Anda di halaman 1dari 118

PEMERINTAH KOTA JAMBI

LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Jumlah Anggaran : Rp. 8.714.900
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN ANGGARAN (Rp) Pengajuan
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah (Rp)
TU
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 8,714,900 240,000 240,000 240,000 8,474,900
5 1 BELANJA OPERASI 8,714,900 240,000 240,000 240,000 8,474,900
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 8,714,900 240,000 240,000 240,000 8,474,900
5 1 02 01 Belanja Barang 4,154,900 - - - 4,154,900
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 4,154,900 - - - 4,154,900
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
5 1 02 01 01 0024 Kantor 602,800 - - - 602,800

Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil


Buku Tulis
Spesifikasi :
Spesifikasi : 269,500 - - - 269,500
Buku Block Note Bergaris
MAP
Spesifikasi :
Spesifikasi : 140,800 - - - 140,800
Map Plastik Kancing
PENA
Spesifikasi :
Spesifikasi : 192,500 - - - 192,500
Pilot Biasa

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak


5 1 02 01 01 0026 177,100 - - 177,100

Penggandaan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil


Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 177,100 - - 177,100
Spesifikasi : Folio

5 1 02 01 01 0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan 3,375,000 - - - 3,375,000


Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 3,375,000 - - - 3,375,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 4,560,000 - - - - 240,000 - - 240,000 240,000 4,320,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 4,560,000 - - - - 240,000 - - 240,000 240,000 4,320,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 4,560,000 - - - - 240,000 - - 240,000 240,000 4,320,000
Kunjungan Rumah Bumil Resti
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 - 120,000 - - 120,000 120,000 240,000
Spesifikasi :
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,700,000 - - - - - - 2,700,000
Spesifikasi :
Kader Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,200,000 1,200,000
Spesifikasi :
Penyelia Fasilitatif Program Ibu Hamil
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 120,000 120,000
Spesifikasi :
Validasi Data Bumil Resti Di Rumah Sakit/RB
/BPS/dll
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 180,000 - 120,000 - - 120,000 120,000 60,000
Spesifikasi :

JUMLAH 8,714,900 - - - - 240,000 - - 240,000 240,000 8,474,900


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)
dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE
NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 Nip. 19861407 201903 2 006
Akumulasi Pencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP 17,470,392,750 ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000 ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Jumlah Anggaran : Rp. 8.714.900
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN ANGGARAN (Rp)
LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 8,714,900 240,000 240,000 240,000 8,474,900
5 1 BELANJA OPERASI 8,714,900 240,000 240,000 240,000 8,474,900
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 8,714,900 240,000 240,000 240,000 8,474,900
5 1 02 01 Belanja Barang 4,154,900 - - - 4,154,900
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 4,154,900 - - - 4,154,900
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
5 1 02 01 01 0024 Kantor 602,800 - - - 602,800

Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil


Buku Tulis
Spesifikasi :
Spesifikasi : 269,500 - - - 269,500
Buku Block Note Bergaris
MAP
Spesifikasi :
Spesifikasi : 140,800 - - - 140,800
Map Plastik Kancing
PENA
Spesifikasi :
Spesifikasi : 192,500 - - - 192,500
Pilot Biasa

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak


5 1 02 01 01 0026 177,100 - - 177,100

Penggandaan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil


Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 177,100 - - 177,100
Spesifikasi : Folio

5 1 02 01 01 0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan 3,375,000 - - - 3,375,000


Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 3,375,000 - - - 3,375,000
Spesifikasi :
Snack Kotak
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 4,560,000 - - - - 240,000 - - 240,000 240,000 4,320,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 4,560,000 - - - - 240,000 - - 240,000 240,000 4,320,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 4,560,000 - - - - 240,000 - - 240,000 240,000 4,320,000
Kunjungan Rumah Bumil Resti
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 - 120,000 - - 120,000 120,000 240,000
Spesifikasi :
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,700,000 - - - - - - 2,700,000
Spesifikasi :
Kader Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,200,000 1,200,000
Spesifikasi :
Penyelia Fasilitatif Program Ibu Hamil
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 120,000 120,000
Spesifikasi :
Validasi Data Bumil Resti Di Rumah Sakit/RB
/BPS/dll
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 180,000 - 120,000 - - 120,000 120,000 60,000
Spesifikasi :

JUMLAH 8,714,900 - - - - 240,000 - - 240,000 240,000 8,474,900


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah
MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP 17,470,392,750 ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000 ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Jumlah Anggaran : Rp. 1.380.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) (Rp)
LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 BELANJA OPERASI 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
Audit Kematian Bulin/Bufas
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 360,000
Spesifikasi :
- - -
Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 540,000 540,000
Spesifikasi :
- - -
Pemantauan Kesehatan KB Pasca Salin SC
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 180,000 180,000
Spesifikasi :
-
Penyelia Fasilitatif Program Ibu Bersalin
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 120,000 120,000
Spesifikasi :
-

Validasi Data Bufas Resti Di Rumah Sakit/RB


/BPS/dll

Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 180,000 120,000 120,000 120,000 60,000
Spesifikasi :
-
JUMLAH 1,380,000 - - - - 120,000 - - 120,000 120,000 1,260,000
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)

dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE


NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP 17,470,392,750 ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Jumlah Anggaran : Rp. 1.380.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 BELANJA OPERASI 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1,380,000 120,000 120,000 120,000 1,260,000
Audit Kematian Bulin/Bufas
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 360,000
Spesifikasi :
- - -
Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 540,000 540,000
Spesifikasi :
- - -
Pemantauan Kesehatan KB Pasca Salin SC
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 180,000 180,000
Spesifikasi :
-
Penyelia Fasilitatif Program Ibu Bersalin
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 120,000 120,000
Spesifikasi :
-

Validasi Data Bufas Resti Di Rumah Sakit/RB


/BPS/dll

Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 180,000 120,000 120,000 120,000 60,000
Spesifikasi :
-
JUMLAH 1,380,000 - - - - 120,000 - - 120,000 120,000 1,260,000
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP 17,470,392,750 ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Jumlah Anggaran : Rp. 1.560.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah (Rp)
TU
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 BELANJA OPERASI 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
Audit Kematian Neonatus
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 360,000
Spesifikasi :
- - -
Kunjungan Rumah Neonatur Resti
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 360,000
Spesifikasi :
- - -
Pemantauan Kesehatan Neonatus
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 540,000 - 540,000
Spesifikasi :
Penyelia Fasilitatif Program Neonatus
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 120,000 - 120,000
Spesifikasi :

Validasi Data Neonatus Resti Di Rumah


Sakit/RB
/BPS/dll
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 180,000 - 120,000 120,000 120,000 60,000
Spesifikasi :
JUMLAH 1,560,000 - - - - 120,000 - - 120,000 120,000 1,440,000
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)

dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE


NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan
800,000,000
Puskesmas ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Jumlah Anggaran : Rp. 1.560.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Persetujuan Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)


5 BELANJA DAERAH 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 BELANJA OPERASI 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1,560,000 120,000 120,000 120,000 1,440,000
Audit Kematian Neonatus
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 360,000
Spesifikasi :
- - -
Kunjungan Rumah Neonatur Resti
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 360,000
Spesifikasi :
- - -
Pemantauan Kesehatan Neonatus
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 540,000 - 540,000
Spesifikasi :
Penyelia Fasilitatif Program Neonatus
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 120,000 - 120,000
Spesifikasi :

Validasi Data Neonatus Resti Di Rumah


Sakit/RB
/BPS/dll
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 180,000 - 120,000 120,000 120,000 60,000
Spesifikasi :
JUMLAH 1,560,000 - - - - 120,000 - - 120,000 120,000 1,440,000
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan
800,000,000
Puskesmas ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah Anggaran : Rp. 25.094.900
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah (Rp)
TU
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 25,094,900 2,760,000 2,760,000 2,760,000 22,334,900
5 1 BELANJA OPERASI 25,094,900 2,760,000 2,760,000 2,760,000 22,334,900
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 25,094,900 2,760,000 2,760,000 2,760,000 22,334,900
5 1 02 01 Belanja Barang 4,154,900 - - - 4,154,900
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 4,154,900 - - - 4,154,900
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
5 1 02 01 01 0024 Kantor-Alat Tulis Kantor 602,800 - - - 602,800

