BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA

NOMOR : 01/BA/01/2017

Pada hari ini Senin, tanggal Sembilan, bulan Januari, tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh I PUTU
SUANTARA, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur,
bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Jend. A. Yani No. 146-148 , Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA………………………………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB
Sempidi bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK……………………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan :
- Prinlog/Faksimil : FP-1140/DO102/23112016, tgl 23 November 2016
- Instruksi Angkutan No. : NAS-0489/13010/11/2016, tgl 30 November 2016
- SPTB : 00001/12/2016/082/01, tgl 9 Desember 2016
- Surat Kuasa : 489/SK/CA002/12/2016, tgl 6 Desember 2016

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras ADA DN ex Jatim Th. 2016
2. Jumlah Kuantum : 400,000.00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 26,667 400,000.00 401,333.35
- Karung Kosong -
Jumlah 26,667 400,000.00 401,333.35
b) Pengiriman : 26,667 400,000.00 401,333.35
c) Kurang terima : -
d) Susut - - -

3. Tanggal Penyerahan : 21,22,27,28,29,30 Desember 2016 dan 9 Januari 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA I PUTU SUANTARA

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

HARDIMAN HASAN
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 02/BA/01/2017

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga belas, bulan Januari, tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh I PUTU
SUANTARA, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur,
bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Jend. A. Yani No. 146-148 , Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA………………………………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I NENGAH SUJAYA Jabatan Kepala GSP
Penyaringan bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK……………………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan :
- Prinlog/Faksimil : FP-1140/DO102/23112016, tgl 23 November 2016
- Instruksi Angkutan No. : NAS-0489/13010/11/2016, tgl 30 November 2016
- SPTB : 00005/12/2016/053/01, tgl 9 Desember 2016
- Surat Kuasa : 489/SK/CA002/12/2016, tgl 6 Desember 2016

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras ADA DN ex Jatim Th. 2016
2. Jumlah Kuantum : 500,000.00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 33,334 500,000.00 501,666.70
- Karung Kosong -
Jumlah 33,334 500,000.00 501,666.70
b) Pengiriman : 33,334 500,000.00 501,666.70
c) Kurang terima : -
d) Susut - - -

3. Tanggal Penyerahan : 27, 28 Desember 2016, 9, 10, 11, 12, dan 13 Januari 2017
4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I NENGAH SUJAYA I PUTU SUANTARA

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

HARDIMAN HASAN
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 03/BA/01/2017

Pada hari ini Kamis, tanggal Sembilan belas, bulan Januari, tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh I PUTU
SUANTARA, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur,
bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Jend. A. Yani No. 146-148 , Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA………………………………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I MADE RAKA SUPARTA Jabatan Kepala
GSP Kauripan bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA……………………………………………………………………………………..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK……………………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan :
- Prinlog/Faksimil : FP-1140/DO102/23112016, tgl 23 November 2016
- Instruksi Angkutan No. : NAS-0489/13010/11/2016, tgl 30 November 2016
- SPTB : 00004/12/2016/023/01, tgl 9 Desember 2016
- Surat Kuasa : 489/SK/CA002/12/2016, tgl 6 Desember 2016

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras ADA DN ex Jatim Th. 2016
2. Jumlah Kuantum : 500,000.00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 33,333 500,000.00 501,666.65
- Karung Kosong -
Jumlah 33,333 500,000.00 501,666.65
b) Pengiriman : 33,333 500,000.00 501,666.65
c) Kurang terima : -
d) Susut - - -

3. Tanggal Penyerahan : 27, 29 Desember 2016, 9, 12, 13, 16 dan 19 Januari 2017
4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I MADE RAKA SUPARTA I PUTU SUANTARA

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

HARDIMAN HASAN
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI DIVRE PENERIMA
NOMOR : 04 / BA / 01 / 2017

Pada hari ini Senin, tanggal Sembilan, bulan Januari, tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG dalam hal ini diwakili oleh I PUTU SUANTARA, Jabatan
Kepala Cabang, bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG yang
berkedudukan di Jalan Raya Puputan No. 35 Denpasar, Bali selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA…….………………………………….........................................
II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh HARDIMAN HASAN Jabatan Kabid
Pengadaan dan OPP bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali yang berkedudukan
di Denpasar, Bali selanjutnya disebut PIHAK KEDUA……………………………………………

