FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis SOP Pemberian Informasi Obat
Tim Keselamatan Pasien Peran
Ketua Risto Mengkoordinasi, bersama anggota
menyusun FMEA
Anggota Hanny Menganalisis masalah
Imel Menganalisi masalah

Petugas pencatat (notulis) Imel

I. Alur/ Proses SOP Pemberian Informasi Obat :

1. Petugas farmasi memanggil nama pasien sesuai resep
2. Petugas farmasi mengucapkan Selamat pagi/ siang/ sore kepada pasien
3. Petugas farmasi harus memastikan lagi nama pasien, umur, nama kepala keluarga dan alamat pasien agar dapat dipastikan pasien tersebut
benar – benar sesuai dengan data yang tertera pada resep
4. Petugas memberikan informasi obat kepada pasien berdasarkan obat – obat yang tertera pada resep
5. Petugas menyampaikan kepada pasien indikasi obat yang di terima
6. Petugas menyampaikan kepada pasien waktu penggunaan obat (pagi,siang dan malam)
7. Petugas menyampaikan kepada pasien lama penggunaan obat (Antibiotik harus di habiskan dan untuk antibiotik dry sirup penggunaan tidak
boleh lebih dari 7 hari setelah obat di rekonstitusi)
8. Petugas menyampaikan kepada pasien cara penggunaan obat (di minum, di oleskan, diteteskan)
9. Petugas menyampaikan kepada pasien tanda – tanda terjadi efek samping yang di timbulkan dari dari penggunaan obat dan cara menagtas-
inya/ kembali ke puskesmas untuk mendapat pertolongan medis dan tindak lanjut
10. Petugas menyampaikan kepada pasien cara penyimpanan obat yang baik dan benar misalnya :
 Obat disimpandi tempat yg kering, terhindar dari sinar matahari dan dalam wadah asli obat/ kemasan obat
 Obat di simpan jauh dari jangkauan anak- anak
 Obat yang harus disimpan di kulkas (suppositoria) dan obat lain yang tidak tahan pada suhu ruangan
11. Petugas meminta pasien mengulangi lagi penjelasan informasi tersebut
12. Petugas mengucapkan salam “Semoga Lekas Sembuh”
13. Petugas farmasi mendokumentasikan data pasien dan informasi yang telah disampaikan di blanko Pelayanan Informasi Obat
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1. Petugas farmasi memanggil nama pasien sesuai resep Petugas tidak memanggil nama lengkap pasien (pasien dengan
nama panggilan sama risiko tertukar)
2. Petugas farmasi mengucapkan Selamat pagi/ siang/ sore kepada Petugas farmasi tidak mengucapkan salam kepada pasien
pasien

3. Petugas farmasi harus memastikan lagi nama pasien, umur, nama Petugas farmasi tidak memastikan ulang dengan lengkap nama
kepala keluarga dan alamat pasien agar dapat dipastikan pasien pasien, umur, nama KK, dan alamat (hanya memastikan ulang
tersebut benar – benar sesuai dengan data yang tertera pada resep salah satu data identitas).

4. Petugas memberikan informasi obat kepada pasien berdasarkan
obat – obat yang tertera pada resep
5. Petugas menyampaikan kepada pasien indikasi obat yang di terima
6. Petugas menyampaikan kepada pasien waktu penggunaan obat
(pagi,siang dan malam).
7. Petugas menyampaikan kepada pasien lama penggunaan obat
(Antibiotik harus di habiskan dan untuk antibiotik dry sirup
penggunaan tidak boleh lebih dari 7 hari setelah obat di
rekonstitusi
Petugas tidak memberikan informasi obat secara lengkap (tidak
memberitahu nama-nama semua obat yang didapat, hanya
beberapa saja)
Petugas tidak menjelaskan secara lengkap masing-masing
indikasi obat yang diterima pasien
Petugas tidak menyampaikan waktu penggunaan dan cara minum
obat dengan lengkap.
 Petugas Lupa menyampaikan kepada pasien lama
penggunaan obat antibiotik.
 Bahasa yang di sampaikan oleh petugas tidak dipahami atau
dimengerti oleh pasien ( Bahasa daerah ).

8. Petugas menyampaikan kepada pasien cara penggunaan obat (di  Petugas salah memberikan informasi tentang cara
minum, di oleskan, diteteskan) penggunaan obat.