Kelas Ibu Balita


Buku Tulis
Spesifikasi :
Spesifikasi : 269,500 - - - 269,500
Buku Block Note Bergaris
MAP
Spesifikasi :
Spesifikasi : 140,800 - - - 140,800
Map Plastik Kancing
PENA
Spesifikasi :
Spesifikasi : 192,500 - - - 192,500
Pilot Biasa

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan


5 1 02 01 01 0026 Kantor-Bahan Cetak 177,100 177,100

Penggandaan Kelas Ibu Balita


Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 177,100 - 177,100
Spesifikasi : Folio

Belanja Makanan dan Minuman


5 1 02 01 01 0058 3,375,000 - - - 3,375,000
Aktivitas Lapangan
Kelas Ibu Balita
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 3,375,000 - - - 3,375,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 20,940,000 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 18,180,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 20,940,000 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 18,180,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 20,940,000 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 18,180,000
Kader Kelas Ibu Balita
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,200,000 - - - - - - 1,200,000
Spesifikasi :
Kelas Ibu Balita
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,700,000 - - - - - - 2,700,000
Spesifikasi :
Kunjungan Rumah Balita Resti
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 - - - - - 360,000
Spesifikasi :
Pelaksanaan Posyandu
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 16,560,000 2,760,000 2,760,000 2,760,000 13,800,000
Spesifikasi :
Penyelia Fasilitatif Program Balita
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 120,000 120,000
Spesifikasi :

JUMLAH 25,094,900 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 22,334,900


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)
dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE
NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ###
### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan
800,000,000
Puskesmas ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal
123,313,125
2013 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah Anggaran : Rp. 25.094.900
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)


5 BELANJA DAERAH 25,094,900 2,760,000 2,760,000 2,760,000 22,334,900
5 1 BELANJA OPERASI 25,094,900 2,760,000 2,760,000 2,760,000 22,334,900
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 25,094,900 2,760,000 2,760,000 2,760,000 22,334,900
5 1 02 01 Belanja Barang 4,154,900 - - - 4,154,900
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 4,154,900 - - - 4,154,900
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
5 1 02 01 01 0024 Kantor-Alat Tulis Kantor 602,800 - - - 602,800

Kelas Ibu Balita


Buku Tulis
Spesifikasi :
Spesifikasi : 269,500 - - - 269,500
Buku Block Note Bergaris
MAP
Spesifikasi :
Spesifikasi : 140,800 - - - 140,800
Map Plastik Kancing
PENA
Spesifikasi :
Spesifikasi : 192,500 - - - 192,500
Pilot Biasa

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan


5 1 02 01 01 0026 Kantor-Bahan Cetak 177,100 177,100

Penggandaan Kelas Ibu Balita


Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 177,100 - 177,100
Spesifikasi : Folio

Belanja Makanan dan Minuman


5 1 02 01 01 0058 3,375,000 - - - 3,375,000
Aktivitas Lapangan
Kelas Ibu Balita
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 3,375,000 - - - 3,375,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 20,940,000 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 18,180,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 20,940,000 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 18,180,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 20,940,000 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 18,180,000
Kader Kelas Ibu Balita
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,200,000 - - - - - - 1,200,000
Spesifikasi :
Kelas Ibu Balita
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,700,000 - - - - - - 2,700,000
Spesifikasi :
Kunjungan Rumah Balita Resti
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 360,000 - - - - - 360,000
Spesifikasi :
Pelaksanaan Posyandu
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 16,560,000 2,760,000 2,760,000 2,760,000 13,800,000
Spesifikasi :
Penyelia Fasilitatif Program Balita
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 120,000 120,000
Spesifikasi :

JUMLAH 25,094,900 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 22,334,900


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah
MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ###
### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan
800,000,000
Puskesmas ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal
123,313,125
2013 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
Jumlah Anggaran : Rp. 32.940.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) (Rp)
LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000
Kader Posyandu Remaja
Bantuan Transport BOK
Puskesmas Khusus
Kader Kesehatan 2,400,000 - - - - - - - - - 2,400,000
Spesifikasi :
Spesifikasi :

Pelaksanaan Posyandu Remaja


Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 - - - - - - - - - 1,440,000
Spesifikasi :

Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja Putri


dan Pemeriksaan HB
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,680,000 - - - - - - - - - 1,680,000
Spesifikasi :

Pembinaan Kesehatan Anak Usia Sekolah di Panti


Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 720,000 - - - - - - - - - 720,000
Spesifikasi :
Pembinaan Model Sekolah Sehat
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 - - - - - - - - - 1,440,000
Spesifikasi :
Pembinaan Sekolah Sehat
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 5,400,000 - - - - 5,400,000 - - 5,400,000 5,400,000 -
Spesifikasi :
Pendampingan Lomba Sekolah Sehat
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 300,000 - - - - - - - - - 300,000
Spesifikasi :

Pendataan Jumlah Siswa SD/MI, SLTP/MTS, dan


SLTA/SMK
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,760,000 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 -
Spesifikasi :

Penjaringan Kesehatan Siswa SD/MI, SLTP/MTS,


dan SLTA/SMK
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 5,520,000 - - - - - - - - - 5,520,000
Spesifikasi :
Penyuluhan Sikat Gigi Masal Di Sekolah Dasar
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,800,000 - - - - 1,800,000 - - 1,800,000 1,800,000 -
Spesifikasi :
Penyuluhan Sikat Gigi Masal Di TK
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,200,000 - - - - - - - - - 1,200,000
Spesifikasi :

Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh


Kembang (SDIDTK) Anak Pra Sekolah, Vitamin A,
dan Obat Cacing di TK/PAUD
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 8,280,000 - - - - 7,920,000 - - 7,920,000 7,920,000 360,000
Spesifikasi :

JUMLAH 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)

dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE


NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
Jumlah Anggaran : Rp. 32.940.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000
Kader Posyandu Remaja
Bantuan Transport BOK
Puskesmas Khusus
Kader Kesehatan 2,400,000 - - - - - - - - - 2,400,000
Spesifikasi :
Spesifikasi :

Pelaksanaan Posyandu Remaja


Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 - - - - - - - - - 1,440,000
Spesifikasi :

Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja Putri


dan Pemeriksaan HB
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,680,000 - - - - - - - - - 1,680,000
Spesifikasi :

Pembinaan Kesehatan Anak Usia Sekolah di Panti


Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 720,000 - - - - - - - - - 720,000
Spesifikasi :
Pembinaan Model Sekolah Sehat
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 - - - - - - - - - 1,440,000
Spesifikasi :
Pembinaan Sekolah Sehat
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 5,400,000 - - - - 5,400,000 - - 5,400,000 5,400,000 -
Spesifikasi :
Pendampingan Lomba Sekolah Sehat
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 300,000 - - - - - - - - - 300,000
Spesifikasi :

Pendataan Jumlah Siswa SD/MI, SLTP/MTS, dan


SLTA/SMK
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,760,000 - - - - 2,760,000 - - 2,760,000 2,760,000 -
Spesifikasi :

Penjaringan Kesehatan Siswa SD/MI, SLTP/MTS,


dan SLTA/SMK
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 5,520,000 - - - - - - - - - 5,520,000
Spesifikasi :
Penyuluhan Sikat Gigi Masal Di Sekolah Dasar
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,800,000 - - - - 1,800,000 - - 1,800,000 1,800,000 -
Spesifikasi :
Penyuluhan Sikat Gigi Masal Di TK
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,200,000 - - - - - - - - - 1,200,000
Spesifikasi :

Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh


Kembang (SDIDTK) Anak Pra Sekolah, Vitamin A,
dan Obat Cacing di TK/PAUD
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 8,280,000 - - - - 7,920,000 - - 7,920,000 7,920,000 360,000
Spesifikasi :

