. OSIS ’15) Dalam melanjutkan perjuangan DIANTARA MASA YANG KINI MENDERA
MENAPAKI JALAN SIRATAL MUSTAQIM
Dengan ungkapan syukur padaMu MENULIS KALAM-KALAM MULYA
APEL SIANG SUNAN AMPEL FOREVER Atas segala karunia Ya Allah
Bila apel siang telah tiba ………………………… Kau embankan amanat pendidikan LAHIRLAH-LAHIR MADRASAHKU MADRASAHMU
Siapkan pasukan penataran …………………………. Dalam melanjutkan perjuangan TEGAK TEGARLAH BERDIRILAH MADRASAHKU
Hatiku dag, di, Dug, tak karuan SAMPAI TUA MADRASAH TSANAWIYAH SUNAN AMPEL
Sikap gentar jangan kau hiraukan SAMPAI NENEK TERCINTA JADI HARAPAN KAMI
Jangan kau coba-coba melawan SUNAN AMPEL TETAP DISANJUNG [Reff] DIDIDIK, DIASUH, DITEMPA KEIMANAN
Ataupun coba-coba menentang Madrasah tumpuan harapan umat BEKAL HIDUP DUNIA AKHIRAT 2X
Bila itupun tak kau hiraukan DISINI KAMI MENGAJAK ANDA Membentuk jiwa berakhlakul karimah (Cpt. Guru MTs. SA)
Jangan gentar terhadap hukuman 2x BELAJAR MENGGAPAI CITA-CITA Menjawab arus tantangan zaman
(Cip. OSIS ’14) DISINI KAMI MENGAJAK ANDA Menjadi benteng runtuhnya moral
BERKARYA MENJADI YANG BERGUNA
MARS MADRASAH Kau ajarkan arti kehidupan LOOK AT ME
Gema madrasah membahana ……………………………… Melalui tuntunan keislaman LIHATLAH KAMI DARI SUNAN AMPEL
Di persada bumi nusantara ……………………………….. Dalam bingkai citra pendidikan ADA YANG CANTIK DAN ADA YANG GANTENG
Pengemban amanat SAMPAI TUA Tuk menggapai cita-cita mulia SETIAP HARI SELALU GEMBIRA
Mencerdaskan tunas bangsa SAMPAI KAKEK DI SUNAN AMPEL SEKOLAHNYA OKE
Santun berwibawa SUNAN AMPEL TETAP IS THE BEST MARS GENSA
(Cip. OSIS ’17) CIPTAKAN GENERASI QUR’ANI SUNAN AMPEL? MAJU TERUS!
RA, MI, MTS, MA SIAP BERPRESTASI SUNAN AMPEL? IS THE BEST
Bahu membahu turut berjuang WUJUDKAN MIMPI-MIMPI (HU.HU.HA.)
Membangun bangsa bermartabat mulia GALI POTENSI DIRI (Cip. OSIS ’17)
Demi cita-cita TUK MASA DEPANMU NANTI
Moto ikhlas beramal BULATKAN TEKAD YANG MEMEBAJA
Berkarya nan bermoral PANTANG PUTUS ASA
Ayo-ayo tegakkan UNTUK BEKAL HIDUP SAMPAI AKHIR MASA
Falsafah Pancasila MERAIH CITA-CITA
Bhinneka Tunggal Ika BERAKHLAK MULIA BERIMAN DAN BERTAQWA
Semboyan bangsa Indonesia ITU HARAPAN BANGSA
BELAJAR, BERJUANG! MENGGAPAI CITA-CITA
BELAJAR, BERKARYA, CERDAS, BERBUDI PANCASILA
BELAJAR, RAJIN, GIAT, TEKUN TUK MENGGAPAI CITA-CITA
BERBUDI LUHUR BERAKHLAK MULIA TAAT MENJALANKAN AGAMA
TUNAIKAN KEWAJIBAN MAMPU JADI TAULADAN ITU HARAPAN GENSA
MARI KITA BERKARYA UNTUK MEMEBANGUN BANGSA
MTs. SUNAN AMPEL JAYA (2X) (Cip. OSIS ‘16)

