POKOK BAHASAN

PENDAHULUAN

ACUAN PERATURAN

MENYUSUN REGULASI

DOKUMEN BUKTI

PENUTUP

2
 Peraturan AKREDITASI
Perundang-undangan
KARS
Regulasi
Rumah

Implementasi ◉ Fire Wall

◉ Conflict of Interest
◉ Dokumen bukti ◉ Etika Surveior
◉ Observasi ◉ Sistem Manajemen
◉ Wawancara Anti Penyuapan
(SMAP)
◉ Simulasi
Survei Akreditasi
4
3" #$r&k()r*#$r&k+$ RS # <@ D)k($ k)E/)703 r&4)70+$ +&+)0$
/0()1 (&r1020/ (0(0 30+k01 r)E01 +0k$(A 2$+&r(0$
/&r0()r03 /&r)320345 20F(0r /&r0()r03 +&r(0
)3203403 67$10( 8)40 /&r)3203403 G034 2$/&r4)30k03
9:; < => 4@" 6#ABAC@ +&H040$ 0I)03 r)E01 +0k$(
J@ D)k($ k)E/)703 20(0 /&r$K$303 RS
G034 E0+$1 H&r70k)"
3@ D)k($ +&E)0 +(0F E&2$+ G034
E&70k+030k03 /r0k($k k&2Lk(&r03
+)201 E&E/)3G0$ SMR 203 SN>
O" #$r&k()r*#$r&k+$ R)E01 #<@
S0k$(D)k($
(&701/&340P0+03
E&E0+($k03
620/0(
k&/0()103
H&r)/0+(0F
H)k($
R)E01
$+$03 FLrE
J@S0k$(
S0k$( (&r1020/ r&4)70+$ R)E01 Q0+$7G034
/&340P0+03 /&70k+03003
+)201 2$(&(0/k03" 6#AC@ r&4)70+$A +&/&r($ /&344)3003 R>#A I)I$ (03403A 70r03
/&70k+03003 SB>A 277

C#$r&k()r RS
>0r0 >&E$E/$3 RS
 Peraturan AKREDITASI
Perundang-undangan
KARS

gulasi

Implementasi
okumen bukti ◉ Rekam Medis
bservasi ◉ Dokumen
awancara
imulasi nfirmasi
 Regulasi

Implementasi

Dokumen Bukti
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen non
rekam medis
9
1
AKREDITASI KARS

Standar proses

r
Telusu
1
RUM
AH
SAKI
T

1
Telusur Membangun sistem
Standar proses

Akreditasi

Tata Kelola Rumah Sakit

Tata Kelola Klinis
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2011
TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS
UNDANG-UNDANG NOMOR 12 2011 TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

1
1
1
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2011
TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 12
2011 TENTANG PEMBENTUKAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

Peraturan Perundang-undangan adala$ %&ra()ra* (&r()l+s

ya*g /&/)a( *0r/a $)1)/ ya*g /&*g+1a( s&2ara
)/)/ da* d+3&*()1 a(a) ditetapkan oleh lembaga negara
atau pejabat yang berwenang /&lal)+ %r0s&d)r ya*g d+(&(a
%1a* dala/ 4&ra()ra* 4&r)*da*g5 )*da*ga*6
 BAB III
JENIS, HIERARKI, DAN MATERI MUATAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Pasal 7
(1) Jenis dan hierarki Peraturan Perundang-undangan terdiri atas:
a. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
b. Ketetapan Majelis Permusyawaratan Rakyat;
c. Undang-Undang/Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang;
d. Peraturan Pemerintah;
e. Peraturan Presiden;
f. Peraturan Daerah Provinsi; dan
g. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota.

2
 Pasal 8
(1) Jenis Peraturan Perundang-undangan selain sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 7 ayat (1) mencakup peraturan yang ditetapkan oleh Majelis
Permusyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah, Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Badan Pemeriksa
Keuangan, Komisi Yudisial, Bank Indonesia, Menteri, badan, lembaga, atau
komisi yang setingkat yang dibentuk dengan Undang-Undang atau
Pemerintah atas perintah Undang-Undang, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi, Gubernur, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota,
Bupati/Walikota, Kepala Desa atau yang setingkat.