JUMLAH 32,940,000 - - - - 17,880,000 - - 17,880,000 17,880,000 15,060,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.07 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
Jumlah Anggaran : Rp. 6.840.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) (Rp)
TU
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 6,840,000 720,000 720,000 720,000 6,120,000
5 1 BELANJA OPERASI 6,840,000 720,000 720,000 720,000 6,120,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 6,840,000 720,000 720,000 720,000 6,120,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 6,840,000 - - - - 720,000 - - 720,000 720,000 6,120,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 6,840,000 - - - - 720,000 - - 720,000 720,000 6,120,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 6,840,000 - - - - 720,000 - - 720,000 720,000 6,120,000
Kader Posyandu Lansia
Bantuan Transport BOK
Puskesmas Khusus
Kader Kesehatan 3,600,000 - - - - - 3,600,000
Spesifikasi :
Spesifikasi :
Kunjungan Rumah Lansia Resiko Tinggi
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,080,000 720,000 - - 720,000 720,000 360,000
Spesifikasi :
Posyandu Lansia
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,160,000 - 2,160,000
Spesifikasi :

JUMLAH 6,840,000 - - - - 720,000 - - 720,000 720,000 6,120,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)
dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE
NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan
800,000,000
Puskesmas ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.07 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
Jumlah Anggaran : Rp. 6.840.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Persetujuan Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 6,840,000 720,000 720,000 720,000 6,120,000
5 1 BELANJA OPERASI 6,840,000 720,000 720,000 720,000 6,120,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 6,840,000 720,000 720,000 720,000 6,120,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 6,840,000 - - - - 720,000 - - 720,000 720,000 6,120,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 6,840,000 - - - - 720,000 - - 720,000 720,000 6,120,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 6,840,000 - - - - 720,000 - - 720,000 720,000 6,120,000
Kader Posyandu Lansia
Bantuan Transport BOK
Puskesmas Khusus
Kader Kesehatan 3,600,000 - - - - - 3,600,000
Spesifikasi :
Spesifikasi :

Kunjungan Rumah Lansia Resiko Tinggi


Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,080,000 720,000 - - 720,000 720,000 360,000
Spesifikasi :
Posyandu Lansia
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,160,000 - 2,160,000
Spesifikasi :

JUMLAH 6,840,000 - - - - 720,000 - - 720,000 720,000 6,120,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan
800,000,000
Puskesmas ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
Jumlah Anggaran : Rp. 6.120.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) Pengajuan TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 6,120,000 4,560,000 4,560,000 4,560,000 1,560,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 6,120,000 4,560,000 4,560,000 4,560,000 1,560,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 6,120,000 4,560,000 4,560,000 4,560,000 1,560,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 6,120,000 4,560,000 4,560,000 4,560,000 1,560,000

JUMLAH 6,120,000 - - - - 4,560,000 - - 4,560,000 4,560,000 1,560,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kabid Penanggulangan dan Pengendalian Penyakit Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj.Rini Kartika Handajani,M.Kes dr. Juni Haryanto Herman, SKM


NIP. 19690503 200012 2 001 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19790926 200501 1 008
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP 17,470,392,750 ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
Jumlah Anggaran : Rp. 6.120.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 6,120,000 4,560,000 4,560,000 4,560,000 1,560,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 6,120,000 4,560,000 4,560,000 4,560,000 1,560,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 6,120,000 4,560,000 4,560,000 4,560,000 1,560,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 6,120,000 4,560,000 4,560,000 4,560,000 1,560,000

JUMLAH 6,120,000 - - - - 4,560,000 - - 4,560,000 4,560,000 1,560,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP 17,470,392,750 ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.12 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV
Jumlah Anggaran : Rp. 1.800.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah Pengajuan TU LS GU TU Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)


5 BELANJA DAERAH 1,800,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 -
5 1 BELANJA OPERASI 1,800,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 -
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 1,800,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 -
5 1 02 01 Belanja Barang 360,000 360,000 360,000 360,000 -
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 360,000 360,000 360,000 360,000 -
Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas
5 1 02 01 01 0058 360,000 360,000 360,000 360,000 -
Lapangan

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 1,440,000 - - - - 1,440,000 - - 1,440,000 1,440,000 -


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 1,440,000 - - - - 1,440,000 - - 1,440,000 1,440,000 -
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1,440,000 - - - - 1,440,000 - - 1,440,000 1,440,000 -

JUMLAH 1,800,000 - - - - 1,800,000 - - 1,800,000 1,800,000 -


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kabid Penanggulangan dan Pengendalian Penyakit Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj.Rini Kartika Handajani,M.Kes dr. Juni Haryanto Herman, SKM


NIP. 19690503 200012 2 001 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19790926 200501 1 008
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.12 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV
Jumlah Anggaran : Rp. 1.800.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)


5 BELANJA DAERAH 1,800,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 -
5 1 BELANJA OPERASI 1,800,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 -
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 1,800,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 -
5 1 02 01 Belanja Barang 360,000 360,000 360,000 360,000 -
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 360,000 360,000 360,000 360,000 -
Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas
5 1 02 01 01 0058 360,000 360,000 360,000 360,000 -
Lapangan

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 1,440,000 - - - - 1,440,000 - - 1,440,000 1,440,000 -


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 1,440,000 - - - - 1,440,000 - - 1,440,000 1,440,000 -
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1,440,000 - - - - 1,440,000 - - 1,440,000 1,440,000 -

JUMLAH 1,800,000 - - - - 1,800,000 - - 1,800,000 1,800,000 -


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.13 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
Jumlah Anggaran : Rp. 171.785.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) Pengajuan TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 171,785,000 123,892,000 123,892,000 123,892,000 47,893,000
5 1 BELANJA OPERASI 171,785,000 123,892,000 123,892,000 123,892,000 47,893,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 171,785,000 123,892,000 123,892,000 123,892,000 47,893,000
5 1 02 01 Belanja Barang 1,265,000 1,012,000 1,012,000 1,012,000 253,000
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,265,000 1,012,000 1,012,000 1,012,000 253,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 1,265,000 1,012,000 1,012,000 1,012,000 253,000
Bahan Cetak

5 1 02 02 Belanja Jasa 53,880,000 36,000,000 36,000,000 36,000,000 17,880,000


5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor 53,880,000 36,000,000 36,000,000 36,000,000 17,880,000
5 1 02 02 01 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 23,400,000 11,700,000 11,700,000 11,700,000 11,700,000

Belanja Insentif Tenaga Kesehatan


5 1 02 02 01 0075 30,480,000 24,300,000 24,300,000 24,300,000 6,180,000
Penanganan Covid-19

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 116,640,000 - - - - 86,880,000 - - 86,880,000 86,880,000 29,760,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 116,640,000 - - - - 86,880,000 - - 86,880,000 86,880,000 29,760,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 116,640,000 - - - - 86,880,000 - - 86,880,000 86,880,000 29,760,000

JUMLAH 171,785,000 - - - - 123,892,000 - - 123,892,000 123,892,000 47,893,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kabid Penanggulangan dan Pengendalian Penyakit Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
dr.Hj.Rini Kartika Handajani,M.Kes dr. Juni Haryanto Herman, SKM
NIP. 19690503 200012 2 001 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19790926 200501 1 008
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.13 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
Jumlah Anggaran : Rp. 171.785.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 171,785,000 123,892,000 123,892,000 123,892,000 47,893,000
5 1 BELANJA OPERASI 171,785,000 123,892,000 123,892,000 123,892,000 47,893,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 171,785,000 123,892,000 123,892,000 123,892,000 47,893,000
5 1 02 01 Belanja Barang 1,265,000 1,012,000 1,012,000 1,012,000 253,000
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,265,000 1,012,000 1,012,000 1,012,000 253,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 1,265,000 1,012,000 1,012,000 1,012,000 253,000
Bahan Cetak

5 1 02 02 Belanja Jasa 53,880,000 36,000,000 36,000,000 36,000,000 17,880,000


5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor 53,880,000 36,000,000 36,000,000 36,000,000 17,880,000
5 1 02 02 01 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 23,400,000 11,700,000 11,700,000 11,700,000 11,700,000

