PENILAIAN KUNJUNGAN RUMAH (INDIVIDU)

NamaPuskesmas :
Periode : TERMIN 2 : 9 – 21 AGUSTUS 2021
NamaMahasiswa/Nim :

NO KOMPONEN URAIAN BOBOT SKOR TOTAL

1 Informasi tentang Identitas Pasien dan Kondisi Rumah 10%
• Kemampuan menyajikan data dasar
2 Keadaan Kesehatan Keluarga 20%
• Kemampuan menilai dari aspek: biologis, psikologis, spiritual dan
sosiokultural
3 Keadaan Kesehatan Lingkungan 20%
• Kemampuan menilai keadaan rumah, air minum, MCK dan
pekarangan
4 Hasil dan Analisis 20%
• Kemampuan menganalisis masalah yang ada
5 Kemampuan pemecahan masalah dalam keluarga 20%
• Ketajaman memecahkan masalah dengan memberikan
saran/rekomendasi
6 Kesimpulan 10%
• Ketajaman menyimpulkan hasil kegiatan
TOTAL

Surabaya,
KRITERIA PENILAIAN : Penilai
NILAI ANGKA NILAI HURUF NILAI MUTU
86 – 100 A 4
78 - <86 AB 3.5
70 - <78 B 3
62 - <70 BC 2.5
54 - <62 C 2
40 - <54 D 1
Dr. Sri Umijati, dr., MS
< 40 E 0
NIP :

PENILAIAN KUNJUNGAN RUMAH (INDIVIDU)

NamaPuskesmas :
Periode : TERMIN 2 : 9 – 21 AGUSTUS 2021
NamaMahasiswa/Nim :

NO KOMPONEN URAIAN BOBOT SKOR TOTAL

1 Informasi tentang Identitas Pasien dan Kondisi Rumah 10%
• Kemampuan menyajikan data dasar
2 Keadaan Kesehatan Keluarga 20%
• Kemampuan menilai dari aspek: biologis, psikologis, spiritual dan
sosiokultural
3 Keadaan Kesehatan Lingkungan 20%
• Kemampuan menilai keadaan rumah, air minum, MCK dan
pekarangan
4 Hasil dan Analisis 20%
• Kemampuan menganalisis masalah yang ada
5 Kemampuan pemecahan masalah dalam keluarga 20%
• Ketajaman memecahkan masalah dengan memberikan
saran/rekomendasi
6 Kesimpulan 10%
• Ketajaman menyimpulkan hasil kegiatan
TOTAL

Surabaya,
KRITERIA PENILAIAN : Penilai
NILAI ANGKA NILAI HURUF NILAI MUTU
86 – 100 A 4
78 - <86 AB 3.5
70 - <78 B 3
62 - <70 BC 2.5
54 - <62 C 2
40 - <54 D 1
Dr. Sri Umijati, dr., MS
< 40 E 0
NIP :

PENILAIAN KUNJUNGAN RUMAH (INDIVIDU)

NamaPuskesmas :
Periode : TERMIN 2 : 9 – 21 AGUSTUS 2021
NamaMahasiswa/Nim :

NO KOMPONEN URAIAN BOBOT SKOR TOTAL

1 Informasi tentang Identitas Pasien dan Kondisi Rumah 10%
• Kemampuan menyajikan data dasar
2 Keadaan Kesehatan Keluarga 20%
• Kemampuan menilai dari aspek: biologis, psikologis, spiritual dan
sosiokultural
3 Keadaan Kesehatan Lingkungan 20%
• Kemampuan menilai keadaan rumah, air minum, MCK dan
pekarangan
4 Hasil dan Analisis 20%
• Kemampuan menganalisis masalah yang ada
5 Kemampuan pemecahan masalah dalam keluarga 20%
• Ketajaman memecahkan masalah dengan memberikan
saran/rekomendasi
6 Kesimpulan 10%
• Ketajaman menyimpulkan hasil kegiatan
TOTAL

Surabaya,
KRITERIA PENILAIAN : Penilai
NILAI ANGKA NILAI HURUF NILAI MUTU
86 – 100 A 4
78 - <86 AB 3.5
70 - <78 B 3
62 - <70 BC 2.5
54 - <62 C 2
40 - <54 D 1
Dr. Sri Umijati, dr., MS
< 40 E 0
NIP :