2
 KEPUTUSAN PANGLIMA TENTARA NASIONAL INDONESIA
Nomor Kep/685/IX/2013
tentang
PETUNJUK ADMINISTRASI TENTANG ADMINISTRASI UMUM TNI

2
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 7 TAHUN 2 0 1 7
TENTANG
NASKAH DINAS DAN TATA PERSURATAN DINAS DI LINGKUNGAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

2
 GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTAR

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 94 TAHUN 2016
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

2
 BUPATI BANJAR

PERATURAN BUPATI BANJAR

NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

2
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNHAS
NOMOR 1/UN4.26/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UNHAS
2
3
adalah pengelolaan informasi tertulis
(naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
serta media yang digunakan dalam
komunikasi.

3
 Peraturan Direktur
 Keputusan Direktur
 Instruksi Direktur
 Surat Edaran Direktur
 SPO
 Perjanjian

3
 Surat Biasa;
 Surat Keterangan;
 Surat Perintah;
 Surat Izin;
 Surat Kuasa
 Surat Undangan;
 Surat Panggilan;
 Memorandum;
 Pengumuman

3
 PASTIKAN
 Format Sesuai Tata Naskah
 Tidak Bertentangan Dengan
Peraturan Perundangan
 Ada Referensi

3
3
Pengertian Peraturan adalah naskah
dinas yang berlaku dan mengikat secara
umum, bersifat mengatur.

3
Keputusan adalah naskah dinas yang
memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur

3
 PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS

Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang

bersifat umum di lingkungan lembaga yang perlu dijabarkan ke
dalam petunjuk operasional/teknis.
Pemberlakuan Pedoman dituangkan dalam bentuk
peraturan dan sebagai lampiran peraturan tersebut.

3
 ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang
menjadi garis besar dan dasar rencana
dalam pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan, petunjuk,
dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) petunjuk
4
 UU ## $%%& P()
(* +3 Ay(/ 3
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
4
4
4
4
PPI 1 EP 1
MFK 3 EP
1
4
Prognas

4
4
4
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja
 Uraian Jabatan :
 Persyaratan Jabatan

 Uraian Tugas

 Tanggung jawab

 Wewenang

 Tata Hubungan Kerja

 Pola ketenagaan
 Program orientasi
 Pertemuan/rapat
 Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan Standar Ketenagaan Standar Fasilitas Kemam

Djoti Atmodjo
STANDAR FASILITAS

Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang Obat
dan bahan habis pakai di dalam masing- masing ruang
STANDAR SDM
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja

Djoti - Atmodjo
52
 Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
 Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur
RS
 Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN
55
 Komite Komite Etik
Komite Medik Keperawatan
Komite Rekam Tim Farmasi
Medis Komite PKRS
Komite Mutu & Tim PONEKdanTerapi Tim PPRA 56
Komite K3 Komite PPI
KP
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

5
5
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

PEDOMAN MANAJERIAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pedoman Kerja

5
PROGRAM KOMITE/TIM
A. MONITORING DAN EVALUASI
B. RAPAT
C. PELATIHAN:
• Anggota Komite/Tim
• Staf RS
D. ORIENTASI
• Karyawan baru
• Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN
 Peraturan
perundangan-
undangan

 Pelatihan dan orientasi  Asesmen awal

 Rapat  Ringkasan pulang
 Kertas kerja  Rujukan
 SPK RKK  Supervisi
 KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE
6
4" S&E)0 +(0F # D)k($ /&70k+03003 /&70($103 (&3(034
E&E/&rL7&1 &2)k0+$ 10k 203 k&P08$H03 /0+$&3
203 E&E010E$ (&3(034
10k +&r(0 k&P08$H03
/0+$&3 203 k&7)0r40A C  ;&/070 2$k70(
8)40 20/0( E&38&70+k03  S(0F RS
(0344)34 80P0H3G0
E&7$32)34$ 10k /0+$&3"
6#AC@

6
 Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
 Bukti pelaksanaan orientasi khusus
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
 Bukti pelaksanaan orientasi umum
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