Belanja Insentif Tenaga Kesehatan


5 1 02 02 01 0075 30,480,000 24,300,000 24,300,000 24,300,000 6,180,000
Penanganan Covid-19

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 116,640,000 - - - - 86,880,000 - - 86,880,000 86,880,000 29,760,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 116,640,000 - - - - 86,880,000 - - 86,880,000 86,880,000 29,760,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 116,640,000 - - - - 86,880,000 - - 86,880,000 86,880,000 29,760,000

JUMLAH 171,785,000 - - - - 123,892,000 - - 123,892,000 123,892,000 47,893,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Jumlah Anggaran : Rp. 9.521.700
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) Pengajuan TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 9,521,700 2,160,000 2,160,000 2,160,000 7,361,700
5 1 BELANJA OPERASI 9,521,700 2,160,000 2,160,000 2,160,000 7,361,700
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 9,521,700 2,160,000 2,160,000 2,160,000 7,361,700
5 1 02 01 Belanja Barang 1,061,700 - - - 1,061,700
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,061,700 - - - 1,061,700
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 161,700 - - - 161,700
Bahan Cetak

Sosialisasi, Pembinaan, Edukasi dan Konseling


Pemberian Mkanan Bayi dan Anak (PMBA) dan
Gizi Seimbang (Isi Pringku)

Spanduk
Spesifikasi : 161,700 - - - 161,700
Spesifikasi : Sablon

Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas


5 1 02 01 01 0058 900,000 - - - 900,000
Lapangan

Sosialisasi, Pembinaan, Edukasi dan Konseling


Pemberian Mkanan Bayi dan Anak (PMBA) dan
Gizi Seimbang (Isi Pringku)

belanja makanan dan minuman


aktivitas lapangan
Spesifikasi : 900,000 - 900,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 8,460,000 - - - - 2,160,000 - - 2,160,000 2,160,000 6,300,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 8,460,000 - - - - 2,160,000 - - 2,160,000 2,160,000 6,300,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 8,460,000 - - - - 2,160,000 - - 2,160,000 2,160,000 6,300,000
Distribusi PMT Bumil KEK
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,880,000 - 2,880,000
Spesifikasi :
Pemantauan Kasus Gizi Balita
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 5,040,000 2,160,000 2,160,000 2,160,000 2,880,000
Spesifikasi :

Sosialisasi, Pembinaan, Edukasi dan Konseling


Pemberian Mkanan Bayi dan Anak (PMBA) dan
Gizi Seimbang (Isi Pringku)

Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 540,000 - - - 540,000
Spesifikasi :

JUMLAH 9,521,700 - - - - 2,160,000 - - 2,160,000 2,160,000 7,361,700


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)

dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE


NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Jumlah Anggaran : Rp. 9.521.700
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 9,521,700 2,160,000 2,160,000 2,160,000 7,361,700
5 1 BELANJA OPERASI 9,521,700 2,160,000 2,160,000 2,160,000 7,361,700
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 9,521,700 2,160,000 2,160,000 2,160,000 7,361,700
5 1 02 01 Belanja Barang 1,061,700 - - - 1,061,700
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,061,700 - - - 1,061,700
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 161,700 - - - 161,700
Bahan Cetak

Sosialisasi, Pembinaan, Edukasi dan Konseling


Pemberian Mkanan Bayi dan Anak (PMBA) dan
Gizi Seimbang (Isi Pringku)

Spanduk
Spesifikasi : 161,700 - - - 161,700
Spesifikasi : Sablon

Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas


5 1 02 01 01 0058 900,000 - - - 900,000
Lapangan

Sosialisasi, Pembinaan, Edukasi dan Konseling


Pemberian Mkanan Bayi dan Anak (PMBA) dan
Gizi Seimbang (Isi Pringku)

belanja makanan dan minuman


aktivitas lapangan
Spesifikasi : 900,000 - 900,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 8,460,000 - - - - 2,160,000 - - 2,160,000 2,160,000 6,300,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 8,460,000 - - - - 2,160,000 - - 2,160,000 2,160,000 6,300,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 8,460,000 - - - - 2,160,000 - - 2,160,000 2,160,000 6,300,000
Distribusi PMT Bumil KEK
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,880,000 - 2,880,000
Spesifikasi :
Pemantauan Kasus Gizi Balita
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 5,040,000 2,160,000 2,160,000 2,160,000 2,880,000
Spesifikasi :

Sosialisasi, Pembinaan, Edukasi dan Konseling


Pemberian Mkanan Bayi dan Anak (PMBA) dan
Gizi Seimbang (Isi Pringku)

Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 540,000 - - - 540,000
Spesifikasi :

JUMLAH 9,521,700 - - - - 2,160,000 - - 2,160,000 2,160,000 7,361,700


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga
Jumlah Anggaran : Rp. 6.641.700
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) (Rp)
LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 6,641,700 971,700 971,700 971,700 5,670,000
5 1 BELANJA OPERASI 6,641,700 971,700 971,700 971,700 5,670,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 6,641,700 971,700 971,700 971,700 5,670,000
5 1 02 01 Belanja Barang 3,761,700 611,700 611,700 611,700 3,150,000
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 3,761,700 611,700 611,700 611,700 3,150,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 161,700 161,700 161,700 161,700 -
Bahan Cetak
Test Kebugaran Instansi
Spanduk
Spesifikasi : 161,700 161,700 161,700 161,700 -
Spesifikasi : Sablon

Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas


5 1 02 01 01 0058 3,600,000 450,000 450,000 450,000 3,150,000
Lapangan
Konsumsi Test Kebugaran Instansi
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 3,600,000 450,000 450,000 450,000 3,150,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 2,880,000 - - - - 360,000 - - 360,000 360,000 2,520,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 2,880,000 - - - - 360,000 - - 360,000 360,000 2,520,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 2,880,000 - - - - 360,000 - - 360,000 360,000 2,520,000
Test Kebugaran Instansi
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,880,000 - - - - 360,000 - - 360,000 360,000 2,520,000
Spesifikasi :
JUMLAH 6,641,700 - - - - 971,700 - - 971,700 971,700 5,670,000
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)

dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE


NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan
800,000,000
Puskesmas ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga
Jumlah Anggaran : Rp. 6.641.700
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 6,641,700 971,700 971,700 971,700 5,670,000
5 1 BELANJA OPERASI 6,641,700 971,700 971,700 971,700 5,670,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 6,641,700 971,700 971,700 971,700 5,670,000
5 1 02 01 Belanja Barang 3,761,700 611,700 611,700 611,700 3,150,000
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 3,761,700 611,700 611,700 611,700 3,150,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026
Bahan Cetak
161,700 161,700 161,700 161,700 -
Test Kebugaran Instansi
Spanduk
Spesifikasi : 161,700 161,700 161,700 161,700 -
Spesifikasi : Sablon

Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas


5 1 02 01 01 0058
Lapangan
3,600,000 450,000 450,000 450,000 3,150,000
Konsumsi Test Kebugaran Instansi
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 3,600,000 450,000 450,000 450,000 3,150,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 2,880,000 - - - - 360,000 - - 360,000 360,000 2,520,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 2,880,000 - - - - 360,000 - - 360,000 360,000 2,520,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 2,880,000 - - - - 360,000 - - 360,000 360,000 2,520,000
Test Kebugaran Instansi
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 2,880,000 - - - - 360,000 - - 360,000 360,000 2,520,000
Spesifikasi :
JUMLAH 6,641,700 - - - - 971,700 - - 971,700 971,700 5,670,000
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP 17,470,392,750 ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Jumlah Anggaran : Rp. 23.220.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah (Rp)
TU
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 23,220,000 7,620,000 7,620,000 7,620,000 15,600,000
5 1 BELANJA OPERASI 23,220,000 7,620,000 7,620,000 7,620,000 15,600,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 23,220,000 7,620,000 7,620,000 7,620,000 15,600,000
5 1 02 01 Belanja Barang 1,800,000 - - - 1,800,000
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,800,000 - - - 1,800,000
Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas
5 1 02 01 01 0058 1,800,000 - - - 1,800,000
Lapangan
Pembinaan STBM
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 1,800,000 - - - 1,800,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 21,420,000 7,620,000 - - 7,620,000 7,620,000 13,800,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 21,420,000 7,620,000 - - 7,620,000 7,620,000 13,800,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 21,420,000 7,620,000 - - 7,620,000 7,620,000 13,800,000
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Perumahan
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 3,000,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,800,000
Spesifikasi :
Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 3,000,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,800,000
Spesifikasi :
Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 3,600,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000
Spesifikasi :
Kader Pelaksanaan Survei PHBS
Bantuan Transport BOK
Puskesmas Khusus
Kader Kesehatan 600,000 - - - 600,000
Spesifikasi :
Spesifikasi :

