PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS TATA RUANG DAN PERMUKIMAN

PURWAKARTA
Jalan Kolonel Kornel Singawinata Nomor 116 Telp. 201078, 200905

BERITA ACARA KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN

BERKAS PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TAHAP I, II dan III

Nomor :

Pada hari ini ……….. tanggal …………. bulan ……………… tahun Dua Ribu Dua Satu, kami Tim Verifikasi
Belanja Hibah Uang Kepada Badan dan Lembaga Nirlaba, sukarela bersifat sosial kemasyarakatan yang
terdiri dari :
1. Abdul Kohar Muzakir, ST., MM
2. Dipo sanjaya
3. Rizky Yunibar, ST

Telah mengadakan penelitian/ verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap berkas permohonan
pencairan dana serta hasil survey lapangan sesuai proposal awal dari pemohon Nomor :
……………………….atas nama

Nama KKM : Ciri Tirta Rahayu

Nama Ketua : Karim
Alamat : Naringgul RT 006/003 Desa Ciririp Kecamatan Sukasari
Jumlah Anggaran : Rp. 500.000.000,-

Dengan kesimpulan bahwa berkas permohonan Bantuan Hibah kepada Badan/ Lembaga dimaksud telah
memenuhi persyaratan administrasi dan spesifikasi teknis serta layak untuk mendapatkan bantuan.

Demikian Berita Acara ini dibuat, agar kepada pihak terkait menjadi maklum adanya

Purwakarta, Juni 2021

Tim Verifikasi,

1. Abdul Kohar Muzakir, ST., MM 1. ……………………………..

2. Dipo sanjaya 2. ……………………………..

3. Rizky Yunibar, ST 3. …………………………….