DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

04
RUMAH SAKIT TK III SLAMET RIYADI

PROGRAM KERJA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT TK III SLAMET RIYADI
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT TK III SLAMET RIYADI

SURAKARTA

1
 BAB I
PROGRAM KERJA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT TK.III SLAMET RIYADI SURAKARTA

A. PENDAHULUAN

Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang
sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena
itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai
dengan standar yang sudah ditentukan.
Bagi rumah sakit, terjadinya infeksi / HAIs akan menurunkan citra dan mutu
pelayanan rumah sakit oleh karena program pencegahan dan pengendalian
infeksi merupakan salah satu tolak ukur kendali pelayanan kesehatan rumah
sakit.
Berdasarkan hasil Surveilans HAIs yang dilaksanakan di unit rawat jalan dan
semua unit rawat inap periode Januari - Desember 2021 diketahui angka kejadian
Hais rata-rata adalah Plebitis,decubitus, IDO, ISK dan VAP masih dalam batas
normal. Infeksi rumah sakit yang terjadi adalah plebhitis sebesar 2,75 ‰ dan
decubitus sebesar 1,16 ‰, sedangkan IDO, ISK dan VAP tidak ada kejadian
infeksi atau nihil. Dari data tersebut perlu di pertahankan bahkan di tingkatkan
sehingga angka infeksi rumah sakit tetap di bawah target / Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
Untuk itu Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi perlu menyusun program
pencegahan dan pengendalian infeksi di tahun 2022. Pelaksanaan program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), sendiri merupakan salah satu bentuk
dari program patient safety (keselamatan pasien).Dan hal ini perlu komitmen
bersama dari tingkat kepala rumah sakit sampai staf paling bawah.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi

2
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
b. Mencegah resiko infeksi kepada pasien, petugas kesehatan dan
masyarakat serta memberikan rasa aman.
c. Meminimalkan angka kejadian Infeksi rumah sakit / HAIs
d. Mencegah terjadinya kejadian Luar Biasa (KLB) di rumah sakit.
e. Meningkatkan keselamatan pasien,kenyamanan dan kepuasan
pasien,keluarga dan masyarakat.
3. Ruang lingkup program PPI Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi mempunyai
ruang lingkup meliputi:
A. Kwaspadaan standar
a. Kwaspadaan Isolasi.
1) Kebersihan Tangan
2) Alat Pelindung diri
3) Dekontaminasi Peralatan perawatan pasien
4) Pengendalian lindungan
5) Pengolahan limbah
6) Penatalaksanaan linen
7) Perlindungan kesehatan petugas
8) Penempatan pasien
9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
10) Praktik menyuntik yang aman
b. Kwaspadaan Transmisi(Kontak, Droplet, Dan Airborne)
B. Surveilans Hais (ISK,VAP,IDO, Plebitis dan Decubhitus)
C. Penerapan Bundles Hais (Bundle, ISK, IDO, dan VAP)
D. Pengunaan Antimikroba
E. Pendidikan Dan Pelatihan (Orientasi, Pelatihan PPI, Sosialisasi)

3
C. KEGIATAN POKOK
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan suatu kegiatan untuk
mengendalikan infeksi rumah sakit terkait dengan pelayanan kesehatan meliputi
perencanaan,pelaksanaan, pengawasan, pembinaan, monitoring, evaluasi serta
pelaporan.
Rencana Kerja Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Tk.III Slamet Riyadi, Melakukan upaya Pencegahan Infeksi melalui :
1. Pengadaan sarana sosialisasi PPI ( Poster, brosur, banner, spanduk,
leaflet) diseluruh lingkungan rumah sakit.
2. Melakukan pengawasan terhadap penerapan kewaspadaan isolasi,meliputi:
a. Kebersihan Tangan
b. Alat Pelindung diri
c. Dekontaminasi Peralatan perawatan pasien
d. Pengendalian lindungan
e. Pengolahan limbah
f. Penatalaksanaan linen
g. Perlindungan kesehatan petugas
h. Penempatan pasien
i. Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
j. Praktik menyuntik yang aman
3. Mencegah dan mengendalikan infeksi nosokomial di Rumah Sakit Tk.III
Slamet Riyadi dengan target sebagai berikut :
a. Angka Infeksi Daerah Operasi ≤ 1,5 %
b. Angka Infeksi ISK ≤15 ‰
c. Angka VAP ≤ 15 ‰
d. Angka Infeksi Decubitus  ≤ 1,5 ‰
2. Penerapan Bundles Hais (Bundle, ISK, IDO, dan VAP)
Sosialisasi dan monitoring pelaksanaan bundles hais
3. Pengunaan Antimikroba