9. Petugas menyampaikan kepada pasien tanda – tanda terjadi efek  Petugas Lupa Menyampaikan efek samping dari penggunaan
samping yang di timbulkan dari penggunaan obat dan cara obat
menagtasinya/ kembali ke puskesmas untuk mendapat pertolongan
medis dan tindak lanjut

10. Petugas menyampaikan kepada pasien cara penyimpanan obat  Petugas salah dan lupa memyampaikan tentang cara
 yang baik dan benar misalnya : penyimpanan obat yang baik dan benar
 Obat disimpandi tempat yg kering, terhindar dari
sinar matahari dan dalam wadah asli obat/ kemasan
obat
 Obat di simpan jauh dari jangkauan anak- anak
 Obat yang harus disimpan di kulkas (suppositoria)
dan obat lain yang tidak tahan pada suhu ruangan

11. Petugas meminta pasien mengulangi lagi penjelasan informasi  Petugas lupa meminta pasien untuk mengulangi kembali
tersebut informasi yang sudah di jelaskan oleh petugas

12. Petugas farmasi mendokumentasikan data pasien dan informasi  Petugas lupa mendokumentasikan data pasien di belangko
yang telah disampaikan di blanko Pelayanan Informasi Obat informasi obat

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Tujuan dari dilakukan analisis FMEA ini adalah untuk memperbaiki prosedur dari SOP Pemberian Informasi Obat ini agar tidak terjadi risiko
kesalahan.

IV. Identifikasi akibat setiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1. Petugas farmasi memanggil nama pasien se- Petugas tidak memanggil nama lengkap Obat pasien tertukar
suai resep pasien (pasien dengan nama panggilan sama
risiko tertukar)
2. Petugas farmasi mengucapkan Selamat pagi/ Petugas farmasi tidak mengucapkan salam Respon pasien menjadi kurang baik/
siang/ sore kepada pasien kepada pasien menurunnya tingkat kepuasan pasien.

3. Petugas farmasi harus memastikan lagi nama Petugas farmasi tidak memastikan ulang Obat pasien tertukar
pasien, umur, nama kepala keluarga dan ala- dengan lengkap nama pasien, umur, nama
 mat pasien agar dapat dipastikan pasien terse- KK, dan alamat (hanya memastikan ulang
but benar – benar sesuai dengan data yang
tertera pada resep
4. Petugas memberikan informasi obat kepada
pasien berdasarkan obat – obat yang tertera
pada resep
5. Petugas menyampaikan kepada pasien in-
dikasi obat yang di terima
6. Petugas menyampaikan kepada pasien waktu
penggunaan obat (pagi,siang dan malam).
7. Petugas menyampaikan kepada pasien lama
penggunaan obat (Antibiotik harus di
habiskan dan untuk antibiotik dry sirup
penggunaan tidak boleh lebih dari 7 hari
setelah obat di rekonstitusi
8. Petugas menyampaikan kepada pasien cara
penggunaan obat (di minum, di oleskan,
diteteskan)
9. Petugas menyampaikan kepada pasien tanda
– tanda terjadi efek samping yang di timbu-
lkan dari penggunaan obat dan cara
menagtasinya/ kembali ke puskesmas untuk
mendapat pertolongan medis dan tindak lan-
jut
10. Petugas menyampaikan kepada pasien cara
penyimpanan obat yang baik dan benar mis-
salah satu data identitas).
Petugas tidak memberikan informasi obat
secara lengkap (tidak memberitahu nama-
nama semua obat yang didapat, hanya
beberapa saja)
Petugas tidak menjelaskan secara lengkap
masing-masing indikasi obat yang diterima
pasien
Petugas tidak menyampaikan waktu
penggunaan dan cara minum obat dengan
lengkap.
 Petugas Lupa menyampaikan kepada
pasien lama penggunaan obat antibiotik.
 Bahasa yang di sampaikan oleh petugas
tidak dipahami atau dimengerti oleh
pasien ( Bahasa daerah ).
 Petugas salah memberikan informasi
tentang cara penggunaan obat.
 Petugas Lupa Menyampaikan efek
samping dari penggunaan obat
Petugas salah dan lupa memyampaikan
tentang cara penyimpanan obat yang baik
Pasien tidak tahu nama-nama obat yang
didapat
Pasien tidak mengerti fungsi dari obat
yang didapat
Pasien salah dalam waktu dan cara
minum obat yang didapat.
 Kegagalan Pengobatan dan pasien
tidak dapat sembuh ( Bahasa )
 Kegagalan Pengobatan karena Pasien
salah cara penggunaan obat .
 Pasien panik dengan timbulnya efek
samping dari obat
 Kegagalan penggobatan karena
penyimpanan obat yang tidak benar .
 alnya : dan benar
 Obat disimpandi tempat yg ker-
ing, terhindar dari sinar mata-
hari dan dalam wadah asli obat/
kemasan obat
 Obat di simpan jauh dari
jangkauan anak- anak
 Obat yang harus disimpan di
kulkas (suppositoria) dan obat
lain yang tidak tahan pada suhu
ruangan

