Anda di halaman 1dari 17

PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP


UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, telah dilakukan Sampling air limbah PT Dachan Mustika Aurora oleh Tim UPT Pengelolaan
Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara dengan
hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 05 Desember 2019


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
2) _______________________ 2.
3) _______________________ 3.
4) _______________________ 4.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, telah dilakukan Sampling air limbah Inlet PT Bonanza Pratama Abadi oleh Tim UPT
Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi Kalimantan
Utara dengan hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 05 Desember 2019


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
2) _______________________ 2.
3) _______________________ 3.
4) _______________________ 4.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, telah dilakukan Sampling air limbah PT Mustika Minanusa Aurora oleh Tim UPT Pengelolaan
Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara dengan
hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 05 Desember 2019


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
2) _______________________ 2.
3) _______________________
4) _______________________ 3. 4.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
telah dilakukan Pemeriksaan Lapangan terhadap kualitas air sungai oleh Tim UPT Pengelolaan
Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara dengan
hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan,
Mei 2017
Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
( )

2) _______________________ 2.
( )

3) _______________________ 3.
( )

4) _______________________ 4.
( )
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah
dilakukan Pemeriksaan Lapangan terhadap kualitas air limbah di ………………………………………..
oleh Tim UPT Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan
Provinsi Kalimantan Utara dengan hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, April 2017


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
2) _______________________ 2.
3) _______________________ 3.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

4) _______________________ 4.

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan ………. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
telah dilakukan Pemeriksaan Lapangan terhadap kualitas air limbah di PT Dachan Mustika Aurora
oleh Tim UPT Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan
Provinsi Kalimantan Utara dengan hasil sebagai berikut:

C. Kondisi dan temuan di lapangan

D. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 09 Mei 2017


Yang melakukan pemeriksaan,
5) _______________________ 1.
( )

6) _______________________ 2.
( )

7) _______________________ 3.
( )

8) _______________________ 4.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

( )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah
dilakukan Pendampingan Sampling Udara Emisi di PT. PLN (Persero) oleh Tim UPT Pengelolaan
Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara dengan
hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, Mei 2017


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
( )
2) _______________________ 2.
( )
3) _______________________ 3.
( )
4) _______________________ 4.
( )
5) _______________________ 5.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

( )
6) _______________________ 6.
( )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah
dilakukan Pemeriksaan Lapangan terhadap kualitas air limbah di PT Mustika Minanusa Aurora
oleh Tim UPT Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan
Provinsi Kalimantan Utara dengan hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, Juli 2017


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
( )
2) _______________________ 2.
( )
3) _______________________ 3.
( )
4) _______________________ 4.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

( )
5) _______________________ 5.
( )
6) _______________________ 6.
( )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah
dilakukan Pemeriksaan Lapangan terhadap kualitas air limbah di PT Dachan Mustika Aurora
oleh Tim UPT Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan
Provinsi Kalimantan Utara dengan hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, Juli 2017


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
( )
2) _______________________ 2.
( )
3) _______________________ 3.
( )
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

4) _______________________ 4.
( )
5) _______________________ 5.
( )
6) _______________________ 6.
( )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah
dilakukan Pemeriksaan Lapangan terhadap kualitas air limbah di PT Sumberdaya Sewatama oleh Tim
UPT Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi
Kalimantan Utara dengan hasil sebagai berikut:

C. Kondisi dan temuan di lapangan

D. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, Juli 2017


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
( )
2) _______________________ 2.
( )
3) _______________________ 3.
( )
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

4) _______________________ 4.
( )
5) _______________________ 5.
( )
6) _______________________ 6.
( )

LAPORAN HASIL UJI UDARA AMBIEN

Pada hari Minggu tanggal 24 ( dua puluh empat ) bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
telah dilakukan sampling udara ambien sebanyak satu (1) titik di Area Pabik Aspal (AMP) PT.
Sumber Baru Pratama oleh Tim UPT Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan
Hidup Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara dengan hasil sebagai berikut :

1. Konsentrasi PM 10 : 4,7953 µg/Nm³


Nilai baku mutu berdasarkan PP RI Nomor 41 Tahun 1999 Tentang Pengendalian
Pencemaran Udara adalah 150 µg/Nm³

2. Konsentrasi TSP : 8,7941 µg/Nm³


Nilai baku mutu berdasarkan PP RI Nomor 41 Tahun 1999 Tentang Pengendalian
Pencemaran Udara adalah 230 µg/Nm³

Kondisi dan Temuan di Lapangan :


1. Disekitar wilayah sampling terdapat bahan baku AMP yaitu split, pasir dan agregat.
2. Disekitar wilayah sampling terdapat kegiatan pengangkutan pasir dan tanah dari bukit.
3. Jarak titik sampling dari sumber pencemar (cerobong AMP) adalah 50-75 meter
4. Terlihat paparan debu dari instalasi AMP yang sedang beroperasi.
5. Posisi /titik sampling berada di sebelah timur dari instalasi AMP (masih didalam wilayah
kerja PT. Sumber Baru Pratama).
6. Titik koordinat sampling :
N: 03° 19’ 39’’
E : 117° 35’ 1”

Tarakan, 26 September 2017

Kepala,

Supran Anang, ST
Penata
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

NIP.19780612 200604 1 013

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
telah dilakukan Pemeriksaan Lapangan terhadap kualitas air limbah di PT Dachan Mustika Aurora oleh
Tim UPT Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi
Kalimantan Utara dengan hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, Oktober 2017


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
( )
2) _______________________ 2.
( )
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

3) _______________________ 3.
( )
4) _______________________ 4.
( )
5) _______________________ 5.
( )
6) _______________________ 6.
( )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
telah dilakukan Pendampingan Sampling air limbah di PT Idec AWI oleh Tim UPT Pengelolaan
Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara dengan
hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, Oktober 2017


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
( )
2) _______________________ 2.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

( )
3) _______________________ 3.
( )
4) _______________________ 4.
( )
5) _______________________ 5.
( )
6) _______________________ 6.
( )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
telah dilakukan Pendampingan Sampling air limbah di PT. Dachan Mustika Aurora oleh Tim UPT
Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi Kalimantan
Utara dengan hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, Mei 2018


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
( )
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

2) _______________________ 2.
( )
3) _______________________ 3.
( )
4) _______________________ 4.
( )
5) _______________________ 5.
( )
6) _______________________ 6.
( )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, telah dilakukan Sampling air limbah di Hotel Swis Bell oleh Tim UPT Pengelolaan
Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara dengan
hasil sebagai berikut:

A. Kondisi dan temuan di lapangan

B. Saran Tindak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, Oktober 2018


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

( )
2) _______________________ 2.
( )
3) _______________________ 3.
( )
4) _______________________ 4.
( )
5) _______________________ 5.
( )
6) _______________________ 6.
( )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini …………… Tanggal ……………………. Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
telah dilakukan Pelepasan Alat Passive Sampler di……………………………………………………….
oleh Tim UPT Pengelolaan Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan
Provinsi Kalimantan Utara dengan hasil sebagai berikut:

A.Kondisi dan temuan di lapangan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, April 2019


Yang melakukan pemeriksaan,
1) _______________________ 1.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPT PENGELOLAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 RT 03 Kota Tarakan Kode Pos 77121
Telp./Fax. (0551) - 2027689

( )
2) _______________________ 2.
( )
3) _______________________ 3.
( )
4) _______________________ 4.
( )
5) _______________________ 5.
( )
6) _______________________ 6.
( )

Anda mungkin juga menyukai