IQRA’ JAWABANNYA
BERILMU AMALI, BERAMMMAL ILMIYAH
 a. Siswa harus sudah berada di kelas pada pukul 07.15 WITA.
b. Jika guru belum datang di kelas setelah 5 menit, ketua kelas segera memberitahukan
kepada Wali Kelas/guru piket atau pimpinan Madrasah untuk memperoleh tugas
berikutnya.
c. Pada waktu istirahat tidak berada di ruang kelas kecuali petugas piket kelas.
d. Selama berada di dalam kelas dan pelajaran berlangsung siswa tidak diperkenankan
makan.
e. Siswa dilarang melakukan perayaan ulang tahun di kelas dan di lingkungan
Madrasah yang dapat mengganggu ketertiban.
TATA KRAMA SISWA/I f. Siswa apabila meninggalkan kelas bersama-sama (Pelajaran Olah Raga, Pelajaran di
MADRASAH TSANAWIYAH SUNAN AMPEL SUMBERKIMA Laboratorium Komputer, dan ketika Upacara) wajib mengunci kelas.
g. Selama jam pelajaran berlangsung siswa dilarang berada di UKS, Perpustakaan,
I. KETENTUAN UMUM Kantin, dan ruang–ruang lain tanpa ijin.
2. ABSEN
1. Tata krama dan tata tertib siswa ini di maksudkan sebagai pedoman bagi siswa dalam a. Apabila siswa tidak hadir di kelas harus memberikan informasi/alasan
bersikap, bertutur kata dan bertindak dalam kehidupan sehari-hari di Madrasah. ketidakhadirannya dengan surat keterangan dari orang tua/wali siswa dan diserahkan
2. Tata krama dan tata tertib ini dibuat berdasarkan nilai-nilai yang dianut Madrasah, kepada wali kelas atau pimpinan Madrasah.
masyarakat sekitar, bangsa dan negara Republik Indonesia yang meliputi nilai b. Apabila ketidakhadiran tersebut karena sakit lebih dari 3 hari harus disertai dengan
ketaqwaan, sopan santun pergaulan, kedisiplinan dan ketertiban, kebersihan, surat keterangan dari dokter.
kesehatan, kerapian, keamanan dan nilai-nilai yang mendukung proses belajar dan c. Apabila ternyata surat keterangan ketidakhadiran siswa yang bersangkutan tidak sah,
pembelajaran yang efektif dan efisien. maka ketidak hadiran siswa yang bersangkutan dianggap alpa.
3. Setiap siswa wajib melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam tata krama dan tata d. Jika pada jam Madrasah ada rencana ijin meninggalkan Madrasah untuk kepentingan
tertib siswa MTs Sunan Ampel dengan penuh kesadaran dan bertanggung jawab. keluarga, orang tua/wali siswa mengajukan ijin kepada Kepala Madrasah.
3. SERAGAM MADRASAH
a. Hari Senin dan Selasa pakaian seragam Putih Biru.
II. SOPAN SANTUN DALAM PERGAULAN b. Hari Rabu dan Kamis pakaian seragam Putih Putih
c. Hari Jum’at dan Sabtu pakaian seragam pramuka
1. Mengucapkan salam apabila bertemu dengan sesama teman, Kepala Madrasah, guru, dan d. Model pakaian seragam Madrasah harus sesuai dengan ketentuan, yaitu :
karyawan Madrasah di mana saja.
2. Hormat dan patuh terhadap Kepala Madrasah, guru dan karyawan Madrasah.
1). Siswa Putri
3. Menjaga nama baik Madrasah, Kepala Madrasah, guru, karyawan dan siswa
4. Saling menghormati antar sesama siswa, menghargai perbedaan pendapat, dan latar
belakang budaya masing-masing. Mengunakan jilbab, baju lengan panjang, rok panjang floi (rempel). Baju
5. Menghormati ide, pikiran, hak cipta dan hak milik orang lain, teman dan warga Madrasah. dimasukkan kedalam rok dan memakai ikat pinggang.
6. Menyampaikan pendapat, saran dan usul secara sopan, tanpa menyinggung perasaan
orang lain. 2). Siswa Putra
7. Membiasakan diri mengucapkan terima kasih kalau memperoleh bantuan atau jasa orang
lain. Baju lengan panjang, celana panjang lebar bawah 20 cm. Baju dimasukkan kedalam
8. Berani mengakui kesalahan yang terlanjur telah di lakukan dan meminta maaf, apabila celana memakai ikat pinggang dan memakai peci.
melanggar hak orang lain atau berbuat salah kepada orang lain.
9. Berani menyampaikan sesuatu yang salah adalah salah dan yang benar adalah benar.
e. Seragam tidak boleh ketat, sehingga bodinya kelihatan menonjol.
10. Menggunakan bahasa yang baik, benar dan beradab dalam pergaulan.
11. Tidak membuat keributan, kegaduhan, berbicara terlalu keras yang dapat mengganggu
kelancaran proses belajar dan pembelajaran di Madrasah. f. Seragam olah raga wajib dipakai pada jam pelajaran olah raga.
12. Dilarang keras memalsu tanda tangan Kepala Madrasah / Wali Kelas / Guru / Petugas
Madrasah. g. Semua seragam Madrasah harus dilengkapi dengan atribut sesuai dengan ketentuan.
13. Dilarang keras memalsukan dan atau mengubah dokumen resmi (Ijazah, Raport, Nun dan
sejenisnya) 4. PERHIASAN, RAMBUT DAN KUKU
a. Siswa Putra tidak diperkenankan memakai perhiasan apapun kecuali jam tangan.
III. TATA TERTIB SISWA b. Siswa Putri tidak diperkenankan memakai gelang kecuali jam tangan dan perhiasan
lain tidak boleh berlebihan.
KEHADIRAN DI KELAS

IQRA’ JAWABANNYA
BERILMU AMALI, BERAMMMAL ILMIYAH
 c. Rambut siswa putra dipotong rapi, bersih, sopan dan terpelihara dengan ketentuan 1. Setiap siswa wajib mendukung dan mengikuti kegiatan OSIS sesuai program yang telah
bagian depan diatas alis, samping diatas telinga dan belakang tidak menutup kerah ditentukan.
leher baju. 2. Setiap siswa wajib mengikuti ekstra kurikuler maksimal dua ekstra kurikuler yang sudah
d. Rambut tidak boleh dicat. ditentukan oleh Madrasah.
e. Siswa putra maupun putri tidak boleh berkuku panjang dan dicat. 3. Setiap siswa dilarang berada didalam ruang sekretariat OSIS atau ekstra kurikuler selama
5. PERKELAHIAN, PERBUATAN ASUSILA DAN PENCURIAN jam pelajaran berlangsung.
a. Siswa dilarang berkelahi dan baku hantam secara perorangan, kelompok maupun 4. Setiap organisasi harus bernaung di bawah OSIS MTs Sunan Ampel Sumberkima.
bersama secara masal, baik dengan teman Madrasah maupun dengan pelajar 5. Siswa yang mengikuti lomba/kegiatan diluar koordinasi Madrasah, harus ada surat ijin
Madrasah lain atau dengan pihak lain. orang tua yang ditujukan kepada Kepala Madrasah.
b. Siswa dilarang melakukan perbuatan asusila dan pelecehan seksual. VI. SANKSI
c. Siswa dilarang memakai hak milik orang lain tanpa ijin, pencurian dan penipuan.
d. Setiap siswa harus menjaga barang dan peralatan Madrasah masing-masing secara Setiap pelanggaran terhadap tata krama dan tata tertib Madrasah yang telah ditetapkan akan
aman, apabila terjadi kehilangan/pencurian maka bukan tanggung jawab Madrasah. dikenakan sanksi secara bertahap dan disesuaikan dengan kualitas pelanggaran yang
6. ROKOK, NARKOBA, FILM, BUKU BACAA, JUDI, SENJATA TAJAM, PETASAN DAN dilakukan. Pemberian sanksi terhadap pelanggaran diatur secara terperinci dalam pedoman
HANDPHONE penangganan pelanggaran tata tertib siswa MTs Sunan Ampel Sumberkima
a. Siswa dilarang membawa dan merokok dilingkungan Madrasah maupun luar
Madrasah.
VII. LAIN-LAIN
b. Siswa dilarang membawa, memiliki, menggunakan dan mengedarkan minuman keras,
obat-obat terlarang dan sejenisnya (narkoba).
1. Hal les privat / pelajaran tambahan.
c. Siswa dilarang membawa, menyimpan dan mengedarkan buku bacaan, film, CD dan
a. Siswa yang kurang mampu dalam suatu mata pelajaran dapat mengajukan
media lainnya yang bertentangan dengan proses pembelajaran, kesusilaan, nilai
permohonan les privat / tambahan pelajaran dengan surat dari orang tua kepada
budaya masyarakat, agama dan Pancasila.
Madrasah.
d. Siswa dilarang melakukan perjudian dalam bentuk apapun baik didalam lingkungan
b. Les privat atau tambahan pelajaran kepada guru kelasnya tanpa sepengetahuan
Madrasah maupun luar Madrasah.
Kepala Madrasah dilarang.
e. Siswa dilarang membawa, menyimpan senjata tajam atau benda apapun yang tidak
c. Les privat / tambahan pelajaran hanya dapat diberikan sampai siswa yang
ada hubungannya dengan pendidikan yang dapat membahayakan diri sendiri dan
bersangkutan dapat mengejar pelajaran yang tertinggal.
orang lain.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan tata krama dan tata tertib ini akan diatur lebih
f. Siswa dilarang membawa, menyimpan dan meledakkan petasan.
lanjut oleh Madrasah.
g. Siswa tidak diperkenankan menggunakan handphone selama di Madrasah.
3. Peraturan tata krama dan tata tertib ini berlaku sejak diumumkan dan apabila ada
7. UPACARA BENDERA
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
a. Upacara bendera dilaksanakan setiap hari Senin dan hari-hari besar nasional.
b. Setiap siswa wajib mengikuti upacara bendera dengan pakaian seragam yang telah
ditentukan oleh Madrasah.
c. Untuk upacara setiap hari Senin seluruh siswa harus sudah berada dilapangan pukul
07.00 WITA.