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK…………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan :
1. Hasil Kunjungan Dinas Holtikultura Kementrian Pertanian
2. Upaya Stabilisasi Harga Cabe
3. SMU/AWB . : 126-28813853, Tgl 09 Januari 2017

Dengan ini menerangkan bahwa:

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Cabe Rawit Merah
2. Jumlah Kuantum : 197 kg

URAIAN KOLLI (BOX) NETTO (KG) BRUTO (KG)

a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 6 197 203
Jumlah
b) Pengiriman : 6 197 203
c) Kurang terima :
d) Susut 0 0 0

3. Tanggal penyerahan : 09 Januari 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HARDIMAN HASAN I PUTU SUANTARA

Kabid Pengadaan & OPP Kepala Cabang

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

MIFTAHUL ULUM
Kepala
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 01/BA/CC014/04/2017

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga, bulan April, tahun Dua ribu tujuh belas, (03-04-2017) kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh I PUTU
SUANTARA, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB, bertindak untuk
dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB yang berkedudukan di Jalan
Langko No. 110, Mataram, NTB , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA………………………

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB
Sempidi bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK……………………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan :
- Instruksi Angkutan No. : NAS-005/23020/L/03/2017, tgl 24 Maret 2017
- SPK : 00001/04/2017/41/KBP, tgl 3 April 2017
- Surat Kuasa : 23a/ CB006/03/2017, tgl 24 Maret 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras Komersial DN ex NTB Th. 2017
2. Jumlah Kuantum : 22,000.00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 2,200 22,000.00 22,022.00
- Karung Kosong -
Jumlah 2,200 22,000.00 22,022.00
b) Pengiriman : 2,200 22,000.00 22,022.00
c) Kurang terima : -
d) Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 3 April 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA I PUTU SUANTARA

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I KETUT GINADA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 02/BA/CC014/04/2017

Pada hari ini Rabu, tanggal Sembilan belas, bulan April, tahun Dua ribu tujuh belas, (19-04-2017) kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur,
bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Jend. A. Yani No. 146-148, Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA…………………………………………………………………………………..

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB
Sempidi bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK……………………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan :
- Instruksi Angkutan No. : NAS-034/13010/L/02/2017, tgl 02 Februari 2017
- SPTB : 00003/02/2017/082/01, tgl 13 Februari 2017
- Surat Kuasa : 093/SK/CA002/02/2017, tgl 2 Februari 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras DN ex Jatim Th. 2016
2. Jumlah Kuantum : 750,000.00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 50,00 750.00 752,500.00
- Karung Kosong -
Jumlah 50,00 750.00 752,500.00
b) Pengiriman : 50,00 750.00 752,500.00
c) Kurang terima : -
d) Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 13 Februari, 6-10, 14-17, 21-24 Maret, 1,13 dan 19 April 2017
4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I KETUT GINADA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 01/BA/CC014/06/2017

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua, bulan Juni, tahun Dua ribu tujuh belas, (02-06-2017) kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur,
bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Gayung Kebonsari Graha Indah Blok A No 10, Surabaya, Jawa Timur ,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA…………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB
Sempidi bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK……………………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-463/DO102/26052017, tgl 26 Mei 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-173/13010/D/05/2017, tgl 29 Mei 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00046/13001/MON/1705, tgl 29 Mei 2017
- SPTB : 00001/06/2017/082/96, tgl 02 Juni 2017
- Surat Kuasa : 012/SK/CA002/06/2017, tgl 29 Mei 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Bawang Putih Th. 2017
2. Jumlah Kuantum : 10.000,00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 500,00 9.780,00 9.780,00
- Karung Kosong -
Jumlah 500,00 9.780,00 9.780,00
b) Pengiriman : 500,00 9.780,00 9.780,00
c) Kurang terima : -
d) Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 02 Juni 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kepala Cabang
Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I KETUT GINADA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 02/BA/CC014/06/2017

