KEMENTERIAN AGAMA Formulir Pengajuan

Pendaftaran Keberadaan
REPUBLIK INDONESIA Pesantren (Induk)

DATA DASAR PESANTREN

Nama Pesantren : SALAFI ASSOLIHIYYAH
Alamat Pesantren : DUSUN LEBAKGEDE
Kelurahan/Desa : CITALI
Kecamatan : PAMULIHAN
Kabupaten/Kota : SUMEDANG
Provinsi : JAWA BARAT
Tahun Berdiri : 2018
Nama Pimpinan Pesantren : KH. SOLEH MARUF
Nomor Hp Pimpinan Pesantren : 081573114440
Afiliasi Ormas : NAHDATUL ULAMA (NU)
Status Lahan/Tanah (pilih yang Hak Milik Wakaf
: √ Pribadi
sesuai) Lembaga Pesantren
Nama Yayasan (jika didirikan
: YAYASAN ASSHOLIHIYYAH AHLUL HAQ
oleh yayasan)
Akte Notaris Yayasan (jika AHU-
didirikan oleh yayasan)
: Nomor 00074.AH.02.01.TAHUN.2020 Tanggal 28 / 01 / 2020

Nama Notaris : ARIF BUDIMAN, S.H.,M.Kn

Keputusan Pengesahan Akta : Nomor 07.-
Notaris Dari Kementerian
Berwenang (jika didirikan oleh Tanggal 26 / 07 / 2022
yayasan)
NPWP Yayasan (jika didirikan
: 60.437.969.3-446.000
oleh yayasan)
Nama Ormas (jika didirikan oleh
: -
Ormas)
Akte Notaris Organisasi
Perkumpulan/AD-ART (jika : -
didirikan oleh Ormas)
Keputusan Pengesahan Akta
Notaris Dari Kementerian
: -
Berwenang (jika didirikan oleh
Ormas)
NPWP Badan Hukum (jika
: -
didirikan oleh Ormas)
KIAI/PIMPINAN PESANTREN
Nama Kiai/Pimpinan : KH. SOLEH MARUF
NIK / Nomor KTP/ No. Paspor : 3211132804740001
Riwayat Pendidikan Pimpinan Pesantren (diisi mulai dari yang paling terakhir)
No. Nama Pesantren/Satuan Pendidikan Tahun
1 PP. DARUSALLAM 1990 - 1998
2 -
3 -
SANTRI MUKIM ASRAMA/PONDOK MASJID/MUSHALLA
L P Jumlah
√ Ada × Tidak √ Ada × Tidak
46 15
(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)
PENYELENGGARAAN PESANTREN

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

 Bentuk Penyelenggaraan : √ Pengajian Kitab Kuning Dirasah Islamiyah
Pesantren (pilih yang sesuai) Dengan Pola
Pendidikan Mu’allimin
Takhasus Pesantren (jika ada) :
Menyelenggarakan Satuan
Pendidikan Selain Pendidikan : Tidak √ Ya
Pesantren? (pilih yang sesuai)
Sebutkan Jenis Satuan
Pendidikan yang : PKPPS
Diselenggarakan
______________________________________________________________________________________________

Tempat : LEBAKGEDE Tanda Tangan

Tanggal : 01 / 05 / 2023

Dengan ini menyatakan bahwa data dalam Formulir Pengajuan Pendaftaran KH. SOLEH MARUF
Keberadaan Pesantren ini diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya pada saat
ditandatangani

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM