Petunjuk Pengisian :
1. Isilah identitas responden
2. Kerahasian anda dalam pengisian kuisioner ini akan dijaga
Tanggal wawancara:
A. IDENTITAS RESPONDEN (Ibu)
Nama
:
Umur
:..tahun
Pendidikan terakhir :
Alamat
:
No.Hp
:
DATA SAMPEL (Anak balita)
A1
Nama anak : .
A2
Anak ke:.dari.............bersaudara
Jenis kelamin anak :
A3
A4
A5
A6
A7
A8
1. Laki laki
2. Perempuan
Umur anak
: .. bulan
Berat badan anak : gram
Tinggi badan anak : cm
Berat badan anak ketika lahir : ....................... gram
Riwayat Penyakit :
Petunjuk Pengisian :
Untuk pertanyaan dibagian Status Gizi tidak perlu anda (Responden) isi
B. STATUS GIZI
B1
BB/TB : .
C.
: .........................../...............................
Siang
:.........................../................................
Malam
:.........................../.................................
D1.Berapa
usia
anak
saat
Pemberian
Makanan
Tambahan
(PMT)? ..................bulan
E.
ASI (
)
sari buah (
)
bubur tepung (
)
..............................................................
..............................................................
..............................................................
7-8 bulan
-
ASI (
)
Buah(
)
bubur saring terdiri dari :
makanan pokok (
)
lauk-pauk (
)
sayur (
)
..................................................................
..................................................................
..................................................................
ASI (
Buah (
)
)
Roti (
)
nasi tim terdiri dari:
makanan pokok (
)
lauk-pauk (
)
sayur (
)
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
12 bulan keatas
- ASI/PASI (
)
- makanan biasa terdiri dari:
makanan pokok (
)
lauk-pauk (
)
sayur (
)
...................................................................
...................................................................
...................................................................
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
(Kapanpun; 1; 2; 3; 4; 5; 6;7;8 )
F.
Nama
No. Responden
Waktu
makan
Pagi
(jam)
Siang
(jam)
Malam
(jam)
-
:
:
Nama
masakan
Jenis
Hari ke :..................
Bahan makanan
Banyaknya
URT
Gram
(Ukuran Rumah
Tangga)
Waktu
makan
Pagi
(jam)
Siang
(jam)
Malam
(jam)
-
Nama
masakan
Jenis
Hari ke :.......................
Bahan makanan
Banyaknya
URT
Gram
(Ukuran Rumah
Tangga)