11. Petugas meminta pasien mengulangi lagi
penjelasan informasi tersebut
12. Petugas farmasi mendokumentasikan data
pasien dan informasi yang telah disampaikan
di blanko Pelayanan Informasi Obat
Petugas lupa meminta pasien untuk
mengulangi kembali informasi yang sudah
di jelaskan oleh petugas
Petugas lupa mendokumentasikan data
pasien di belangko informasi obat
 Kegagalan pengobatan
 Pertanggungjawaban dan
pertanggungugatan

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari setiap failure mode

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1. Petugas farmasi memanggil Petugas tidak memanggil Obat pasien tertukar Petugas sulit membaca Perbaikan penulisan
nama pasien sesuai resep nama lengkap pasien nama lengkap pasien identitas di resep obat
(pasien dengan nama (huruf sulit terbaca).
panggilan sama risiko Petugas punya
tertukar) kebiasaan hanya
memanggil nama
panggilan.
2. Petugas farmasi mengucap-
kan Selamat pagi/ siang/
sore kepada pasien
3. Petugas farmasi harus me-
mastikan lagi nama pasien,
umur, nama kepala keluarga
dan alamat pasien agar dapat
dipastikan pasien tersebut
benar – benar sesuai dengan
data yang tertera pada resep.
4. Petugas memberikan in-
formasi obat kepada pasien
berdasarkan obat – obat
yang tertera pada resep
5. Petugas menyampaikan ke-
pada pasien indikasi obat
yang di terima
6. Petugas menyampaikan ke-
pada pasien waktu penggun-
aan obat (pagi,siang dan
malam).
7. Petugas menyampaikan
kepada pasien lama
penggunaan obat (Antibiotik
Petugas farmasi tidak Respon pasien menjadi Petugas lupa
mengucapkan salam kurang baik/ menurunnya
kepada pasien tingkat kepuasan pasien.
Petugas farmasi tidak Obat pasien tertukar Petugas terburu-buru Minimal 2 orang
memastikan ulang dengan karena pasien banyak petugas farmasi yang
lengkap nama pasien, (Petugas farmasi berada di ruangan, jika
umur, nama KK, dan hanya 1 orang yang ada yang tugas luar
alamat (hanya memastikan bertugas) atau izin harap
ulang salah satu data Petugas lupa dan koordinasi.
identitas). kebiasaan tidak
memastikan lagi
identitas secara
lengkap
Petugas tidak memberikan Pasien tidak tahu nama- Petugas terburu-buru, Minimal 2 orang
informasi obat secara nama obat yang didapat Obat yang didapat petugas farmasi yang
lengkap (tidak terlalu banyak berada di ruangan, jika
memberitahu nama-nama Pasien sulit mengingat ada yang tugas luar
semua obat yang didapat, nama obat karena atau izin harap
hanya beberapa saja) nama obat yang rumit koordinasi.
Petugas tidak menjelaskan Pasien tidak mengerti Petugas memilih Petugas tetap
secara lengkap masing- fungsi dari obat yang pasien tertentu (yang menjelaskan ke semua
masing indikasi obat yang didapat dikira mengerti atau pasien tidak peduli
diterima pasien tidak bila dijelaskan) mengerti atau tidak
Petugas terburu-buru
Petugas tidak Pasien salah dalam waktu Petugas berpikir waktu Petugas menjelaskan
menyampaikan waktu dan cara minum obat dan cara minum obat sambil menunjukkan
penggunaan dan cara yang didapat. sudah ada di etiket etiket obat
minum obat dengan obat jadi tidak
lengkap. dijelaskan lagi
 Petugas Lupa  Kegagalan  Pengunjung ramai Petugas meminta
menyampaikan kepada Pengobatan dan dan petugas bantuan petugas lain
pasien lama pasien tidak dapat terburu-buru yang mengerti bahasa
 harus di habiskan dan untuk penggunaan obat sembuh ( Bahasa )  Pasien tidak pasien
antibiotik dry sirup antibiotik. mengerti bahasa
penggunaan tidak boleh  Bahasa yang di yang digunakan
lebih dari 7 hari setelah obat sampaikan oleh petugas petugas untuk
di rekonstitusi tidak dipahami atau penjelasan.
dimengerti oleh pasien
(Bahasa daerah).