Pada hari ini Senin, tanggal Sembilan belas, bulan Juni, tahun Dua ribu tujuh belas, (19-06-2017) kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur,
bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Gayung Kebonsari Graha Indah Blok A No 10, Surabaya, Jawa Timur ,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA…………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB
Sempidi bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK……………………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-531/DO102/09062017, tgl 09 Juni 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-210/13010/D/06/2017, tgl 12 Juni 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00030/13001/MON/1706, tgl 12 Juni 2017
- SPTB : 00002/06/2017/082/96, tgl 19 Juni 2017
- Surat Kuasa : 210/SK/CA002/06/2017, tgl 12 Juni 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Bawang Putih Th. 2017
2. Jumlah Kuantum : 10.000,00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 500,00 9.910,00 9.910,00
- Karung Kosong -
Jumlah 500,00 9.910,00 9.910,00
b) Pengiriman : 500,00 9.910,00 9.910,00
c) Kurang terima : -
d) Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 19 Juni 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kepala Cabang
Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 02/BA/CC014/08/2017

Pada hari ini Selasa, tanggal Delapan, bulan Agustus, tahun Dua ribu tujuh belas, (08-08-2017) kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur, bertindak
untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang berkedudukan di Jalan
Jend. A. Yani No. 146-148, Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA …………………

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I KETUT SARJASA Jabatan Kepala GBB Kediri
bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ………………

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK …………….
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-73/DO102/27012017, tgl 27 Januari 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-034/13010/L/02/2017, tgl 02 Februari 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00001/13001/MON/1702, tgl 02 Februari 2017
- SPTB : 00001/02/2017/032/01, tgl 13 Februari 2017
: 00005/05/2017/032/01, tgl 12 Mei 2017
- Surat Kuasa : 093/SK/CA002/02/2017, tgl 2 Februari 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras DN ex Jatim Th. 2016
2. Jumlah Kuantum : 750,000.00 kg

URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)

a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 20.843,00 750.000,00 751.791,97
- Karung Kosong -
Jumlah 20.843,00 750.000,00 751.791,97
b) Pengiriman : 20.843,00 750.000,00 751.791,97
c) Kurang terima : -
d) Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 15 Maret s.d 18 Juli 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I KETUT SARJASA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 01/BA/CC014/07/2017

Pada hari ini Sabtu, tanggal Dua puluh sembilan, bulan Juli, tahun Dua ribu tujuh belas, (29-07-2017) kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur, bertindak
untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang berkedudukan di Jalan
Jend. A. Yani No. 146-148, Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB Sempidi
bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK KEDUA……………….

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK……………..
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-440/DO102/26052017, tgl 26 Mei 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-182/13010/D/05/2017, tgl 31 Mei 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00054/13001/MON/1705, tgl 31 Mei 2017
- SPTB : 00001/06/2017/082/05, tgl 06 Juni 2017
- Surat Kuasa : 182/SK/CA002/05/2017, tgl 31 Mei 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. Jenis barang : GKP DN PTPN 10 2017

2. Jumlah Kuantum : 1.000,000.00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a. Penerimaan :
- Baik/Utuh 20.000,00 1.003.200,00 1.000.000,00
- Karung Kosong -
Jumlah 20.000,00 1.003.200,00 1.000.000,00
b. Pengiriman : 20.000,00 1.003.200,00 1.000.000,00
c. Kurang terima : -
d. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 8 Juni s.d 29 Juli 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 01/BA/CC014/08/2017

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua, bulan Agustus, tahun Dua ribu tujuh belas, (02-08-2017) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur, bertindak
untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang berkedudukan di Jalan
Jend. A. Yani No. 146-148, Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh ANAK AGUNG GEDE OKA Jabatan Kepala GSP
Bebalang bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK KEDUA……

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK……………..
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-241/DO102/31032017, tgl 31 Maret 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-108/13010/D/04/2017, tgl 11 April 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00003/13001/MON/1704, tgl 11 April 2017
- SPTB : 00009/04/2017/024/01, tgl 20 April 2017
- Surat Kuasa : 108/SK/CA002/02/2017, tgl 11 April 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. Jenis barang : Beras DN ex Jatim 2017

2. Jumlah Kuantum : 200,000.00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a. Penerimaan :
- Baik/Utuh 4.000,00 200.200,00 200.000,00
- Karung Kosong -
Jumlah 4.000,00 200.200,00 200.000,00
b. Pengiriman : 4.000,00 200.200,00 200.000,00
c. Kurang terima : -
d. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 27 Juli s.d 02 Agustus 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ANAK AGUNG GEDE OKA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 03/BA/CC014/08/2017

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua, bulan Agustus, tahun Dua ribu tujuh belas, (02-08-2017) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur, bertindak
untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang berkedudukan di Jalan
Jend. A. Yani No. 146-148, Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA …………………

