PT.

Ulam Tiba Halim

FORMULIR IDENTITAS PRIBADI
PERONAL IDENTITY FORM
Mohon Anda menjawab semua pertanyaan dengan lengkap. Semua informasi di bawah ini akan dirahasiakan. Gunakan halaman kosong di lembar sebaliknya bila ruang yang tersedia tidak
mencukupi.
Please answer all questions. All information hereunder will be treated confidentially. Use the blank overleaf if the space is not sufficient.
I. DATA LAMARAN
APPLICATION DATA
I.1 Tanggal Lamaran I.2 Posisi yang Dilamar I.3 Sumber Informasi Lowongan
19-May-22 Claim Checker Job Fair
Date of Application Position Applied For Vacancy Information
II. DATA DIRI
PERSONAL DATA
Nama Lengkap (SESUAI
Wanita Pria
II.1 KTP) Amalia Listiani 
Female Male
Full Name
Tempat & Tanggal Lahir Gol darah B
II.2
Place & Date of Birth
Semarang, 24 Mei 2000 Blood type
Alamat tempat tinggal/
Jalan Barusari Baru RT 05/ RW 03, No.31
korespondensi
Residence/Correspondonce
II.3 Address

Kota Kode Pos WAJIB ADA PAS FOTO

Semarang 50245
City ZIP Code Photograph

II.4
Telepon (Rumah & HP) 087729356674 4x6
Phone (residence & cellular)
Agama
II.5
Religion
Islam
Kewarganegaraan Suku Bangsa /
WNI Jawa
Citinzenship Tribes
Status Pernikahan Lajang Menikah Duda/janda
II.6
Marital Status

Single Married Widower/widow
Nomor KTP/SIM 3374076405000000
II.7
ID Card/Driving License
NPWP :

II.8 E-mail amalialistiani4@gmail.com

II.9 Website/blog
amalistiani
III. DATA KELUARGA
FAMILY DATA

III.1
Nama Istri/Suami Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Pendidikan Terakhir Keterangan
Spouse's Name Place & Date of Birth Occupation Education Remarks

III.1.1

Jenis Kelamin
III.2
Nama Lengkap Anak-anak Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Pendidikan Terakhir Gender
Children's Full Name Place & Date of Birth Occupation Latest Education Pria Wanita
Male Female

III.2.1

III.2.2

III.2.3

III.2.4

III.3
Nama Orang Tua Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Pendidikan Terakhir Keterangan
Parents' Name Place & Date of Birth Occupation Latest Education Remarks

III.3.1 Eko Meiyanto Semarang, 12 Mei 1977 Wiraswasta SLTA Hidup

III.3.2 Jeki Sariyani Semarang, 04 Februari 1980 IRT SLTA Hidup

Jenis Kelamin
III.4
Nama Saudara Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Pendidikan Terakhir Gender
Brothers & Sisters' Name Place & Date of Birth Occupation Latest Education Pria Wanita
Male Female

III.4.1 Ifan Agusta Semarang, 25 Agustus 2008 Pelajar SMP 

III.4.2

III.4.3

III.4.4

Page 1
 PT. Ulam Tiba
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN
Halim
EDUCATIONAL BACKGROUND
IV.1. PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Dari - Sampai Keterangan
Grade Institution's Name City Major From - To Remarks
IV.1.1 SD SDN Barusari 2 Semarang - 2006 - 2012
IV.1.2 SMP SMPN 9 Semarang - 2012 - 2015
IV.1.3 SMA SMAN 1 Semarang - 2015 - 2018
IV.1.4 D-3

IV.1.5 S-1 Universitas Dian Nuswantoro Semarang - 2018 - 2022

IV.1.6 S-2

IV.1.7 S-3
IV.2. PELATIHAN & PENDIDIKAN NON-FORMAL / TRAINING & INFORMAL EDUCATION
Jenis Pendidikan Nama Penyelenggara Dari - Sampai Keterangan
Course of Study Institution's Name From - To Remarks
IV.2.1 Pelatihan pengelola Administrasi Perkantoran BBPVP Semarang Maret - April 2022 Kompeten
IV.2.2

IV.2.3

IV.2.4

IV.2.5
V. KEMAMPUAN & KETRAMPILAN
SKILL & ABILITIES
V.1. BAHASA ASING / FOREIGN LANGUAGE (Isi dengan Baik, Cukup, atau Kurang / Fill with Good, Fair, or Poor )
BAHASA ASING Berbicara Membaca Mendengar Menulis
Foreign Language Speaking Reading Listening Writing
V.1.1 Bahasa Inggris Cukup Baik Cukup Baik
V.1.2

V.1.3

V.2. KEMAMPUAN LAIN YANG RELEVAN / OTHER RELEVANT SKILLS

V.2.1 Microsoft Office
V.2.1 SPSS
V.2.1
VI. RIWAYAT PEKERJAAN
EMPLOYMENT HISTORY
Jelaskan setiap jabatan yang anda pegang secara rinci, mulai dari jabatan sekarang atau terakhir.
Please describe your work experience in detail, beginning with your current or most recent job .
Nama Perusahaan
VI.1.1
Name of Employer
Alamat & Telepon Perusahaan
VI.1.2 Company Address & Telephone

VI.1.3
Jabatan VI.1.4 Gaji :
Job Title Salary :

VI.1.5
Jabatan Atasan Langsung
Direct Superior's Job Title

VI.1.6
Masa Kerja Dari Sampai
Period of Employment From : To :
Tugas & Tanggung-Jawab
Duties & responsibilities
VI.1.7

Alasan Berhenti
VI.1.8
Reason for Leaving
Page 2
 PT. Ulam Tiba
Nama Perusahaan
VI.2.1
Name of Employer
Alamat & Telepon Perusahaan
VI.2.2 Company Address & Telephone

VI.2.3
Jabatan VI.2.4 Gaji :
Job Title Salary :

VI.2.5
Jabatan Atasan Langsung
Direct Superior's Job Title

VI.2.6
Masa Kerja Dari Sampai
Period of Employment From : To :
Tugas & Tanggung-Jawab
Duties & responsibilities
VI.2.7

Alasan Berhenti
VI.2.8
Reason for Leaving
Nama Perusahaan
VI.3.1
Name of Employer
Alamat & Telepon Perusahaan
VI.3.2 Company Address & Telephone

VI.3.3
Jabatan VI.2.4 Gaji :
Job Title Salary :

VI.3.5
Jabatan Atasan Langsung
Direct Superior's Job Title

VI.3.6
Masa Kerja Dari Sampai
Period of Employment From : To :
Tugas & Tanggung-Jawab
Duties & responsibilities
VI.3.7

Alasan Berhenti
VI.3.8 Reason for Leaving

Nama Perusahaan
VI.4.1
Name of Employer
Alamat & Telepon Perusahaan
VI.4.2 Company Address & Telephone

VI.4.3
Jabatan VI.2.4 Gaji :
Job Title Salary :

VI.4.5
Jabatan Atasan Langsung
Direct Superior's Job Title

VI.4.6
Masa Kerja Dari Sampai
Period of Employment From : To :
Tugas & Tanggung-Jawab
Duties & responsibilities
VI.4.7

Alasan Berhenti
VI.4.8 Reason for Leaving

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DALAM PEKERJAAN TERAKHIR
DESCRIBE THE ORGANIZATION STRUCTURE SHOWING YOUR POSITION IN YOUR LATEST EMPLOYMENT

Page 3
 PT. Ulam Tiba
VII. LAIN-LAIN
OTHERS
Apa yang Anda ketahui tentang Perusahaan Consumer Goods ? Mohon Perusahaan Consumer Goods adalah perusahaan yang memproduksi
VII.1 jelaskan. barang jadi yang ditujukan langsung pada konsumen akhir. Bukan barang
What do you know about Consumer Goods company ? Please explain. yang akan diproduksi kembali
Jika meninjau dari latar belakang pendidikan saya, saya menyukai dan
Pekerjaan mana yang paling Anda sukai? Mengapa?
VII.2 memiliki minat tinggi di dunia SDM. Namun selain itu saya juga menyukai
Which job did you enjoy your most? Why?
pekerjaan yang melibatkan perhitungan.
Pengalaman kerja saat saya magang merupakan hal yang berharga karena
Pengalaman kerja mana yang paling berharga bagi Anda? saya dapat mengetahui sistem kerja dan praktik langsung. Selain itu
VII.3
What experience is most valuable for you? mempunyai usaha bimbel juga mengajarkan saya untuk memanajemen
bisnis saya supaya berjalan lancar.
Prestasi terbaik saya ketika saya dapat menyelesaikan segala tugas yang
Apa prestasi terbaik Anda dalam pekerjaan?
VII.4 diberikan tepat waktu. Selain itu mengembangkan usaha bimbel saya yang
What is your greatest achievement in your jobs?
kini memiliki cukup murid dan karyawan.
Apakah Anda pernah melamar/bekerja di perusahaan ini?
VII.5 Belum Pernah
Have you ever applied or work for this company?