8. Petugas menyampaikan ke- Petugas salah memberikan Kegagalan Pengobatan Kurangnya

pada pasien cara penggunaan informasi tentang cara karena Pasien salah cara kompetensi dari
obat (di minum, di oleskan, penggunaan obat. penggunaan obat . petugas farmasi
diteteskan)

9. Petugas menyampaikan ke- Petugas Lupa Pasien panik dengan  Karena banyaknya
pada pasien tanda – tanda Menyampaikan efek timbulnya efek samping pasien
terjadi efek samping yang di samping dari penggunaan dari obat  Kurangnya
timbulkan dari penggunaan obat kompetensi
obat dan cara menagtasinya/ petugas
kembali ke puskesmas untuk
mendapat pertolongan medis
dan tindak lanjut

10. Petugas menyampaikan ke- Petugas salah dan lupa Kegagalan penggobatan Kurangnya
pada pasien cara penyim- memyampaikan tentang karena penyimpanan obat kompentensi dari
panan obat yang baik dan cara penyimpanan obat yang tidak benar . petugas
benar misalnya : yang baik dan benar
 Obat disimpandi tempat
yg kering, terhindar dari
sinar matahari dan dalam
wadah asli obat/
kemasan obat
 Obat di simpan jauh dari
jangkauan anak- anak
 Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Penyebab O Upaya D RPN
(Severt (Occurrenc kendali yg (Detectabilit (Risk
y) e) sdh y) Priorit
dilakukan y
Numbe
 Obat yang harus disim- r)
Petugas farmasi
pan di kulkasPetugas tidak
(supposit- Obat pasien 7 Petugas sulit 9 Perbaikan 4 252
memanggil nama
oria) memanggil
dan obat lain yang nama tertukar membaca nama penulisan
pasien sesuai lengkap pasien
tidak tahan pada suhu ru- lengkap pasien identitas di
resep angan (pasien dengan (huruf sulit resep obat
nama panggilan terbaca).
11. Petugas meminta sama risiko
pasien Petugas lupa meminta Petugas
Kegagalan punya
pengobatan Petugas terburu – buru
tertukar)
mengulangi lagi penjelasan pasien untuk mengulangi kebiasaan hanya
informasi tersebut kembali informasi yang memanggil nama
sudah di jelaskan oleh panggilan.
petugas
Petugas
12. farmasi
Petugas farmasi Petugas farmasi Respon
Petugas lupapasien 1 Petugas lupa dan 9 Petugas malas/
Pertanggungjawaban - lupa 7 63
mengucapkan tidak
mendokumentasikan data menjadi kurang
mendokumentasikan data pertanggungugatan mendokumentasikan
Selamat pagi/dan
pasien si- informasi
mengucapkan
yang baik/
pasien menurunnya
di belangko apa yang sudah
ang/ sore kepada salam kepada tingkat
telah disampaikan di blanko informasi obat kepuasan dikerjakan
pasienPelayanan Informasi
pasienObat pasien.

Petugas farmasi Petugas farmasi Obat pasien 7 Petugas terburu- 8 Minimal 2 7 392
harus memastikan tidak memastikan tertukar buru karena orang
lagi nama pasien, ulang dengan pasien banyak petugas VI. Penghit
umur, nama ke- lengkap nama (Petugas farmasi farmasi ungan
pala keluarga dan pasien, umur, hanya 1 orang yang RPN
alamat pasien nama KK, dan yang bertugas) berada di (Risk
agar dapat dipas- alamat (hanya Petugas lupa dan ruangan, Priority
tikan pasien terse- memastikan ulang kebiasaan tidak jika ada Number
but benar – benar salah satu data memastikan lagi yang tugas ):
sesuai dengan identitas). identitas secara luar atau
data yang tertera lengkap izin harap
pada resep. koordinasi.