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I WAYAN ADI ASTIKA Jabatan Kepala GBB
Batubulan bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK KEDUA…..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK …………….
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-73/DO102/27012017, tgl 27 Januari 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-034/13010/L/02/2017, tgl 02 Februari 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00001/13001/MON/1702, tgl 02 Februari 2017
- SPTB : 00002/02/2017/012/01, tgl 13 Februari 2017
: 00010/07/2017/012/01, tgl 17 Juli 2017
- Surat Kuasa : 093/SK/CA002/02/2017, tgl 2 Februari 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras DN ex Jatim Th. 2017
2. Jumlah Kuantum : 498,000.00 kg

URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)

a) Penerimaan :
- Baik/Utuh 21.160,00 498.000,00 499.367,60
- Karung Kosong -
Jumlah 21.160,00 498.000,00 499.367,60
b) Pengiriman : 21.160,00 498.000,00 499.367,60
c) Kurang terima : -
d) Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 13 Juli s.d 2 Agustus 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I WAYAN ADI ASTIKA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 01/BA/CC014/05/2017

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua belas, bulan Mei, tahun Dua ribu tujuh belas, (12-05-2017) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur, bertindak
untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang berkedudukan di Jalan
Jend. A. Yani No. 146-148, Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I NENGAH SUJAYA Jabatan Kepala GSP
Penyaringan bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK…………….
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-241/DO102/31032017, tgl 31 Maret 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-108/13010/D/04/2017, tgl 11 April 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00003/13001/MON/1704, tgl 11 April 2017
- SPTB : 00008/04/2017/053/01, tgl 20 April 2017
- Surat Kuasa : 108/SK/CA002/07/2017, tgl 11 April 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. Jenis barang : Beras DN ex Jatim 2017

2. Jumlah Kuantum : 300,000.00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a. Penerimaan :
- Baik/Utuh 6.000,00 300.000,00 300.300,00
- Karung Kosong -
Jumlah 6.000,00 300.000,00 300.300,00
b. Pengiriman : 6.000,00 300.000,00 300.300,00
c. Kurang terima : -
d. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 05 Mei s.d 12 Mei 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I NENGAH SUJAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I KETUT GINADA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 02/BA/CC014/07/2017

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua puluh delapan, bulan Juli, tahun Dua ribu tujuh belas, (28-07-2017) kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur,
bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Jend. A. Yani No. 146-148, Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA…………………………………………………………………………………..

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I NENGAH SUJAYA Jabatan Kepala GSP
Penyaringan bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA………………………………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK……………………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-97/DO102/07022017, tgl 31 Maret 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-228/13010/D/07/2017, tgl 04 Juli 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00001/13001/MON/1707, tgl 04 Juli 2017
- SPTB : 00015/07/2017/053/01, tgl 24 Juli 2017
- Surat Kuasa : 093/SK/CA002/02/2017, tgl 2 Februari 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras DN ex Jatim 2017
2. Jumlah Kuantum : 500,000.00 kg
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a. Penerimaan :
- Baik/Utuh 10.000,00 500.00,00 501.100,00
- Karung Kosong -
Jumlah 10.000,00 500.00,00 501.100,00
b. Pengiriman : 10.000,00 500.00,00 501.100,00
c. Kurang terima : -
d. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 24 Juli s.d 28 Juli 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I NENGAH SUJAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 04/BA/CC014/08/2017

Pada hari ini Rabu, tanggal Sembilan, bulan Agustus, tahun Dua ribu tujuh belas, (09-08-2017) kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur,
bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Jend. A. Yani No. 146-148, Surabaya, Jawa Timur , selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA ………………………………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh TIRTO PANJI PRASETYO Jabatan Kepala
GBB Batubulan bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA……………………………………………………………………………………..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-97/DO102/07022017, tgl 31 Maret 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-228/13010/D/07/2017, tgl 04 Juli 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00001/13001/MON/1707, tgl 04 Juli 2017
- SPTB : 00001/08/2017/012/01, tgl 01 Agustus 2017
- Surat Kuasa : 093/SK/CA002/02/2017, tgl 2 Februari 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras DN ex Jatim Th. 2017
2. Jumlah Kuantum : 500,000.00 kg

URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)

a. Penerimaan :
- Baik/Utuh 10.000,00 500.000,00 500.500,00
- Karung Kosong -
Jumlah 10.000,00 500.000,00 500.500,00
b. Pengiriman : 10.000,00 500.000,00 500.500,00
c. Kurang terima : -
d. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 01 Agustus s.d 09 Agustus 2017

4. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TIRTO PANJI PRASETYO DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 001/BA/062/08/2017

Pada hari ini Senin, tanggal Tujuh, bulan Agustus, tahun Dua ribu tujuh belas, (07-08-2017) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh SUJONO, Jabatan Kuasa
PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG NTB, bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK
BULOG NTB yang berkedudukan di Jalan Langko No. 110 Dasan Agung, Selaparang, Mataram, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA……………………………………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GUSTI BAGUS MULIAWAN Jabatan Kepala GBB
Tangguwisia bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK…………….
Berdasarkan :

- Peraturan Direksi Perum BULOG : PD-43/DO000/12/2016, tgl 01 Desember 2016

- Kontrak Jasa Angkutan No. : PK-005/23010/MOVENAS/07/2017, tgl 10 Juli 2017
- Prinlog No. : FP-627/DO102/20062017, tgl 20 Juni 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-10/23010/L/07/2017, tgl 19 Juli 2017
- SPTB No. : 00024/07/2017/062/01, tgl 31 Juli 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. Jenis barang : Beras ADA DN NTB 2017

2. Jumlah Kuantum : 329.900 Kg. Netto
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
a. Penerimaan :
- Baik/Utuh 6.598 329.900,00 330.229,90
- Karung Kosong -
Jumlah 6.598 329.900,00 330.229,90
b. Pengiriman : 6.598 329.900,00 330.229,90
c. Kurang terima : -
d. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 31 Juli s/d 07 Agustus 2017

4. Alat Angkut : KM Shoryu XIX

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BASTB) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GUSTI BAGUS MULIAWAN SUJONO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 002/BA/062/07/2017

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga puluh satu, bulan Juli, tahun Dua ribu tujuh belas, (31-07-2017) kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh SUJONO, Jabatan Kuasa
PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG NTB, bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK
BULOG NTB yang berkedudukan di Jalan Langko No. 110 Dasan Agung, Selaparang, Mataram, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA……………………………………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GUSTI BAGUS MULIAWAN Jabatan Kepala GBB
Tangguwisia bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK…………….
Berdasarkan :

- Peraturan Direksi Perum BULOG : PD-43/DO000/12/2016, tgl 01 Desember 2016

- Kontrak Jasa Angkutan No. : PK-005/23010/MOVENAS/07/2017, tgl 10 Juli 2017
- Prinlog No. : FP-627/DO102/20062017, tgl 20 Juni 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-09/23010/L/07/2017, tgl 19 Juli 2017
- SPTB No. : 00022/07/2017/062/01, tgl 31 Juli 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. Jenis barang : Beras ADA DN NTB 2017

2. Jumlah Kuantum : 70.000 Kg. Netto
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
e. Penerimaan :
- Baik/Utuh 1.400 70.000,00 70.154,00
- Karung Kosong -
Jumlah 1.400 70.000,00 70.154,00
f. Pengiriman : 1.400 70.000,00 70.154,00
g. Kurang terima : -
h. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 31 Juli 2017

4. Alat Angkut : KM Shoryu XIX

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BASTB) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GUSTI BAGUS MULIAWAN SUJONO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 003/BA/062/08/2017

Pada hari ini Kamis, tanggal Tiga, bulan Agustus, tahun Dua ribu tujuh belas, (03-08-2017) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh SUJONO, Jabatan Kuasa
PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG NTB, bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK
BULOG NTB yang berkedudukan di Jalan Langko No. 110 Dasan Agung, Selaparang, Mataram, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA……………………………………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GUSTI BAGUS MULIAWAN Jabatan Kepala GBB
Tangguwisia bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK…………….
Berdasarkan :

- Peraturan Direksi Perum BULOG : PD-43/DO000/12/2016, tgl 01 Desember 2016

- Kontrak Jasa Angkutan No. : PK-005/23010/MOVENAS/07/2017, tgl 10 Juli 2017
- Prinlog No. : FP-627/DO102/20062017, tgl 20 Juni 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-11/23010/L/07/2017, tgl 19 Juli 2017
- SPTB No. : 00026/07/2017/062/01, tgl 31 Juli 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. Jenis barang : Beras ADA DN NTB 2017