Pembinaan PHBS di Pesantren


Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 720,000 180,000 180,000 180,000 540,000
Spesifikasi :
Pembinaan PHBS Institusi Kesehatan
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,080,000 540,000 540,000 540,000 540,000
Spesifikasi :
Pembinaan PHBS Institusi Tempat Kerja
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 900,000 900,000 900,000 540,000
Spesifikasi :
Pembinaan STBM
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 - - - 1,440,000
Spesifikasi :
Pendampingan Kader Survei PHBS
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 540,000 - - - 540,000
Spesifikasi :
Pengambilan Sampel Depot Air Minum
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 6,000,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 4,200,000
Spesifikasi :

JUMLAH 23,220,000 - - - - 7,620,000 - - 7,620,000 7,620,000 15,600,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)
dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE
NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Jumlah Anggaran : Rp. 23.220.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)


5 BELANJA DAERAH 23,220,000 7,620,000 7,620,000 7,620,000 15,600,000
5 1 BELANJA OPERASI 23,220,000 7,620,000 7,620,000 7,620,000 15,600,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 23,220,000 7,620,000 7,620,000 7,620,000 15,600,000
5 1 02 01 Belanja Barang 1,800,000 - - - 1,800,000
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,800,000 - - - 1,800,000
Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas
5 1 02 01 01 0058 1,800,000 - - - 1,800,000
Lapangan
Pembinaan STBM
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 1,800,000 - - - 1,800,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 21,420,000 7,620,000 - - 7,620,000 7,620,000 13,800,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 21,420,000 7,620,000 - - 7,620,000 7,620,000 13,800,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 21,420,000 7,620,000 - - 7,620,000 7,620,000 13,800,000
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Perumahan
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 3,000,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,800,000
Spesifikasi :
Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 3,000,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,800,000
Spesifikasi :
Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 3,600,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000
Spesifikasi :
Kader Pelaksanaan Survei PHBS
Bantuan Transport BOK
Puskesmas Khusus
Kader Kesehatan 600,000 - - - 600,000
Spesifikasi :
Spesifikasi :

Pembinaan PHBS di Pesantren


Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 720,000 180,000 180,000 180,000 540,000
Spesifikasi :
Pembinaan PHBS Institusi Kesehatan
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,080,000 540,000 540,000 540,000 540,000
Spesifikasi :
Pembinaan PHBS Institusi Tempat Kerja
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 900,000 900,000 900,000 540,000
Spesifikasi :
Pembinaan STBM
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 - - - 1,440,000
Spesifikasi :
Pendampingan Kader Survei PHBS
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 540,000 - - - 540,000
Spesifikasi :
Pengambilan Sampel Depot Air Minum
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 6,000,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 4,200,000
Spesifikasi :

JUMLAH 23,220,000 - - - - 7,620,000 - - 7,620,000 7,620,000 15,600,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah
MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Jumlah Anggaran : Rp. 3.041.700
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah (Rp)
TU
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 3,041,700 1,121,700 1,121,700 1,121,700 1,920,000
5 1 BELANJA OPERASI 3,041,700 1,121,700 1,121,700 1,121,700 1,920,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 3,041,700 1,121,700 1,121,700 1,121,700 1,920,000
5 1 02 01 Belanja Barang 1,961,700 761,700 761,700 761,700 1,200,000
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,961,700 761,700 761,700 761,700 1,200,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 161,700 161,700 161,700 161,700 -
Bahan Cetak
Pergerakan Masyarakat Tentang Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
Spanduk
Spesifikasi : 161,700 161,700 161,700 161,700 -
Spesifikasi : Sablon

Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas


5 1 02 01 01 0058 1,800,000 600,000 600,000 600,000 1,200,000
Lapangan
Konsumsi Pergerakan Masyarakat Tentang
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 1,800,000 600,000 600,000 600,000 1,200,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 1,080,000 360,000 360,000 360,000 720,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 1,080,000 360,000 360,000 360,000 720,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1,080,000 360,000 360,000 360,000 720,000
Pergerakan Masyarakat Tentang Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,080,000 360,000 360,000 360,000 720,000
Spesifikasi :
JUMLAH 3,041,700 - - - - 1,121,700 - - 1,121,700 1,121,700 1,920,000
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)

dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE


NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Jumlah Anggaran : Rp. 3.041.700
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)


5 BELANJA DAERAH 3,041,700 1,121,700 1,121,700 1,121,700 1,920,000
5 1 BELANJA OPERASI 3,041,700 1,121,700 1,121,700 1,121,700 1,920,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 3,041,700 1,121,700 1,121,700 1,121,700 1,920,000
5 1 02 01 Belanja Barang 1,961,700 761,700 761,700 761,700 1,200,000
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,961,700 761,700 761,700 761,700 1,200,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 161,700 161,700 161,700 161,700 -
Bahan Cetak
Pergerakan Masyarakat Tentang Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
Spanduk
Spesifikasi : 161,700 161,700 161,700 161,700 -
Spesifikasi : Sablon

Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas


5 1 02 01 01 0058 1,800,000 600,000 600,000 600,000 1,200,000
Lapangan
Konsumsi Pergerakan Masyarakat Tentang
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
belanja makanan dan minuman
aktivitas lapangan
Spesifikasi : 1,800,000 600,000 600,000 600,000 1,200,000
Spesifikasi :
Snack Kotak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 1,080,000 360,000 360,000 360,000 720,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 1,080,000 360,000 360,000 360,000 720,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1,080,000 360,000 360,000 360,000 720,000
Pergerakan Masyarakat Tentang Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,080,000 360,000 360,000 360,000 720,000
Spesifikasi :
JUMLAH 3,041,700 - - - - 1,121,700 - - 1,121,700 1,121,700 1,920,000
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Jumlah Anggaran : Rp. 600.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) (Rp)
LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 BELANJA OPERASI 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000

JUMLAH 600,000 - - - - 120,000 - - 120,000 120,000 480,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kabid Penanggulangan dan Pengendalian Penyakit Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj.Rini Kartika Handajani,M.Kes dr. Juni Haryanto Herman, SKM


NIP. 19690503 200012 2 001 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19790926 200501 1 008
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Jumlah Anggaran : Rp. 600.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Persetujuan Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 BELANJA OPERASI 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 600,000 120,000 120,000 120,000 480,000

JUMLAH 600,000 - - - - 120,000 - - 120,000 120,000 480,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
Akumulasi
Pencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Jumlah Anggaran : Rp. 42.751.100
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Rencana Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) Pengajuan TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 42,751,100 17,382,900 17,382,900 17,382,900 25,368,200
5 1 BELANJA OPERASI 42,751,100 17,382,900 17,382,900 17,382,900 25,368,200
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 42,751,100 17,382,900 17,382,900 17,382,900 25,368,200
5 1 02 01 Belanja Barang 991,100 702,900 702,900 702,900 288,200
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 991,100 702,900 702,900 702,900 288,200
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 991,100 702,900 702,900 702,900 288,200
Bahan Cetak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 41,760,000 16,680,000 16,680,000 16,680,000 25,080,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 41,760,000 16,680,000 16,680,000 16,680,000 25,080,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 41,760,000 16,680,000 16,680,000 16,680,000 25,080,000
-
JUMLAH 42,751,100 - - - - 17,382,900 - - 17,382,900 17,382,900 25,368,200
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kabid Penanggulangan dan Pengendalian Penyakit Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj.Rini Kartika Handajani,M.Kes dr. Juni Haryanto Herman, SKM