Petugas mem- Petugas tidak Pasien tidak tahu 2 Petugas terburu- 7 Minimal 2 5 70
berikan informasi memberikan nama-nama obat buru orang
obat kepada informasi obat yang didapat Obat yang didapat petugas
pasien ber- secara lengkap terlalu banyak farmasi
dasarkan obat – (tidak Pasien sulit yang
obat yang tertera memberitahu mengingat nama berada di
pada resep nama-nama obat karena nama ruangan,
semua obat yang obat yang rumit jika ada
didapat, hanya yang tugas
 VII. Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan.
No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase kumulatif Keterangan
(dari RPN tertinggi ke terendah)

Petugas farmasi tidak memastikan 392 392 20,1 %

ulang dengan lengkap nama
pasien, umur, nama KK, dan
alamat (hanya memastikan ulang
salah satu data identitas).
 Petugas Lupa menyampaikan 392 784 40,2 %
kepada pasien lama
penggunaan obat antibiotik.
 Bahasa yang di sampaikan
oleh petugas tidak dipahami
atau dimengerti oleh pasien
( Bahasa daerah ).

Petugas tidak memanggil nama 252 1036 53,1 %

lengkap pasien (pasien dengan
nama panggilan sama risiko
tertukar)
Petugas tidak menyampaikan 150 1186 60,8 %
waktu penggunaan dan cara
minum obat dengan lengkap.

Petugas tidak menjelaskan secara 144 1330 68,2%

lengkap masing-masing indikasi
obat yang diterima pasien
Petugas farmasi tidak mendoku- 144 1474 75,6 %
mentasikan data pasien dan in-
formasi yang telah disampaikan di
blanko Pelayanan Informasi Obat

Petugas tidak menyampaikan ke- 140 1614 82,81 %

pada pasien cara penggunaan obat
(di minum, di oleskan, diteteskan)

Petugas tidak menyampaikan ke- 84 1698 87,1 % Cut off point

pada pasien cara penyimpanan
obat yang baik dan benar mis-
alnya :
- Obat disimpandi tempat yg
kering, terhindar dari sinar
matahari dan dalam wadah
asli obat/ kemasan obat
- Obat di simpan jauh dari
jangkauan anak- anak
- Obat yang harus disimpan di
kulkas (suppositoria) dan obat
lain yang tidak tahan pada
suhu ruangan

Petugas tidak memberikan 70 1768 90,7 %

 informasi obat secara lengkap
(tidak memberitahu nama-nama
semua obat yang didapat, hanya
beberapa saja)

Petugas menyampaikan kepada 70 1838 94,3 %

pasien tanda – tanda terjadi efek
samping yang di timbulkan dari
penggunaan obat dan cara
menagtasinya/ kembali ke puskes-
mas untuk mendapat pertolongan
medis dan tindak lanjut

Petugas farmasi tidak 63 1901 97,5 %

mengucapkan salam kepada
pasien

Petugas meminta pasien mengu- 48 1949 100 %

langi lagi penjelasan informasi
tersebut

VIII. Rencana kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes :

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Waktu
sebab kendali yang N direkomendasika b
sudah n
dilakukan
Petugas farmasi Petugas farmasi Obat pasien 7 Petugas terburu- 8 Minimal 2 7 392  Pengawasan  Tim 7-12
harus memastikan tidak memastikan tertukar buru karena pasien orang berkala pada Keselamatan Oktober
lagi nama pasien, ulang dengan banyak (Petugas petugas petugas Pasien 2019
umur, nama kepala lengkap nama farmasi hanya 1 farmasi farmasi (Hanny,
keluarga dan ala- pasien, umur, orang yang yang berada  Mengubah Imel)
mat pasien agar nama KK, dan bertugas) di ruangan, SOP  Tim mutu
dapat dipastikan alamat (hanya Petugas lupa dan jika ada UKP +
pasien tersebut memastikan ulang kebiasaan tidak yang tugas petugas
benar – benar se- salah satu data memastikan lagi luar atau farmasi
suai dengan data identitas). identitas secara izin harap (Elda, Risto)
yang tertera pada lengkap koordinasi.
resep.