2. Jumlah Kuantum : 186.650 Kg. Netto
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
i. Penerimaan :
- Baik/Utuh 3.733 186.650,00 186.836,65
- Karung Kosong -
Jumlah 3.733 186.650,00 186.836,65
j. Pengiriman : 3.733 186.650,00 186.836,65
k. Kurang terima : -
l. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 02 s/d 03 Agustus 2017

4. Alat Angkut : KM Shoryu XIX

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BASTB) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GUSTI BAGUS MULIAWAN SUJONO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 004/BA/062/08/2017

Pada hari ini Sabtu, tanggal Lima, bulan Agustus, tahun Dua ribu tujuh belas, (05-08-2017) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh SUJONO, Jabatan Kuasa
PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG NTB, bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK
BULOG NTB yang berkedudukan di Jalan Langko No. 110 Dasan Agung, Selaparang, Mataram, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA……………………………………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GUSTI BAGUS MULIAWAN Jabatan Kepala GBB
Tangguwisia bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK…………….
Berdasarkan :

- Peraturan Direksi Perum BULOG : PD-43/DO000/12/2016, tgl 01 Desember 2016

- Kontrak Jasa Angkutan No. : PK-005/23010/MOVENAS/07/2017, tgl 10 Juli 2017
- Prinlog No. : FP-627/DO102/20062017, tgl 20 Juni 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-10/23010/L/07/2017, tgl 19 Juli 2017
- SPTB No. : 00023/07/2017/062/01, tgl 31 Juli 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. Jenis barang : Beras ADA DN NTB 2017

2. Jumlah Kuantum : 30.000 Kg. Netto
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
m. Penerimaan :
- Baik/Utuh 600 30.000,00 30.066,00
- Karung Kosong -
Jumlah 600 30.000,00 30.066,00
n. Pengiriman : 600 30.000,00 30.066,00
o. Kurang terima : -
p. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 05 Agustus 2017

4. Alat Angkut : KM Shoryu XIX

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BASTB) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GUSTI BAGUS MULIAWAN SUJONO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 005/BA/062/08/2017

Pada hari ini Sabtu, tanggal Lima, bulan Agustus, tahun Dua ribu tujuh belas, (05-08-2017) kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

III. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh SUJONO, Jabatan Kuasa
PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG NTB, bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK
BULOG NTB yang berkedudukan di Jalan Langko No. 110 Dasan Agung, Selaparang, Mataram, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA……………………………………………………………………………………….

IV. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GUSTI BAGUS MULIAWAN Jabatan Kepala GBB
Tangguwisia bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA……………………………………………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK…………….
Berdasarkan :

- Peraturan Direksi Perum BULOG : PD-43/DO000/12/2016, tgl 01 Desember 2016

- Kontrak Jasa Angkutan No. : PK-005/23010/MOVENAS/07/2017, tgl 10 Juli 2017
- Prinlog No. : FP-627/DO102/20062017, tgl 20 Juni 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-11/23010/L/07/2017, tgl 19 Juli 2017
- SPTB No. : 00025/07/2017/062/01, tgl 31 Juli 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. Jenis barang : Beras ADA DN NTB 2017

2. Jumlah Kuantum : 133.450 Kg. Netto
URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)
q. Penerimaan :
- Baik/Utuh 2.669 133.450,00 133.743,59
- Karung Kosong -
Jumlah 2.669 133.450,00 133.743,59
r. Pengiriman : 2.669 133.450,00 133.743,59
s. Kurang terima : -
t. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 03 s/d 05 Agustus 2017

4. Alat Angkut : KM Shoryu XIX

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BASTB) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GUSTI BAGUS MULIAWAN SUJONO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA
NOMOR : 01/BA/CC014/09/2017

Pada hari ini Selasa, tanggal Lima, bulan September, tahun Dua Ribu Tujuh Belas, (05-09-2017) kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB, bertindak
untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB yang berkedudukan di
Jalan Langko No. 110 Dasan Agung, Selaparang, Mataram, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
…………………………………………………………………………………………………………..

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB.
Sempidi bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA………………………………………………………………………………………................

