S SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS

PROGRAM
STUDI S-1 KEPERAWATAN
Jl. K.h Ahmad Dahlan No. 20 Telp. 0265-773052
Fax. 0255-771931

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Kelas :

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang tujuan dari peneliti yang dilakukan,
dengan ini saya menyatakan (bersedia / tidak bersedia) menjadi responden peneliti yang
dilakukan oleh Elsa Nurhuzaefah, Mahasiswa Keperawatan Stikes Muhammadiyah Ciamis.
Dengan judul : “Hubungan sumber informasi dengan pengetahuan personal hygiene saat
menstruasi pada remaja putri di MTsN 15 Ciamis”.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan selanjutnya tanpa ada paksaan dari
orang lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 2022

( )

*) Coret yang tidak perlu