NIP. 19690503 200012 2 001 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19790926 200501 1 008
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP 17,470,392,750 ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Jumlah Anggaran : Rp. 42.751.100
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Persetujuan Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) TU (Rp)
LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 42,751,100 17,382,900 17,382,900 17,382,900 25,368,200
5 1 BELANJA OPERASI 42,751,100 17,382,900 17,382,900 17,382,900 25,368,200
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 42,751,100 17,382,900 17,382,900 17,382,900 25,368,200
5 1 02 01 Belanja Barang 991,100 702,900 702,900 702,900 288,200
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 991,100 702,900 702,900 702,900 288,200
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 991,100 702,900 702,900 702,900 288,200
Bahan Cetak

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 41,760,000 16,680,000 16,680,000 16,680,000 25,080,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 41,760,000 16,680,000 16,680,000 16,680,000 25,080,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 41,760,000 16,680,000 16,680,000 16,680,000 25,080,000
-
JUMLAH 42,751,100 - - - - 17,382,900 - - 17,382,900 17,382,900 25,368,200
Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP 17,470,392,750 ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.28 Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Penyakit Potensi KLB ke Laboratorium Rujukan/Nasional
Jumlah Anggaran : Rp. 8.400.000
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) (Rp)
LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 BELANJA OPERASI 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000

JUMLAH 8,400,000 - - - - 4,320,000 - - 4,320,000 4,320,000 4,080,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kabid Penanggulangan dan Pengendalian Penyakit Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj.Rini Kartika Handajani,M.Kes dr. Juni Haryanto Herman, SKM


NIP. 19690503 200012 2 001 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19790926 200501 1 008
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000 ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.28 Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Penyakit Potensi KLB ke Laboratorium Rujukan/Nasional
Jumlah Anggaran : Rp. 8.400.000
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 BELANJA OPERASI 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 8,400,000 4,320,000 4,320,000 4,320,000 4,080,000

JUMLAH 8,400,000 - - - - 4,320,000 - - 4,320,000 4,320,000 4,080,000


Keterangan
a. PPN Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000 ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125 ### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Jumlah Anggaran : Rp. 48.373.700
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah Pengajuan TU LS GU TU Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 48,373,700 33,893,500 33,893,500 33,893,500 14,480,200
5 1 BELANJA OPERASI 48,373,700 33,893,500 33,893,500 33,893,500 14,480,200
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 48,373,700 33,893,500 33,893,500 33,893,500 14,480,200
5 1 02 01 Belanja Barang 41,773,700 30,413,500 30,413,500 30,413,500 11,360,200
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 41,773,700 30,413,500 30,413,500 30,413,500 11,360,200
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0024 1,656,600 1,656,600 1,656,600 1,656,600 -
Alat Tulis Kantor
ATK Kegiatan BOK
MAP
Spesifikasi
Spesifikasi : MAP 594,000 594,000 594,000 594,000 -
ORDENER
UK. BESAR

MAP
Spesifikasi
Spesifikasi : MAP 742,500 742,500 742,500 742,500 -
ORDENER
UK. KECIL

MAP
Spesifikasi
Spesifikasi : MAP 214,500 214,500 214,500 214,500 -
Buffalow
SPIDOL
Spesifikasi
Spesifikasi : 105,600 105,600 105,600 105,600 -
Snowman White
Board ink/black

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -


5 1 02 01 01 0025 715,000 715,000 715,000 715,000 -
Kertas dan Cover
ATK Kegiatan BOK
Kertas
Spesifikasi
Spesifikasi : 715,000 715,000 715,000 715,000 -
Kertas HVS F4 70 Gr

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -


5 1 02 01 01 0026 4,027,100 3,166,900 3,166,900 3,166,900 860,200
Bahan Cetak
Penggandaan Manajemen Puskesmas
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 3,339,600 2,530,000 2,530,000 2,530,000 809,600
Spesifikasi : Folio
Penggandaan Pertemuan Lintas Sektor
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 50,600 - - - 50,600
Spesifikasi : Folio
Penggandaan Pertemuan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 75,900 75,900 75,900 75,900 -
Spesifikasi : Folio
Penggandaan Survei Mawas Diri (SMD)
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 75,900 75,900 75,900 75,900 -
Spesifikasi : Folio
Spanduk Pertemuan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)
Spanduk
Spesifikasi : 485,100 485,100 485,100 485,100 -
Spesifikasi : Sablon
-
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0027 500,000 500,000 500,000 500,000 -
Benda Pos
Materai Kegiatan BOK
Materai 10.000
Spesifikasi : 500,000 500,000 500,000 500,000 -
Spesifikasi :
-
5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 34,875,000 24,375,000 24,375,000 24,375,000 10,500,000
Mini Lokakarya/Rapat Koordinasi Terpadu Tingkat
Puskesmas
BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN
Spesifikasi :
Spesifikasi : 25,200,000 21,000,000 21,000,000 21,000,000 4,200,000
Makanan Kemasan Kotak
Pertemuan Lintas Sektor
Belanja Makanan dan Minuman
Spesifikasi :
Spesifikasi : 2,100,000 - - - 2,100,000
Kue Snack Kotak
BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN
Spesifikasi :
Spesifikasi : 4,200,000 - - - 4,200,000
Makanan Kemasan Kotak

Pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)


Belanja Makanan dan Minuman
Spesifikasi :
Spesifikasi : 1,125,000 1,125,000 1,125,000 1,125,000 -
Kue Snack Kotak
BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN
Spesifikasi :
Spesifikasi : 2,250,000 2,250,000 2,250,000 2,250,000 -
Makanan Kemasan Kotak
-
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 6,600,000 - - - - 3,480,000 - - 3,480,000 3,480,000 3,120,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 6,600,000 - - - - 3,480,000 - - 3,480,000 3,480,000 3,120,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 6,600,000 - - - - 3,480,000 - - 3,480,000 3,480,000 3,120,000
Pembinaan Program Ke PUSTU
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 3,360,000 1,680,000 1,680,000 1,680,000 1,680,000
Spesifikasi :
Pertemuan Lintas Sektor
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 - - - 1,440,000
Spesifikasi :
Pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 900,000 900,000 900,000 900,000 -
Spesifikasi :
Survei Mawas Diri (SMD)
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 900,000 900,000 900,000 900,000 -
Spesifikasi :

JUMLAH 48,373,700 - - - - 33,893,500 - - 33,893,500 33,893,500 14,480,200


Keterangan -
a. PPN - Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kabid Pelayanan Kesehatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan Kota Jambi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. Elvi Roza, M.Kes dr. Juni Haryanto Siti Maryam, SKM. MM
NIP: 19750417 200604 2 009 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP : 19721127 199703 2 004
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan
800,000,000
Puskesmas ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Jumlah Anggaran : Rp. 48.373.700
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Persetujuan TU
(Rp) LS GU TU Jumlah LS GU TU Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 48,373,700 33,893,500 33,893,500 33,893,500 14,480,200
5 1 BELANJA OPERASI 48,373,700 33,893,500 33,893,500 33,893,500 14,480,200
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 48,373,700 33,893,500 33,893,500 33,893,500 14,480,200
5 1 02 01 Belanja Barang 41,773,700 30,413,500 30,413,500 30,413,500 11,360,200
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 41,773,700 30,413,500 30,413,500 30,413,500 11,360,200
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0024 1,656,600 1,656,600 1,656,600 1,656,600 -
Alat Tulis Kantor
ATK Kegiatan BOK
MAP
Spesifikasi
Spesifikasi : MAP 594,000 594,000 594,000 594,000 -
ORDENER
UK. BESAR

MAP
Spesifikasi
Spesifikasi : MAP 742,500 742,500 742,500 742,500 -
ORDENER
UK. KECIL

MAP
Spesifikasi
Spesifikasi : MAP 214,500 214,500 214,500 214,500 -
Buffalow
SPIDOL
Spesifikasi
Spesifikasi : 105,600 105,600 105,600 105,600 -
Snowman White
Board ink/black