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-988/DO102/28082017, tgl 28 Agustus 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS_KOM-39/23010/D/08/2017, tgl 31 Agustus 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00014/23001/MON/1708, tgl 31 Agustus 2017
- SPTB : 00002/09/2017/082/41, tgl 04 September 2017
- Surat Kuasa : 090A/CB006/Movenas/08/2017, tgl 31 Agustus 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
5. Jenis barang : Beras KOM MEDIUM 15% NTB 2017
6. Jumlah Kuantum : 17,000.00 kg

URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)

e. Penerimaan :
- Baik/Utuh 340,00 17.000,00 17.017,00
- Karung Kosong -
Jumlah 340,00 17.000,00 17.017,00
f. Pengiriman : 340,00 17.000,00 17.017,00
g. Kurang terima : -
h. Susut - - -

7. Tanggal Penerimaan : 05 September 2017

8. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
 Kabid Pengadaan & OPP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA

NOMOR : 02/BA/CC014/09/2017

Pada hari ini Kamis, tanggal Empat Belas, bulan September, tahun Dua Ribu Tujuh Belas, (14-09-2017)
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB, bertindak
untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB yang berkedudukan di
Jalan Langko No. 110 Dasan Agung, Selaparang, Mataram, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
…………………………………………………………………………………………………………..

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB.
Sempidi bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA………………………………………………………………………………………................

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-988/DO102/28082017, tgl 28 Agustus 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS_KOM-40/23010/D/08/2017, tgl 31 Agustus 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00015/23001/MON/1708, tgl 31 Agustus 2017
- SPTB : 00008/09/2017/082/41, tgl 06 September 2017
- Surat Kuasa : 090A/CB006/Movenas/08/2017, tgl 31 Agustus 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
9. Jenis barang : Beras KOM MEDIUM 15% NTB 2017
10. Jumlah Kuantum : 4,000.00 kg

URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)

i. Penerimaan :
- Baik/Utuh 80,00 4.000,00 4.004,00
- Karung Kosong -
Jumlah 80,00 4.000,00 4.004,00
j. Pengiriman : 80,00 4.000,00 4.004,00
k. Kurang terima : -
l. Susut - - -

11. Tanggal Penerimaan : 14 September 2017

12. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
 Kabid Pengadaan & OPP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA

NOMOR : 03/BA/CC014/09/2017

Pada hari ini Kamis, tanggal Empat Belas, bulan September, tahun Dua Ribu Tujuh Belas, (14-09-2017)
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB, bertindak
untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB yang berkedudukan di
Jalan Langko No. 110 Dasan Agung, Selaparang, Mataram, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
…………………………………………………………………………………………………………..

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB.
Sempidi bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA………………………………………………………………………………………................

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-988/DO102/28082017, tgl 28 Agustus 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS_KOM-40/23010/D/08/2017, tgl 31 Agustus 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00015/23001/MON/1708, tgl 31 Agustus 2017
- SPTB : 00007/09/2017/082/41, tgl 06 September 2017
- Surat Kuasa : 090A/CB006/Movenas/08/2017, tgl 31 Agustus 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
13. Jenis barang : Beras KOM MEDIUM 15% NTB 2017
14. Jumlah Kuantum : 20,000.00 kg

URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)

m. Penerimaan :
- Baik/Utuh 400,00 20.000,00 20.044,00
- Karung Kosong -
Jumlah 400,00 20.000,00 20.044,00
n. Pengiriman : 400,00 20.000,00 20.044,00
o. Kurang terima : -
p. Susut - - -

15. Tanggal Penerimaan : 14 September 2017

16. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
 Kabid Pengadaan & OPP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA

NOMOR : 04/BA/CC014/09/2017

Pada hari ini Selasa, tanggal Lima, bulan September, tahun Dua Ribu Tujuh Belas, (05-09-2017) kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB dalam hal ini diwakili oleh DANANG
KRISNANTOKO, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB, bertindak
untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang NTB yang berkedudukan di
Jalan Langko No. 110 Dasan Agung, Selaparang, Mataram, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
…………………………………………………………………………………………………………..

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GEDE SURANAYA Jabatan Kepala GBB.
Sempidi bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA………………………………………………………………………………………................