IV. KEBERSIHAN, KERAPIAN DAN KETERTIBAN LINGKUNGAN MADRASAH

 Akhlaqul karimah sebagai pilar moralitas senantiasa
di junjung tinggi
1. Setiap kelas dibentuk tim piket kelas yang secara bergiliran bertugas menjaga kebersihan
dan ketertibankelas serta menyiapkan sarana dan prasaran pembelajaran seperti spidol,
penggaris, penghapus papan tulis, dll.  Mengantarkan peserta didik untuk memiliki
2.
3.
Setiap siswa wajib menjaga kebersihan lingkungan Madrasah, kamar mandi dan toilet.
Setiap siswa harus membiasakan membuang sampah yang telah ditentukan.
kemantapan aqidah islamiyah
4. Tidak boleh mengajak teman luar Madrasah ke dalam lingkungan Madrasah tanpa ijin.
5. Memasuki lingkungan Madrasah melalui pintu gerbang.  Pembekalan ilmu pengetahuan kepada peserta didik
6. Setiap siswa wajib merawat sarana prasarana Madrasah untuk menjamin kelancaran
proses belajar mengajar dan kegiatan Madrasah lainnya. agar dapat dikembangkan
7. Siswa dilarang membawa barang ke Madrasah yang tidak berkaitan dengan kelancaran
proses pembelajaran.
 Efektif dan efesien dalam menerapkan menejemen
V. KEGIATAN OSIS DAN EKSTRA KURIKULER sebagai pelayanan kepada peserta didik
IQRA’ JAWABANNYA
BERILMU AMALI, BERAMMMAL ILMIYAH
  Leluasakan siswa untuk berkarya dan berkreasi Haya, SHI, M.PdI
melalui seni islami sebagai perimbangan budaya
dan seni lain di era globalisasi

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bbertanda tangan dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
1. Nama orang tua/wali :
2. NISN/M :
2. Pekerjaan orang tua/wali :
3. Tempat/Tgl lahir :
3. Alamt orang tua/wali :
4. Jenis Kelamin :
4. Telepon/HP orang tua/wali :
5. Agama :
5. Agama :
6. Nomor Pendaftaran :
6. Nama Peserta didik :
7. Diterima di kelas :
7. Jenis kelamin peserta dididk :
8. Nama Orang Tua :
8. Diterima di kelas :
9. Pekerjaan Orang tua :
9. Hubungan keluarga ggn calon peserta didik :
10. Agama Orang Tua :
MENYATAKAN
11. Nama Wali :
Bahwa saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang benama …………………….
12. Pekerjaan Wali :
Kelas ………. MTs. Sunan Ampel Sumberkima.
13. Hubungan Keluarga dg Wali :
Menyatakan dengan sesungguhnya:
14. Alamat Orang Tua/Wali :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaati tata tertib
15. Nomor Telepon : madrasah
2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di MTs. Sunan Ampel
Sumberkima ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat; Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat, dan madrasah Sumberkima,16 Juli 2017
3. Sanggup menaati tata tertib peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan lingkungan pendidikan Mengetahui Yang membuat pernyataan
termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dll K E P L A, Orang Tua/Wali,
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Sumberkima,16 Juli 2017
Mengetahui Yang membuat pernyataan Haya, SHI, M.PdI
K E P L A, Orang Tua/Wali,

IQRA’ JAWABANNYA
BERILMU AMALI, BERAMMMAL ILMIYAH
Penutup
Buku Panduan MATSAMA ini merupakan upaya untuk lebih memudahkan siswa baru dalam
melaksanakan Orientasai pengenalan siswa di MTs. Sunan Ampel Pedoman ini akan lebih berarti
apabila siswa berperan aktif dan kreatif dalam melaksanakan program kegiatan sesuai jadwal. Serta
mendapatkan dukungan dari orang tua, masyarakat, dan pihak sekolah.
Mudah-mudahan dengan terselenggaranya MATSAMA ini dapat membantu sekolah dalam
meningatkan kualitas sumber daya manusia sebagai pembinaan awal kearah terbentuknya kultur
sekolah yang kondusif bagi proses belajar mengajar.

IQRA’ JAWABANNYA
BERILMU AMALI, BERAMMMAL ILMIYAH