4
 Koordinasi dengan tim di PPRA rumah sakit terkait pengunaan antibiotik
yang rasional. Dan penentuan peta kuman rumah sakit.
4. Pendidikan Dan Pelatihan (Orientasi, Pelatihan PPI, Sosialisasi)
Koordinasi dengan diklat rumah sakit terkait pelatihan PPI
Melakukan pendidikan dan pelatihan PPI pada pasien, pengunjung dan
karyawan Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi.
5. Mencegah dan dapat menanggulangi kejadian luar biasa yang terjadi di
Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi.
6. Melakukan pemeriksaan kesehatan pada karyawan beresiko
7. Penatalaksanaan pasca pajanan
8. Meningkatkan penggunaan antibiotika sesuai dengan formularium .
9. Melaksanakan program Infection Control risk assesment (ICRA)
10. Melakukan pertemuan rutin Tim PPI setiap sebulan sekali.
D. RINCIAN KEGIATAN

No.
KEGIATAN SASARAN INDIKATOR
URT BAG
1 2 3 4 5
Pencegahan dan pengendalian
1
infeksi rumah sakit
a. Kebersihan Tangan Seluruh karyawan
1) Pemasangan handrub di Rumah Sakit TK.III
setiap bed pasien rawat inap, Slamet Riyadi
ruang rawat jalan, tempat- Seluruh unit terutama di pelayanan
tempat umum yang biasa di menerapkan 6
kunjungi pasien / pengunjung. langkah dan 5 waktu
2) Edukasi dan sosialisasi 5 cuci tangan dengan
moment dan 6 langkah cuci benar.
tangan bagi petugas.
3) Edukasi dan sosialisasi Pasien dan Pasien dan

5
 handhyegiene kepada pasien pengunjung pengunjung mampu
dan pengunjung melaksanakan 6
langkah cuci tanggan
Alat Pelindung Diri ( APD ) APD tersedia di unit
1) Memastikan kelengkapan APD Seluruh unit pelayanan sesuai
di setiap unit pelayanan kebutuhan dan
b.
2) Petugas menggunakan APD petugas patuh
sesuai indikasi penggunaan. terhadap penggunaan
APD sesuai indikasi.
Dekontaminasi peralatan Mutu indikator
perawatan pasien: sterilisasi sesuai
1) Menjamin mutu sterilisasi standar, hasil
melalui indicator sterilisasi pemeriksaan alat
c. ( indikator mekanik dan kimia) Unit CSSD sesuai standar
2) Pemeriksaan alat CSSD Petugas CSSD
secara berkala. bersertifikat
3) Petugas CSSD bersertifikat
pelatihan
Pengendalian lingkungan Rumah
Sakit Pembersihan area
1) Pengawasan kebersihan Seluruh area rumah sakit dilakukan
lingkungan Rumah Sakit , Rumah Sakit sesuai dg standar .
area sekitar pasien
d.
2) Penanganan tumpahan
darah atau cairan tubuh
sesuai prosedur
3) Penggunaan desinfectan
sesuai standart.
e. Manajemen Limbah dan Benda
Tajam Seluruh unit Tersedia tempat