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -


5 1 02 01 01 0025 715,000 715,000 715,000 715,000 -
Kertas dan Cover
ATK Kegiatan BOK
Kertas
Spesifikasi
Spesifikasi : 715,000 715,000 715,000 715,000 -
Kertas HVS F4 70 Gr

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -


5 1 02 01 01 0026 4,027,100 3,166,900 3,166,900 3,166,900 860,200
Bahan Cetak
Penggandaan Manajemen Puskesmas
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 3,339,600 2,530,000 2,530,000 2,530,000 809,600
Spesifikasi : Folio
Penggandaan Pertemuan Lintas Sektor
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 50,600 - - - 50,600
Spesifikasi : Folio
Penggandaan Pertemuan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 75,900 75,900 75,900 75,900 -
Spesifikasi : Folio
Penggandaan Survei Mawas Diri (SMD)
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi : 75,900 75,900 75,900 75,900 -
Spesifikasi : Folio
Spanduk Pertemuan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)
Spanduk
Spesifikasi : 485,100 485,100 485,100 485,100 -
Spesifikasi : Sablon
-
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0027 500,000 500,000 500,000 500,000 -
Benda Pos
Materai Kegiatan BOK
Materai 10.000
Spesifikasi : 500,000 500,000 500,000 500,000 -
Spesifikasi :
-
5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 34,875,000 24,375,000 24,375,000 24,375,000 10,500,000
Mini Lokakarya/Rapat Koordinasi Terpadu Tingkat
Puskesmas
BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN
Spesifikasi :
Spesifikasi : 25,200,000 21,000,000 21,000,000 21,000,000 4,200,000
Makanan Kemasan Kotak
Pertemuan Lintas Sektor
Belanja Makanan dan Minuman
Spesifikasi :
Spesifikasi : 2,100,000 - - - 2,100,000
Kue Snack Kotak
BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN
Spesifikasi :
Spesifikasi : 4,200,000 - - - 4,200,000
Makanan Kemasan Kotak

Pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)


Belanja Makanan dan Minuman
Spesifikasi :
Spesifikasi : 1,125,000 1,125,000 1,125,000 1,125,000 -
Kue Snack Kotak
BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN
Spesifikasi :
Spesifikasi : 2,250,000 2,250,000 2,250,000 2,250,000 -
Makanan Kemasan Kotak
-
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 6,600,000 - - - - 3,480,000 - - 3,480,000 3,480,000 3,120,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 6,600,000 - - - - 3,480,000 - - 3,480,000 3,480,000 3,120,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 6,600,000 - - - - 3,480,000 - - 3,480,000 3,480,000 3,120,000
Pembinaan Program Ke PUSTU
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 3,360,000 1,680,000 1,680,000 1,680,000 1,680,000
Spesifikasi :
Pertemuan Lintas Sektor
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 1,440,000 - - - 1,440,000
Spesifikasi :
Pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 900,000 900,000 900,000 900,000 -
Spesifikasi :
Survei Mawas Diri (SMD)
Bantuan Transport
ASN Puskesmas
Spesifikasi : 900,000 900,000 900,000 900,000 -
Spesifikasi :

JUMLAH 48,373,700 - - - - 33,893,500 - - 33,893,500 33,893,500 14,480,200


Keterangan -
a. PPN - Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan
800,000,000
Puskesmas ### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGAJUAN BELANJA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TU)

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:05 Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
Kegiatan : 1.02.05.2.03 Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) Tingkat Daerah Kabupaten/Ko
Sub Kegiatan : 1.02.05.2.03.01 Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
Jumlah Anggaran : Rp. 7.093.500
Tahun Anggaran : 2021

Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Rencana Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini
ANGGARAN Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN Pengajuan
(Rp) (Rp)
LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)
5 BELANJA DAERAH 7,093,500 1,860,000 1,860,000 1,860,000 5,233,500
5 1 BELANJA OPERASI 7,093,500 1,860,000 1,860,000 1,860,000 5,233,500
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 7,093,500 1,860,000 1,860,000 1,860,000 5,233,500
5 1 02 01 Belanja Barang 1,273,500 - - - 1,273,500
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,273,500 - - - 1,273,500
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 313,500 - - - 313,500
Bahan Cetak
Pembentukan Pos UKK
Spanduk
Spesifikasi
: 161,700 - - - 161,700
Spesifikasi
: Sablon

Pembinaan Hatra
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi
: 151,800 - 151,800
Spesifikasi
: Folio

Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas


5 1 02 01 01 0058 960,000 - - - 960,000
Lapangan
Konsumsi Pembentukan Pos UKK
belanja
makanan dan minuman aktivitas lapangan
Spesifikasi
:
960,000 - - - 960,000
Spesifikasi
: Nasi

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 5,820,000 - - - - 1,860,000 - - 1,860,000 1,860,000 3,960,000


5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 5,820,000 - - - - 1,860,000 - - 1,860,000 1,860,000 3,960,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 5,820,000 - - - - 1,860,000 - - 1,860,000 1,860,000 3,960,000
Kader Kelurahan Siaga
Bantuan Transport BOK
Puskesmas Khusus Kader Kesehatan
Spesifikasi
: 1,200,000 - - - 1,200,000
Spesifikasi
:

Pembentukan Pos UKK


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 240,000 - - - 240,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Hatra
Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 1,080,000 720,000 720,000 720,000 360,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Kelurahan Siaga


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 1,080,000 - - - 1,080,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Pos UKK


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 360,000 - - 360,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Toga
Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 1,080,000 720,000 720,000 720,000 360,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Toga untuk Perlombaan


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 540,000 180,000 180,000 180,000 360,000
Spesifikasi
:

Pendampingan Lomba Toga


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 240,000 240,000 240,000 240,000 -
Spesifikasi
:

JUMLAH 7,093,500 - - - - 1,860,000 - - 1,860,000 1,860,000 5,233,500


Keterangan -
a. PPN - Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Mengetahui PPTK Jambi, Oktober 2021


Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi Bendahara Pengeluaran
(Pengguna Anggaran)
dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Juni Haryanto Yulnesra, SE
NIP. 19640727 199703 2 003 NIP : 19730615 200212 1 005 NIP. 19860714 201903 2 006
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
PEMERINTAH KOTA JAMBI
LAMPIRAN : PERSETUJUAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TU) DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWASARI


Program : 1:02:05 Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
Kegiatan : 1.02.05.2.03 Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) Tingkat Daerah Kabupaten/Kot
Sub Kegiatan : 1.02.05.2.03.01 Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
Jumlah Anggaran : Rp. 7.093.500
Tahun Anggaran : 2021

ANGGARAN Realisasi SP2D s/d Bulan Lalu Persetujuan Realisasi SP2D dan SPM s/d Bulan ini Sisa Anggaran
KODE REKENING URAIAN
(Rp) LS GU TU Jumlah TU LS GU TU Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12=(7+8/9) 13=(3-12)


5 BELANJA DAERAH 7,093,500 1,860,000 1,860,000 1,860,000 5,233,500
5 1 BELANJA OPERASI 7,093,500 1,860,000 1,860,000 1,860,000 5,233,500
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 7,093,500 1,860,000 1,860,000 1,860,000 5,233,500
5 1 02 01 Belanja Barang 1,273,500 - - - 1,273,500
5 1 02 01 01 Belanja Barang Habis Pakai 1,273,500 - - - 1,273,500
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
5 1 02 01 01 0026 313,500 - - - 313,500
Bahan Cetak
Pembentukan Pos UKK
Spanduk
Spesifikasi
: 161,700 - - - 161,700
Spesifikasi
: Sablon

Pembinaan Hatra
Fhotocopy Biasa
Spesifikasi
: 151,800 - 151,800
Spesifikasi
: Folio

Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas


5 1 02 01 01 0058 960,000 - - - 960,000
Lapangan
Konsumsi Pembentukan Pos UKK
belanja
makanan dan minuman aktivitas lapangan
Spesifikasi
:
960,000 - - - 960,000
Spesifikasi
: Nasi
5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 5,820,000 - - - - 1,860,000 - - 1,860,000 1,860,000 3,960,000
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Negeri 5,820,000 - - - - 1,860,000 - - 1,860,000 1,860,000 3,960,000
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 5,820,000 - - - - 1,860,000 - - 1,860,000 1,860,000 3,960,000
Kader Kelurahan Siaga
Bantuan Transport BOK
Puskesmas Khusus Kader Kesehatan
Spesifikasi
: 1,200,000 - - - 1,200,000
Spesifikasi
:

Pembentukan Pos UKK


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 240,000 - - - 240,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Hatra
Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 1,080,000 720,000 720,000 720,000 360,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Kelurahan Siaga


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 1,080,000 - - - 1,080,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Pos UKK


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 360,000 - - 360,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Toga
Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 1,080,000 720,000 720,000 720,000 360,000
Spesifikasi
:

Pembinaan Toga untuk Perlombaan


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 540,000 180,000 180,000 180,000 360,000
Spesifikasi
:

Pendampingan Lomba Toga


Bantuan Transport ASN
Puskesmas
Spesifikasi
: 240,000 240,000 240,000 240,000 -
Spesifikasi
:

JUMLAH 7,093,500 - - - - 1,860,000 - - 1,860,000 1,860,000 5,233,500


Keterangan -
a. PPN - Rp - Rp -
b. PPh-21 Rp - Rp -
c. PPh-22 Rp - Rp -
d. PPh-23
Jumlah

Jambi, Oktober 2021


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Selaku
Bendahara Umum Daerah

MUHAMMAD HUSNI, SE
Pembina
NIP. 19650830 199403 1002
AkumulasiPencairan
Uraian Anggaran PencairanSaat ini Sisa
Sebelumnya
Klaim SKTM 310,000,000 ### ###
Jasa Medis Pelayanan RJTP pada FKTP ### ### ###
Jasa Medis klaim BPJS Kesehatan Puskesmas 800,000,000
### ###
klaim Penanganan Pasien Kriminal 121,963,600 ###
Jasa Medis Jamkesmas dan Jampersal 2013 123,313,125
### ###
REKAPITULASI PENGAJUAN TU OKTOBER PER SUB KEGIATAN
PKM RAWASARI TAHUN 2021

Pengajuan TU
No Nomor Rekening Sub Kegiatan Jumlah Pagu Sisa
Oktober

1 1 02 02 2.02 01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 8,714,900 240,000 8,474,900

2 1 02 02 2.02 02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 1,380,000 120,000 1,260,000

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru


3 1 02 02 2.02 03 1,560,000 120,000 1,440,000
Lahir

4 1 02 02 2.02 04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita 25,094,900 2,760,000 22,334,900

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia


5 1 02 02 2.02 05 32,940,000 17880000 15,060,000
Pendidikan Dasar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
6 1 02 02 2.02 07 6,840,000 720,000 6,120,000
Lanjut
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
7 1 02 02 2.02 15 9,521,700 2,160,000 7,361,700
Masyarakat
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan
8 1 02 02 2.02 16 6,641,700 971,700 5,670,000
Olahraga

9 1 02 02 2.02 17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan 23,220,000 7,620,000 15,600,000

10 1 02 02 2.02 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan 3,041,700 1,121,700 1,920,000

Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan


11 1 02 05 2.03 01 dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber 7,093,500 1,860,000 5,233,500
Daya Masyarakat (UKBM)

JUMLAH 126,048,400 35,573,400 90,475,000

REKAPITULASI PENGAJUAN TU OKTOBER PER SUB KEGIATAN


PKM RAWASARI TAHUN 2021

Pengajuan TU
No Nomor Rekening Sub Kegiatan Jumlah Pagu Sisa
Oktober
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang
1 1 02 02 2.02 11 6,120,000 4560000 1,560,000
Terduga Tuberkulosis
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan
2 1 02 02 2.02 12 1,800,000 1,800,000 -
Risiko Terinveksi HIV

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk


3 1 02 02 2.02 13 171,785,000 123,892,000 47,893,000
pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)

4 1 02 02 2.02 20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan 600,000 120,000 480,000

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit


5 1 02 02 2.02 25 42,751,100 17,382,900 25,368,200
Menular dan Tidak Menular

Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Penyakit


6 1 02 02 2.02 28 8,400,000 4,320,000 4,080,000
Potensial KLB ke Laboratorium Rujukan/Nasional

JUMLAH 231,456,100 152,074,900 79,381,200

REKAPITULASI PENGAJUAN TU OKTOBER PER SUB KEGIATAN


PKM RAWASARI TAHUN 2021

Pengajuan TU
No Nomor Rekening Sub Kegiatan Jumlah Pagu Sisa
Oktober

1 1 02 02 2.02 33 Operasional Pelayanan Puskesmas 48,373,700 33,893,500 14,480,200

JUMLAH 48,373,700 33,893,500 14,480,200


2.75%

8.70%

7.69%

11.00%

54.28%

10.53%

22.69%

14.63%

32.82%

36.88%

26.22%

#REF!

#REF!

74.51%

100.00%

72.12%

20.00%

40.66%

51.43%

#REF!

70.07%

#REF!
REKAPITULASI PENGAJUAN TU OKTOBER PER SUB KEGIATAN
PKM RAWASARI TAHUN 2021

Pengajuan TU Realisasi sd
No Nomor Rekening Sub Kegiatan Jumlah Pagu Sisa
Oktober Oktober

1 1 02 02 2.02 01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 8,714,900 240,000 0 8,474,900

2 1 02 02 2.02 02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 1,380,000 120,000 0 1,260,000

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru


3 1 02 02 2.02 03 1,560,000 120,000 0 1,440,000
Lahir

4 1 02 02 2.02 04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita 25,094,900 2,760,000 0 22,334,900

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia


5 1 02 02 2.02 05 32,940,000 17880000 0 15,060,000
Pendidikan Dasar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
6 1 02 02 2.02 07 6,840,000 720,000 0 6,120,000
Lanjut
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang
7 1 02 02 2.02 11 6,120,000 4560000 0 1,560,000
Terduga Tuberkulosis
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan
8 1 02 02 2.02 12 1,800,000 1,800,000 0 -
Risiko Terinveksi HIV

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk


9 1 02 02 2.02 13 171,785,000 123,892,000 0 47,893,000
pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi


10 1 02 02 2.02 15 9,521,700 2,160,000 0 7,361,700
Masyarakat
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan
11 1 02 02 2.02 16 6,641,700 971,700 0 5,670,000
Olahraga

12 1 02 02 2.02 17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan 23,220,000 7,620,000 0 15,600,000

13 1 02 02 2.02 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan 3,041,700 1,121,700 0 1,920,000

14 1 02 02 2.02 20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan 600,000 120,000 0 480,000

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan


15 1 02 02 2.02 22 600,000 0 0 600,000
NAPZA
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit
16 1 02 02 2.02 25 42,751,100 17,382,900 0 25,368,200
Menular dan Tidak Menular

Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Penyakit


17 1 02 02 2.02 28 8,400,000 4,320,000 0 4,080,000
Potensial KLB ke Laboratorium Rujukan/Nasional

18 1 02 02 2.02 33 Operasional Pelayanan Puskesmas 48,373,700 33,893,500 0 14,480,200

Investigasi Awal Kejadian Tidak Diharapkan


19 1 02 02 2.02 36 (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan Pemberian 720,000 0 0 720,000
Obat Masal)
Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Manusia
20 1 02 03 2.02 02 38,836,800 0 28,170,000 10,666,800
Kesehatan sesuai Standar

Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan


21 1 02 05 2.03 01 dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber 7,093,500 1,860,000 0 5,233,500
Daya Masyarakat (UKBM)

JUMLAH 446,035,000 221,541,800 28,170,000 196,323,200


2.75%

8.70%

7.69%

11.00%

54.28%

10.53%

74.51%

100.00%

72.12%

22.69%

14.63%

32.82%

36.88%

20.00%

0.00%

40.66%

51.43%

70.07%

0.00%

72.53%

26.22%

249,711,800

55.98%

Anda mungkin juga menyukai