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-988/DO102/28082017, tgl 28 Agustus 2017
- Instruksi Angkutan No. : NAS_KOM-41/23010/D/08/2017, tgl 31 Agustus 2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00013/23001/MON/1708, tgl 31 Agustus 2017
- SPTB : 00004/09/2017/082/41, tgl 04 September 2017
- Surat Kuasa : 090A/CB006/Movenas/08/2017, tgl 31 Agustus 2017

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
17. Jenis barang : Beras KOM MEDIUM 15% NTB 2017
18. Jumlah Kuantum : 20,000.00 kg

URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)

q. Penerimaan :
- Baik/Utuh 1.180,00 59.000,00 59.129,80
- Karung Kosong -
Jumlah 1.180,00 59.000,00 59.129,80
r. Pengiriman : 1.180,00 59.000,00 59.129,80
s. Kurang terima : -
t. Susut - - -

19. Tanggal Penerimaan : 05 September 2017

20. Alat Angkut : Truck

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GEDE SURANAYA DANANG KRISNANTOKO

Kepala Gudang Kuasa

Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
 Kabid Pengadaan & OPP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA

NOMOR :

Pada hari ini _________________________, tanggal ______________________, bulan

_________________, tahun _____________________________, (_________________________) kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG Cabang ____________________dalam hal ini diwakili
oleh_______________________________, Jabatan Kuasa PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG
Cabang Bali, bertindak untuk dan atas nama PT. JASA PRIMA LOGISTIK BULOG
Cabang______________yang berkedudukan di Jalan______________________________________,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA……………………………………………………………….

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh ______________________________Jabatan
Kepala ______________________________bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre
Bali selanjutnya disebut PIHAK KEDUA……………………………………………………………..

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : …………………………………………………………………….
- Instruksi Angkutan No. : …………………………………………………………………….
- Pelaksanaan Logistik No. : …………………………………………………………………….
- SPTB : …………………………………………………………………….
- Surat Kuasa : …………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : …….……………………………
2. Jumlah Kuantum : ………………………………….

URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)

a. Penerimaan :
- Baik/Utuh
…………………………. ………………. ………………..
- Karung Kosong

Jumlah
…………………………. ……………….. ………………..
b. Pengiriman :
………………………… ……………….. ………………..
c. Kurang terima :

d. Susut

3. Tanggal Penerimaan : …………………………………………

4. Alat Angkut : Truck
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

________________________ _____________________
Kepala Gudang Kuasa
Mengetahui,
 Perum BULOG Divre Bali

I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DI GUDANG PENERIMA

NOMOR : 432.1 /SK /CC014/11/2017

Pada hari ini Senin, tanggal Enam, bulan November, tahun Dua Ribu Tujuh Belas, (06-11-2017) kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. BUANA SARI REKSA Waru – Sidoarjo Jawa Timur dalam hal ini diwakili oleh DWI
PRAYITNO, bertindak untuk dan atas nama PT. BUANA SARI REKSA Waru – Sidoarjo Jawa
Timur yang berkedudukan di Delta Sari Indah BL No. 19 Waru – Sidoarjo Jawa Timur, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA……………………………………………………………………………

II. Perum BULOG Divre Bali, dalam hal ini diwakili oleh I GUSTI N AGUS RAIYADNYA Jabatan
Kepala GBB. KEDIRI II bertindak untuk dan atas nama Perum BULOG Divre Bali selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA……………………………………………………………………………….

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
Berdasarkan :
- Faximili/Prinlog : FP-1065/DO102/06092017
- Instruksi Angkutan No. : NAS-432/13010/D/09/2017
- Pelaksanaan Logistik No. : 00034/13001/MON/1709
- SPTB : 0000910201703301
- Surat Kuasa : 01/SK-BSR/09/2017
Dengan ini menerangkan bahwa :
PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa :
1. Jenis barang : Beras DN JATIM 2017
2. Jumlah Kuantum : 1.000.000,00 Kg

URAIAN KOLLI (KARUNG) NETTO (KG) BRUTO (KG)

III. Penerimaan :
- Baik/Utuh
66.667 1.000.000,- 1.003.333,-
- Karung Kosong - - -
Jumlah
66.667 1.000.000,- 1.003.333,-
IV. Pengiriman :
66.667 1.000.000,- 1.003.333,-
V. Kurang terima : - - -
VI. Susut - - -

3. Tanggal Penerimaan : 9 Oktober s.d. 6 November 2017

4. Alat Angkut : Truck
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (BAST) ini dibuat, ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) di
atas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I GUSTI N AGUS RAIYADNYA DWI PRAYITNO

Kepala Gudang Kuasa
Mengetahui,
Perum BULOG Divre Bali
I MADE AGUSTAMA
Kabid Pengadaan & OPP