6
 1) Pengelolaan limbah Infeksius kerja limbah sesuai
dan Non Infeksius penghasil jenisnya
2) Pengelolaan benda tajam limbah.
dengan Safety Box , Limbah Kesling Limbah
benda tajam harus ditempatkan /dibuang
ditempatkan kedalam wadah pada wadah yang
yg tahan tusuk dan tahan air . tepat sesuai jenisnya
3) Pengelolaan limbah cair di Baku mutu limbah
Instalasi Pengolahan Air sesuai standar
Libah
Penanganan Linen Ada Troli untuk linen
1) Memisahkan proses Laundry dan bersih, linen kotor.
pengelolaan linen infeksius Seluruh unit Ada Mesin cuci
dan non infeksi kerja infeksius dan non
f. 2) Menggunakan troli untuk infeksius
linen kotor dan bersih secara Ada mesin pengering
terpisah
3) Alur linen Alur linen kotor dan
bersih terpisah
Perlindungan kesehatan petugas Seluruh unit Tersedia data petugas
1) Koordinasi dengan pihak kerja yang melaksanakan
terkait dalam kegiatan vaksinasi vaksinasi covid 19
g
petugas dan hepatitis
2) Sosialisasi alur tusuk jarum Tersedia alur tusuk
jarum
h. Penempatan pasien Pasien Pasien yg di curigai
1) Prosedur isolasi dengan teridentifikasi TBC,
Membuat Kebijakan ruang isolasi penyakit Covid19 di rawat di
airbone menular ruang isolasi bila
2) alur pasien isolasi melalui tidak mampu

7
 airbone selanjutnya di rujuk ke
rumah sakit yang
memiliki fasilitas
memadai
Tersedia alur pasien
isolasi
Kebersihan Pernapasan/Etika Karyawan ,pa Poster etika batuk
Batuk sien dan dipasang area
Sosialisasi Poster dan SPO etika pengunjung perawatan pasien dan
batuk area umum
Tersedia SPO etika
i.
batuk, petugas dan
pengunjung mampu
melaksanakan cara
etika batuk yang
benar
Penyuntikan yang aman Seluruh unit Jarum suntik habis
1) Tidak memakai ulang jarum pelayanan pakai langsung
suntik dibuang ke wadah
2) Tidak memakai ulang jarum limbah benda tajam .
maupun spuit untuk mengambil
obat dalam vial multidose Tidak terjadi

j. kecelakaan kerja
3) Pertahankan teknik aseptik
akibat tertusuk jarum
dan antiseptik pada pemberian
suntikan

4) Minimalkan melakukan
recapping jarum suntik habis
pakai

8
2. Surveilans infeksi nosokomial

Melakukan rapat koordinasi Tim Anggota Tim Terlaksananya

a. PPI / IPCN setiap bulan dengan PPI /IPCLN koordinasi Tim PPI
IPCLN
Melakukan survei setiap hari ke Seluruh unit Tersedianya hasil
pasien dengan populasi pasien pelayanan surveilans HAIs
b. resiko tinggi dengan tindakan
invasive (ISK, VAP, IDO,
Decubitus, phlebitis)
Membuat laporan hasil survei Tersedianya laporan
perbulan,triwulan dan laporan Kepala hasil surveilans Hais
c.
tahunan ke Kepala Rumah Sakit Rumah Sakit
Tim Mutu
Melakukan analisa dari hasil Tersedianya hasil
survei , memberikan Seluruh unit surveilans HAIs
d. rekomendasi dan deseminasi
pada pihak manajemen dan yang
berkepentingan
Penerapan Bundles Hais Seluruh unit Tersedianya SPO
Sosialisasi bundles hais rawat inap, Bundles, ISK, VAP,
3 a.
Terlaksana kegiatan monitoring rawat jalan IDO
bundles hais
Penggunaan Obat Antibiotik
4
secara Rasional.
a. Menyediakan pola kuman Koordinasi Pemberian AB sesuai
setahun sekali Tim PPRA dg Pedoman.
Menyediakan data antibiotik yang Data peta kuman
digunakan di rumah sakit rumah sakit.
Tersedianya data
pengunaan antibiotik