Petugas  Petugas Lupa  Kegagalan 7  Pengunjung 7 8 392  Pengawasan  Tim 7-12

menyampaikan menyampaikan Pengobatan dan ramai dan berkala pada Keselamatan Oktober
kepada pasien kepada pasien pasien tidak petugas petugas Pasien (Imel, 2019
lama penggunaan lama dapat sembuh terburu-buru farmasi Hanny)
obat (Antibiotik penggunaan ( Bahasa )  Pasien tidak  Petugas yang  Tum mutu +
harus di habiskan obat antibiotik. mengerti mengerti petugas
dan untuk  Bahasa yang di bahasa yang bahasa farmasi
antibiotik dry sirup sampaikan oleh digunakan pasien bisa (Elda, Risto)
penggunaan tidak petugas tidak petugas untuk diminta
boleh lebih dari 7 dipahami atau penjelasan. tolong untuk
hari setelah obat di dimengerti oleh bantu
rekonstitusi) pasien ( Bahasa menjelaskan
daerah ).  Mengubah
SOP
Petugas farmasi Petugas tidak Obat pasien 7 Petugas sulit 9 Perbaikan 4 252  Menghimbau  Tim 7
memanggil nama memanggil nama tertukar membaca nama penulisan petugas loket Keselamatan Oktober
pasien sesuai resep lengkap pasien lengkap pasien identitas di untuk Pasien (Imel, 2019
(pasien dengan (huruf sulit resep obat menulis Hanny) (menegu
nama panggilan terbaca). dengan jelas r ulang
sama risiko Petugas punya dan rapi jika ada
tertukar) kebiasaan hanya identitas di laporan
memanggil nama resep tulisan
panggilan.  Petugas sulit
 membaca terbaca
dan lagi)
memahami
ulang SOP
Petugas menyam- Petugas tidak Pasien salah dalam 5 Petugas berpikir 6 Petugas 5 150 Pengawasan Tim 7-12
paikan kepada menyampaikan waktu dan cara waktu dan cara menjelaskan berkala pada Keselamatan Oktober
pasien waktu peng- waktu penggunaan minum obat yang minum obat sudah sambil petugas farmasi Pasien (Imel, 2019
gunaan obat dan cara minum didapat. ada di etiket obat menunjukka Hanny)
(pagi,siang dan obat dengan jadi tidak n etiket obat
malam). lengkap. dijelaskan lagi
Petugas menyam- Petugas tidak Pasien tidak 2 Petugas memilih 7 Petugas 5 70  Pengawasan Tim 7-12
paikan kepada menjelaskan secara mengerti fungsi pasien tertentu tetap berkala pada Keselamatan Oktober
pasien indikasi lengkap masing- dari obat yang (yang dikira menjelaskan petugas Pasien (Imel, 2019
obat yang di terima masing indikasi didapat mengerti atau tidak ke semua farmasi Hanny)
obat yang diterima bila dijelaskan) pasien tidak  Jika pasien
pasien Petugas terburu- peduli terlihat
buru mengerti kurang
atau tidak kooperatif,
petugas
menjelaskan
ke
pendamping
pasien
Petugas farmasi Petugas lupa Pertanggungjawaba 6 Petugas malas 6 4 144 Pengawasan Tim 7-12
mendokumentasika mendokumentasika n dan mendokumentasika berkala pada Keselamatan Oktober
n data pasien dan n data pasien di pertanggungugatan n apa yang sudah petugas farmasi Pasien (Imel, 2019
informasi yang belangko informasi dikerjakan Hanny)
telah disampaikan obat
di blanko
Pelayanan
Informasi Obat
Petugas menyam- Petugas salah Kegagalan 7 Kurangnya 4 5 140 Petugas farmasi Apoteker (Risto) 8
paikan kepada memberikan Pengobatan karena kompetensi dari dengan Oktober
pasien cara peng- informasi tentang Pasien salah cara petugas farmasi kompetensi lebih 2019
gunaan obat (di cara penggunaan penggunaan obat . tinggi dan lebih
minum, di oleskan, obat. paham mengenai
diteteskan) cara penggunaan
obat mengajari
ke petugas lain
yang kurang
paham
Petugas menyam- Petugas salah dan Kegagalan 3 Kurangnya 4 7 84 Petugas farmasi Apoteker (Risto) 8
paikan kepada lupa penggobatan kompetensi dari dengan Oktober
pasien cara memyampaikan karena petugas farmasi kompetensi lebih 2019
penyimpanan obat tentang cara penyimpanan obat tinggi dan lebih
yang baik dan penyimpanan obat yang tidak benar . paham mengenai
benar misalnya : yang baik dan cara
- Obat disim- benar penyimpanan
pandi tempat obat mengajari
yg kering, ter- ke petugas lain
hindar dari yang kurang
sinar matahari paham
dan dalam
wadah asli
obat/ kemasan
obat
- Obat di simpan
jauh dari
jangkauan
anak- anak
- Obat yang
harus disimpan
di kulkas (sup-
positoria) dan
obat lain yang
tidak tahan
 pada suhu ru-
angan

