Anda di halaman 1dari 5

KUISIONER PENELITIAN

Hubungan Pemberian Jenis Makanan, Frekuensi Makan, dan Jumlah


Makanan Dengan Pertumbuhan Anak Usia 6-24 Bulan di Wilayah Kerja
Puskesmas Loa Janan 2010

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah identitas responden
2. Kerahasian anda dalam pengisian kuisioner ini akan dijaga
Tanggal wawancara:
A. IDENTITAS RESPONDEN (Ibu)
Nama
:
Umur
:..tahun
Pendidikan terakhir :
Alamat
:
No.Hp
:
DATA SAMPEL (Anak balita)
A1
Nama anak : .
A2
Anak ke:.dari.............bersaudara
Jenis kelamin anak :
A3
A4
A5
A6
A7
A8

1. Laki laki
2. Perempuan
Umur anak
: .. bulan
Berat badan anak : gram
Tinggi badan anak : cm
Berat badan anak ketika lahir : ....................... gram
Riwayat Penyakit :

Petunjuk Pengisian :
Untuk pertanyaan dibagian Status Gizi tidak perlu anda (Responden) isi
B. STATUS GIZI
B1
BB/TB : .
C.

C1.Jam makan anak (SEBUTKAN)


Pagi

: .........................../...............................

Siang

:.........................../................................

Malam

:.........................../.................................

C2. Pemberian ASI Eksklusif


Apakah anak Ibu diberi ASI Eksklusif?
(1) Ya (sampai umur berapa...............................bulan)
(2)Tidak (alasan.........................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................)
D.

D1.Berapa

usia

anak

saat

Pemberian

Makanan

Tambahan

(PMT)? ..................bulan
E.

Jenis Makanan dan Frekuensi makan


Ibu disuruh menyebutkan jenis makanan yang dikonsumsi anak setiap
hari dan menyebutkan frekuensi makan, kemudian petugas memberi
tanda ( ) untuk makanan yang dikonsumsi yang disesuaikan umur anak.
E1. Menyebutkan jenis makanan yang dikonsumsi
anak setiap hari
6 bulan
-

ASI (
)
sari buah (
)
bubur tepung (
)
..............................................................
..............................................................
..............................................................

7-8 bulan
-

ASI (
)
Buah(
)
bubur saring terdiri dari :
makanan pokok (
)
lauk-pauk (
)
sayur (
)
..................................................................
..................................................................
..................................................................

E1. Menyebutkan jenis makanan yang dikonsumsi


anak setiap hari
9 bulan
-

ASI (
Buah (

)
)

E2. Menyebutkan berapa kali anak


mengkonsumsi makanan tersebut
dalam sehari
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
...................................................
...................................................
...................................................
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )

E2. Menyebutkan berapa kali anak


mengkonsumsi makanan tersebut
dalam sehari
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )

Roti (
)
nasi tim terdiri dari:
makanan pokok (
)
lauk-pauk (
)
sayur (
)
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
12 bulan keatas
- ASI/PASI (
)
- makanan biasa terdiri dari:
makanan pokok (
)
lauk-pauk (
)
sayur (
)
...................................................................
...................................................................
...................................................................

(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )

(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )

F.

Pencatatan jumlah makanan yang dikonsumsi dengan menggunakan


Formulir Recall 2x24 jam dan pengolahan data dengan nutrien survei
Formulir Recall 2x24 jam

Nama
No. Responden

Waktu
makan
Pagi
(jam)
Siang
(jam)
Malam
(jam)
-

:
:

Nama
masakan

Jenis

Hari ke :..................
Bahan makanan
Banyaknya
URT
Gram
(Ukuran Rumah
Tangga)

Waktu
makan
Pagi
(jam)
Siang
(jam)
Malam
(jam)
-

Nama
masakan

Jenis

Hari ke :.......................
Bahan makanan
Banyaknya
URT
Gram
(Ukuran Rumah
Tangga)