PENILAIAN KUNJUNGAN RUMAH (INDIVIDU)

NamaPuskesmas :
Periode : TERMIN 2 : 9 – 21 AGUSTUS 2021
NamaMahasiswa/Nim :

NO KOMPONEN URAIAN BOBOT SKOR TOTAL

1 Informasi tentang Identitas Pasien dan Kondisi Rumah 10%
• Kemampuan menyajikan data dasar
2 Keadaan Kesehatan Keluarga 20%
• Kemampuan menilai dari aspek: biologis, psikologis, spiritual dan
sosiokultural
3 Keadaan Kesehatan Lingkungan 20%
• Kemampuan menilai keadaan rumah, air minum, MCK dan
pekarangan
4 Hasil dan Analisis 20%
• Kemampuan menganalisis masalah yang ada
5 Kemampuan pemecahan masalah dalam keluarga 20%
• Ketajaman memecahkan masalah dengan memberikan
saran/rekomendasi
6 Kesimpulan 10%
• Ketajaman menyimpulkan hasil kegiatan
TOTAL

Surabaya,

KRITERIA PENILAIAN : Penilai

NILAI ANGKA NILAI HURUF NILAI MUTU
86 – 100 A 4
78 - <86 AB 3.5
70 - <78 B 3
62 - <70 BC 2.5
54 - <62 C 2
40 - <54 D 1
Dr. Sri Umijati, dr., MS
< 40 E 0
NIP :

PENILAIAN KUNJUNGAN RUMAH (INDIVIDU)

NamaPuskesmas :
Periode : TERMIN 2 : 9 – 21 AGUSTUS 2021
NamaMahasiswa/Nim :

NO KOMPONEN URAIAN BOBOT SKOR TOTAL

1 Informasi tentang Identitas Pasien dan Kondisi Rumah 10%
• Kemampuan menyajikan data dasar
2 Keadaan Kesehatan Keluarga 20%
• Kemampuan menilai dari aspek: biologis, psikologis, spiritual dan
sosiokultural
3 Keadaan Kesehatan Lingkungan 20%
• Kemampuan menilai keadaan rumah, air minum, MCK dan
pekarangan
4 Hasil dan Analisis 20%
• Kemampuan menganalisis masalah yang ada
5 Kemampuan pemecahan masalah dalam keluarga 20%
• Ketajaman memecahkan masalah dengan memberikan
saran/rekomendasi
6 Kesimpulan 10%
• Ketajaman menyimpulkan hasil kegiatan
TOTAL

Surabaya,
KRITERIA PENILAIAN : Penilai
NILAI ANGKA NILAI HURUF NILAI MUTU
86 – 100 A 4
78 - <86 AB 3.5
70 - <78 B 3
62 - <70 BC 2.5
54 - <62 C 2
40 - <54 D 1
Dr. Sri Umijati, dr., MS
< 40 E 0
NIP :

PENILAIAN KUNJUNGAN RUMAH (INDIVIDU)

NamaPuskesmas :
Periode : TERMIN 2 : 9 – 21 AGUSTUS 2021
NamaMahasiswa/Nim :

NO KOMPONEN URAIAN BOBOT SKOR TOTAL

1 Informasi tentang Identitas Pasien dan Kondisi Rumah 10%
• Kemampuan menyajikan data dasar
2 Keadaan Kesehatan Keluarga 20%
• Kemampuan menilai dari aspek: biologis, psikologis, spiritual dan
sosiokultural
3 Keadaan Kesehatan Lingkungan 20%
• Kemampuan menilai keadaan rumah, air minum, MCK dan
pekarangan
4 Hasil dan Analisis 20%
• Kemampuan menganalisis masalah yang ada
5 Kemampuan pemecahan masalah dalam keluarga 20%
• Ketajaman memecahkan masalah dengan memberikan
saran/rekomendasi
6 Kesimpulan 10%
• Ketajaman menyimpulkan hasil kegiatan
TOTAL

Surabaya,
KRITERIA PENILAIAN : Penilai
NILAI ANGKA NILAI HURUF NILAI MUTU
86 – 100 A 4
78 - <86 AB 3.5
70 - <78 B 3
62 - <70 BC 2.5
54 - <62 C 2
40 - <54 D 1
Dr. Sri Umijati, dr., MS
< 40 E 0
NIP :