6
 PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU

HARI MATERI WAKTU METODA PENANGGUNG

KE JAWAB

Djoti - Atmodjo
66
 NOTULEN RAPAT
HARI, TANGGAL BULAN TAHUN

NO. POKOK BAHASAN KEPUTUSAN KETERANGAN

Djoti - Atmodjo
6
El#$#n &#nil(i(n )& +
+3 4u$(5 0(1i6 $#n#n6u1(n
isi7 8u$l(5 9(n 8#nis
(s#s$#n (:(l ;(9( 9isi;lin
$#9is 9(n
1#;#/(:(6(n s#su(i (<
s($;(i 9#n=(n l< 9< s($;
(i 9#n=(n n< 9i $(1su9
9(n 6u8u(n >li5(6 8u=( )& 4
E& +
9(n )& +3+ E& 4< >4<
T#lusu/ 012/
4 4#=ul(si 6#n6(n= isi7 8u$l(5 9(n 8#nis + TN
(s#s$#n (:(l $#9is 9(n 1#;#/(:(6(n s#su(i L T0
(< s($;(i 9#n=(n l< 9i $(1su9 9(n 6u8u(n7
s#su(i @A4@ +B3+7 6#/$(su1C M TT
L
+< An6#=/(si (s#s$#n (:(l (9(l(5 /#Di#:
9(n D#/iEi1(si 2l#5 F&G&7 9#n=(n ;(/(E
H 6(n9(6(n=(n F&G& ;(9( (s#s$#n (:(l
1#;#/(:(6(n
I< 5(/us s#l#s(i 9(l($ :(16u I4 8($
B< ;#l(1s(n((n ;(si#n /(:(6 8(l(n 9#n=(n
;#nJ(1i6 (1u6 Hn2n 1/2nis7 (s#s$#n (:
(l 9i;#/K(5(/ui s#6#l(5 + >s(6u<
Kul(n
4< ;#l(1s(n((n ;(si#n /(:(6 8(l(n
9#n=(n ;#nJ(1i6 1/2nis7 (s#s$#n (:(l
9i;#/K(5(/ui s#6#l(5 B >6i=(< Kul(n
6
1" #$% b()*+ pel%)/%0%%0 +/+1 7 :()*+ $%l%3 ;< *e0*%0= pel%)/%0%%0 +/+1 2(3l
2(3l%4 $%0 2e0+/ %/e/3e0 %5%l %4 $%0 2e0+/ %/e/3e0 %5%l $+/+pl+0 3e$+/
$+/+pl+0 3e$+/" 67189 $e0=%0 3e*>$e I#;

1" #$% b()*+ pel%)/%0%%0 +/+1 7 :()*+ $%l%3 ;< *e0*%0= pel%)/%0%%0 +/+1 2(3l%4
2(3l%4 $%0 2e0+/ %/e/3e0 %5%l $%0 2e0+/ %/e/3e0 %5%l $+/+pl+0
$+/+pl+0 )epe@%5%*%0" 67189 )epe@%5%*%01 $e0=%0 3e*>$e I#;

1" #$% b()*+ )e*e@l+b%*%0 )el(%@=% 7 :()*+ $%l%3 ;< )e*e@l+b%*%0 )el(%@=% $%l%3
$%l%3 3ele0=)%p+ %/e/3e0 3ele0=)%p+ %/e/3e0 %5%l 6%ll>%0%30e/%91
%5%l" 67189 *e@3%/() 3e3be@+)%0 )ep(*(/%0 $%l%3
@e0A%0% %/(4%0

7
Asesmen awal medis dan keperawatan
Asesmen ulang
Asesmen tambahan
Asesmen Gizi
Asesmen pelayanan bedah
Asesmen pelayanan anestesi
Laporan operasi
Laporan anestesi
Form transfer
Form rujukan
Form ringkasan pulang
Form ringkasan pulang IGD
Asesmen kebutuhan edukasi
Form edukasi
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM
MEDIS

7
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
 Identitas pasien
 Pemeriksaan
 Pengobatan
 Tindakan dan
 Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

Dokumen bukti

7
Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien
◉ Form rekonsialisasi
◉ Form pemberian edukasi
◉ Form persetujuan tindakan
kedokteran
◉ Form menolak anjuran medis
(MAM)
◉ Triage
◉ Asesmen dokter dan perawat
◉ Progress notes
◉ Nursing notes
◉ Formulir transfer / rujukan

7
◉ Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
◉ Asesmen khusus/tambahan
◉ Asesmen awal perawat
◉ Asesmen kebutuhan edukasi
◉ Form edukasi
◉ Progress notes
◉ Nursing notes

7
◉ Asesmen bedah
◉ Asesmen pra anestesi
◉ Informed consent
◉ Asesmen pra induksi
◉ Induksi
◉ Monitoring status fisiologis
◉ Pemulihan
◉ Laporan operasi dan anestesi
◉ Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)
7
 Peraturan AKREDITASI
Perundang-undangan
KARS

Regulasi

Survei
Akreditasi

Implementasi ◉ New proses akreditasi

◉ New Sismadak
◉ New ReDOWSKo
 Regulasi

Implementasi

Dokumen Bukti
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen non
rekam medis
 SEMOGA
BERMANFAAT