PONDOK PESANTREN

AT-TAGHYIER
Kp. Tarikolot RT 01 RW 05 Desa Mekartani Kecamatan Singajaya
Kabupaten Garut Jawa Barat

Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (Satu Bundel)
Hal : Permohonan Izin Oprasional Pondok Pesantren

Kepada Yth
Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Garut
Di Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan permohonan Izin Operasional Pondok
Pesanteran dengan data sebagaimana dokumen pengusulan terlampir sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Izin Operasional Pondok Pesantren
2. Asli Surat Pernyataan
3. Salinan Bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf sesuai kedudukan pesantren
4. Asli surat Keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa
5. Salinan Akta Notaris Yayasan (hanya jika menyelenggarakan pendidikan lain selain
pendidikan pesantren )
6. Salinan keputusan Pengesahan Akta Notaris Yayasan (hanya jika penyelenggaraan
pendidikan lain selain pendidikan pesantren)
7. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) hanya jika menyelenggarakan pendidikan
lain selain pendidikan pesantren

Untuk keperluan tersebut, kami bersedian untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap
usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Pimpinan/pengasuh Pondok Pesantren

Ust. Mardin Ardiansah

 PONDOK PESANTREN
AT-TAGHYIER
Kp. Tarikolot RT 01 RW 05 Desa Mekartani Kecamatan Singajaya
Kabupaten Garut Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ust. Mardin Ardiansah
Jabatan : Pemimpin Pondok Pesantren At-taghyier

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan Pondok Pesantren dengan Menjunjung tinggi dan mengembangkan

nilai-nilai Islam Rahmatan lil’alamin dengan menjunjung tinggi nilai-nilai Pancasila,
Undang-undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika,
Keadilan, Keikhlasan, Kebersamaan, dan Nilai-nilai luhur lainnya, Dalam Rangka
pencapaian tujuan umum pesantren yang sejalan dengan Visi, Misi, dan dan tujuan
pembangunan nasional; dan
2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur pesantren (Ruhul ma’had)
sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Dengan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 19 Oktober 2020

Pimpinan Pondok Pesantren

Ust. Mardin Ardiansah

 PONDOK PESANTREN
AT-TAGHYIER
Kp. Tarikolot RT 01 RW 05 Desa Mekartani Kecamatan Singajaya
Kabupaten Garut Jawa Barat

KEMENTRIAN AGAMA Formulir Penugasan

REPUBLIK INDONESIA Operasional Pondok Pesantren

DATA DASAR LEMBAGA

Nama Lembaga Pesantren : Yayasan At-taghyier

Alamat : Kp. Tarikolot RT 01 RW 05 Desa Mekartani Kecamatan Singajaya
Kabupaten Garut

Berdiri Taun : 2016

Nama Pendiri : Mardin Ardiansah
Status Lahan /Tanah (pilih yang : Wakaf
sesuai)
Hak milik Wakaf Lainnya
Nama Yayasan (jika ada) : Lembaga Pesantren
Akta Notaris Yayasan (jika ada) : Nomor 08 Tanggal 10/ 07/2016
Nama Notaris Asep Wachjudin, SH
Keputusan Pengesahan Akta :
Notaris dari Kementrian
Berwenang (jika ada) : Tanggal ___/ ____/ ____
NPWP (jika ada) : _______________________________

KYAI/PENGASUH PESANTREN
Nama Kyai/Pengasuh : Cecep Ruslan
NIK/ Nomor KTP/No. Paspor : 3205301406950001
Riwayat Pendidikan Pesantren (diisi mulai dari yang paling terakhir
No. Nama Pesantren Tahun
1. At-taghyier 2006
2. ____________________________ _______

SANTRI MUKIM ASRAMA/PONDOK MASJID/MUSHOLA

L P JUMLAH 1 1
Ada Tidak Ada Tidak
65 70 135

PENYELENGGARAAN PESANTREN
Buku Penyelenggaraan
Pesantren (pilih yang sesuai) : Pengajian kitab Disarah Islamiyah
kuning dengan pola pendidikan
Mu’limin

Takhasus Pesantren (Jika ada) : ______________________________________

Menyelenggarakan Pendidikan : Tidak ada Ya

Selain Pendidikan pesantren ?
(pilih yang sesuai

Tempat : Singajaya
Tanggal : 19/ 10/ 2020

Dengan ini menyatakan bahwa data dalam formulir pengajuan izin

oprasional Pondok Pesantren di isi sesuai dengan kondisi sebenarnya
pada saat di tanda tangani Ust. Mardin Ardiansah