Apakah Anda memiliki keluarga atau kawan yang bekerja di perusahaan

VII.6
ini? Jika ada sebutkan nama, jabatan, dan hubungan. Have you any relative Tidak Ada
or friend working in this company?
If so, please state name, position, and relationship.

Bolehkah kami menghubungi perusahaan di mana Anda bekerja sekarang?

Jika ya, sebutkan nama dan nomor telepon yang dapat dihubungi.
VII.7 May we approach your present employer? If yes, please notify the name and Tidak Ada
contact number.

Kapan Anda dapat mulai bekerja?

VII.8 Segera
How soon could you start work?

Berapa gaji yang Anda harapkan? (gross) Gaji yang saya harapkan adalah yang sesuai dengan kualitas kerja saya
VII.9
State amount of salary expected? (gross) dan disesuaikan dengan standar. Minimal diatas UMK (Rp. 3.000.000)

Apakah anda lebih suka bekerja secara individu atau tim ?

VII.10 Keduanya
Do you prefer to work individually or team?

Apakah anda lebih suka bekerja di dalam kantor atau Lapangan?

VII.11 Keduanya
Do you prefer to work in the office or the Field?

Apakah anda pernah menderita sakit kerjas / kronis / kecelakaan

berat/ operasi ?Bila Ya, kapan dan macam apa ?
VII.12 Tidak Pernah
Have you ever had any illness / chronic / serious accident / surgery? If
Yes, when and what kind?

Kelebihan : Pekerja keras, mudah beradaptasi, menyukai tantangan,

mau belajar hal baru, analitis, leadership, teamwork,dan time manajemen
Sebutkan kelebihan dan kelemahan anda
VII.13
? What are your strengths and
Kekurangan : Sedikit pelupa untuk barang kecil seperti kunci, namun
weaknesses?
biasanya untuk mengatasi itu saya menyediakan tempat khusus barang
tersebut.
Apakah anda pernah mengikuti Psikotes sebelumnya ? Ya/ Tidak
?Jika Ya mengikuti psikotes dimana,bulan dan tahun?
VII.14
Have you ever followed Psychotes before? Yes / No? If Yes follow the
Belum Pernah
psychoses where, month and year?
Sebutkan alasan mengapa Anda memenuhi syarat untuk posisi yang
Melihat syarat yang diajukan saya yakin syarat tersebut sesuai dengan
VII.15 Anda lamar? kepribadian saya dan saya mampu untuk melakukannya.
State briefly why you are qualified for the position you are applied to?
VIII. KEGIATAN PROFESIONAL & SOSIAL
PROFESSIONAL & SOCIAL ACTIVITIES
AKTIVITA Posisi Dari - Sampai Keterangan
S Jabatan From - To Remarks
Activity
VIII.1
 VIII.2

VIII.3

IX. REFERENSI
REFERENCES
Sebutkan sekurangnya 2 orang yang dapat memberikan keterangan tentang diri anda (bukan anggota keluarga)
Please give at least 2 persons who may give information about you ( not family member )
Nama Alamat & Telepon Posisi & Tempat Kerja Hubungan
Name Address Position & Occupation Relationship
Plamongan Indah Blok D18
IX.1 Sista Alistyananda Teman
(081392192791)
Bukit Melati 8/108, Sendangmulyo,
IX.2 Danny Satriya Saputra Teman
(082143426560)
IX.3

Sebutkan sekurangnya 2 orang yang dapat memberikan keterangan tentang diri anda ( anggota keluarga)
Please give at least 2 persons who may give information about you ( family member )
Telepon (Rumah & HP) Phone
Nama Alamat
(residence & cellular)
Hubungan
Name Address Relationship

Jalan Barusari Baru RT 05/ RW 03,

IX.1 Eko Meiyanto 083842140612 Ayah
No.31
Jalan Barusari Baru RT 05/ RW 03,
IX.2 Jeki Sariyani 083838552932 Ibu
No.31
IX.3

Saya menyatakan bahwa apa yang saya tulis dalam formulir lamaran ini adalah benar. Jika ada data yang di kemudian hari terbukti tidak benar, saya siap
diberhentikan dengan segera.
I hereby certify that all the information supplied by me on this application form are true and correct. Should untruths be discovered during my employment, I fully agree to
being immediately dismissed for just cause.

Tanda tangan :
Signature

Page 4