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya D RP Kegiatan yang Penanggungja Kegiatan S O D RP
sebab kendali N direkomendas wab yang N
yang ikan dilakukan
sudah
dilakukan
Petugas farmasi Petugas farmasi Obat pasien 7 Petugas terburu- 8 Minimal 2 7 392  Pengawas  Tim Pengawasa 5 6 4 120
harus memas- tidak tertukar buru karena orang an berkala Keselamat n dan
tikan lagi nama memastikan pasien banyak petugas pada an Pasien mengubah
pasien, umur, ulang dengan (Petugas farmasi petugas (Hanny, SOP
nama kepala ke- lengkap nama farmasi hanya 1 yang farmasi Imel)
luarga dan ala- pasien, umur, orang yang berada di  Mengubah  Tim mutu
mat pasien agar nama KK, dan bertugas) ruangan, SOP UKP +
dapat dipastikan alamat (hanya Petugas lupa jika ada petugas
pasien tersebut memastikan dan kebiasaan yang tugas farmasi
benar – benar ulang salah satu tidak luar atau (Elda,
sesuai dengan data identitas). memastikan lagi izin harap Risto)
data yang identitas secara koordinasi
tertera pada lengkap .
resep.

Petugas  Petugas  Kegagalan 7  Pengunjung 7 8 392  Pengawas  Tim Pengawasa 6 5 5 150

menyampaikan Lupa Pengobatan ramai dan an berkala Keselamat n, meminta
kepada pasien menyampai dan pasien petugas pada an Pasien bantuan
lama kan kepada tidak dapat terburu-buru petugas (Imel, petugas lain
penggunaan pasien lama sembuh  Pasien tidak farmasi Hanny) yang
obat (Antibiotik penggunaan ( Bahasa ) mengerti  Petugas  Tum mutu mengerti
harus di obat bahasa yang yang + petugas bahasa
habiskan dan antibiotik. digunakan mengerti farmasi pasien
untuk antibiotik  Bahasa yang petugas bahasa (Elda, untuk bantu
dry sirup di untuk pasien Risto) menjelaska
penggunaan sampaikan penjelasan. bisa n (saat
tidak boleh oleh petugas diminta petugas
lebih dari 7 hari tidak tolong tidak
setelah obat di dipahami untuk mengerti
rekonstitusi) atau bantu bahasa
dimengerti menjelask pasien),
oleh pasien ( an mengubah
Bahasa  Mengubah SOP
daerah ). SOP

Petugas farmasi Petugas tidak Obat pasien 7 Petugas sulit 9 Perbaikan 4 252  Menghim  Tim Pemberitah 4 7 3 84
memanggil memanggil tertukar membaca nama penulisan bau Keselamat uan kepada
nama pasien se- nama lengkap lengkap pasien identitas petugas an Pasien petugas
suai resep pasien (pasien (huruf sulit di resep loket (Imel, loket untuk
dengan nama terbaca). obat untuk Hanny) menulis
panggilan sama Petugas punya menulis  Petugas identitas di
risiko tertukar) kebiasaan hanya dengan farmasi kartu resep
memanggil jelas dan (Risto, dengan
nama panggilan. rapi Ary, Yus, jelas dan
identitas Welly) lengkap,
di resep petugas
 Petugas farmasi
membaca membaca
dan dan
memaham memahami
i ulang ulang SOP
SOP
Petugas Petugas tidak Pasien salah 5 Petugas berpikir 6 Petugas 5 150 Pengawasan Tim Pengawasa 2 5 3 30
menyampaikan menyampaikan dalam waktu waktu dan cara menjelask berkala pada Keselamatan n
kepada pasien waktu dan cara minum minum obat an sambil petugas Pasien (Imel,
waktu penggun- penggunaan dan obat yang sudah ada di menunjuk farmasi Hanny)
aan obat cara minum didapat. etiket obat jadi kan etiket
(pagi,siang dan obat dengan tidak dijelaskan obat
malam). lengkap. lagi
Petugas Petugas tidak Pasien tidak 2 Petugas 7 Petugas 5 70  Pengawas Tim Pengawasa 1 4 3 12
menyampaikan menjelaskan mengerti fungsi memilih pasien tetap an berkala Keselamatan n
kepada pasien secara lengkap dari obat yang tertentu (yang menjelask pada Pasien (Imel,
indikasi obat masing-masing didapat dikira mengerti an ke petugas Hanny)
yang di terima indikasi obat atau tidak bila semua farmasi
yang diterima dijelaskan) pasien  Jika
pasien Petugas terburu- tidak pasien
buru peduli terlihat
mengerti kurang
atau tidak kooperatif,
petugas
menjelask
an ke
pendampi
ng pasien
Petugas farmasi Petugas lupa Pertanggungjaw 6 Petugas malas 6 4 144 Pengawasan Tim Pengawasa 4 3 2 24
mendokumentas mendokumentas aban dan mendokumentas berkala pada Keselamatan n
ikan data pasien ikan data pasien pertanggungugat ikan apa yang petugas Pasien (Imel,
dan informasi di belangko an sudah farmasi Hanny)
yang telah informasi obat dikerjakan
disampaikan di
blanko
Pelayanan
Informasi Obat
Petugas Petugas salah Kegagalan 7 Kurangnya 4 5 140 Petugas Apoteker Saling 3 2 2 12
menyampaikan memberikan Pengobatan kompetensi dari farmasi (Risto) mengajari
kepada pasien informasi karena Pasien petugas farmasi dengan antar
cara penggun- tentang cara salah cara kompetensi petugas
aan obat (di penggunaan penggunaan lebih tinggi farmasi
minum, di obat. obat . dan lebih
oleskan, paham
diteteskan) mengenai cara
penggunaan
obat
mengajari ke
petugas lain
yang kurang
paham
Petugas Petugas salah Kegagalan 3 Kurangnya 4 7 84 Petugas Apoteker Saling 2 2 5 20
menyampaikan dan lupa pengobatan kompetensi dari farmasi (Risto) mengajari
kepada pasien memyampaikan karena petugas farmasi dengan antar
cara penyim- tentang cara penyimpanan kompetensi petugas
panan obat yang penyimpanan obat yang tidak lebih tinggi farmasi
baik dan benar obat yang baik benar . dan lebih
misalnya : dan benar paham
- Obat disim- mengenai cara
pandi tem- penyimpanan
pat yg ker- obat
ing, terhin- mengajari ke
dar dari petugas lain
sinar mata- yang kurang
hari dan paham
dalam
wadah asli
obat/
kemasan
obat
- Obat di sim-
pan jauh
 dari
jangkauan
anak- anak
- Obat yang
harus disim-
pan di kul-
kas (suppos-
itoria) dan
obat lain
yang tidak
tahan pada
suhu ruan-
gan

X. SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. Petugas farmasi memanggil nama lengkap pasien sesuai resep
2. Petugas farmasi mengucapkan Selamat pagi/ siang/ sore kepada pasien
3. Petugas farmasi harus memastikan lagi nama pasien, tanggal lahir/ umur, dan alamat pasien
4. Petugas menyampaikan kepada pasien nama obat, indikasi, waktu penggunaan obat (pagi,siang dan malam), cara penggunaan (di minum, di
oleskan, diteteskan)
5. Petugas farmasi menyampaikan kepada pasien lama penggunaan obat (Antibiotik harus di habiskan dan untuk antibiotik dry sirup penggun-
aan tidak boleh lebih dari 7 hari setelah obat di rekonstitusi/ dibuka tutupnya)
6. Petugas farmasi menyampaikan kepada pasien efek samping yang di timbulkan dari penggunaan obat dan cara mengatasinya/ kembali ke
 Puskesmas/ Rumah Sakit/ Klinik terdekat untuk mendapat pertolongan medis dan tindak lanjut jika darurat
7. Petugas menyampaikan kepada pasien cara penyimpanan obat yang baik dan benar misalnya :
a. Obat disimpandi tempat yg kering, terhindar dari sinar matahari dan dalam wadah asli obat/ kemasan obat
b. Obat di simpan jauh dari jangkauan anak- anak
c. Obat yang harus disimpan di kulkas (suppositoria) dan obat lain yang tidak tahan pada suhu ruangan
8. Petugas meminta pasien mengulangi lagi seluruh penjelasan informasi tersebut secara singkat. Bila pasien kesulitan karena bahasa, petugas
dapat minta tolong kepada petugas lain yang mengerti bahasa pasien untuk membantu menjelaskan. Bila pasien kurang kooperatif (lansia,
anak-anak, pendengaran berkurang/tuna rungu) dapat dijelaskan kepada pendamping yang mengantar.
9. Petugas mengucapkan salam “Semoga Lekas Sembuh”
10. Petugas farmasi mendokumentasikan data pasien dan informasi yang telah disampaikan di blanko Pelayanan Informasi Obat.