9
 di rumah sakit
5. Pendidikan dan pelatihan
a. Pelatihan / In House Trainning Karyawan Karyawan rumah sakit
PPI untuk karyawan rumah sakit rumah sakit TK.IV III Slamet
TK.III Slamet Riyadi dapat
Riyadi memahami ttg PPI
b. Pelatihan CSSD Petugas Adanya petugas
CSSD CSSD yang
bersertivikat pelatihan
CSSD.
c. Pelatihan / Eks House Trainning TIM PPI Adanya tim PPI yang
PPI bersertvikat PPI dasar
dari HIPPI / Eksternal.
Pelatihan IPCN Lanjut IPCN Adanya Sertivikat
d. Pelatihan IPCN lanjut
di tahun 2022
Pengadaan sarana sosialisasi seluruh PPI tersosialisasi
e. PPI ( Poster, banner, spanduk) lingkungan melalui poster, banner
diseluruh lingkungan RS. Rumah sakit dll
6 Kesehatan Karyawan

Pemeriksaan kesehatan Seluruh Data petugas telah

karyawan terutama diruang Karyawan melaksanakan
a. beresiko tinggi.
vaksinasi Covid 19
dan vaksinasi Hipatitis
Penatalaksanaan kesehatan Seluruh unit Kebijakan dan SPO
b. karyawan akibat pajanan Penanganan pasca
pajanan
7 Audit
Audit Hand Hygiene Seluruh unit Kepatuhan baik bila
mencapai angka ≥

10
 85%

Audit APD Seluruh unit Kepatuhan baik bila

mencapai angka ≥
85%
Target kepatuhan
penggunaan APD
100%

1) PELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Cara Pelaksanaan Kegiatan :
a. Mengadakan rapat koordinasi antara Tim PPI sebulan sekali, dan tiga
bulan sekali bersama dengan unit / satuan kerja terkait bersama tim
PMKP
b. Melakukan sosialisasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada seluruh petugas / karyawan
c. Melakukan monitoring / pemantauan kepatuhan PPI dengan formulir dan
ceklist yang telah di buat.
d. Melakukan kunjungan/supervisi ke ruangan-ruangan sesuai area kerja.
e. Melakukan edukasi PPI pada pasien,keluarga dan pengunjung rumah
sakit.
2. Unit yang terkait Program adalah :Semua unit rumah sakit.

F. SASARAN
1. Tercapainya kegiatan PPI sesuai program
2. Tercapainya angka kejadian infeksi nosokomial rumah sakit /Hais sesuai
Dengan standar pelayanan minimal rumah sakit :ISK, VAP, IDO, Phlebitis,
dan Dekubitus.
3. Terlaksananya survailans aktif dengan pengamatan prospektif diruang target.

11
 4. Tercapainya 85 % kepatuhan dalam melakukan cuci tangan oleh staf klinis
dengan 5 moment dalam periode pemantauan setiap bulan.
5. Tercapainya 100 % pengelolan limbah padat infeksius sesuai ketentuan
6. Tercapainya 100 % sosialisasi pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
Sakit kepada seluruh staf klinis dan non klinis pada periode 1 tahun ke depan.
7. Tercapainya 75 % anggota Tim PPI yang terlatih,baik pelatihan internal
maupun eksternal.
8. Tersedianya APD disetiap unit ruang sebesar 75 %
9. Penggunaan antibiotik secara asas manfaat dan selektif >80 %
10. Evaluasi angka kuman udara dan permukaan lingkungan di kamar operasi dan
Ruang resiko tinggi tiap 6 bulan.
11. Pemeriksaan kebersihan dan sanitasi makanan di Instalasi Gizi , Kualitas
Pengelolaan lingkungan pada area pemrosesan linen minimal 6 bulan dengan
target pencapaian angka kuman tidak melebihi angka persyaratan
Kep.Men.Kes.RI. No 1204/SK/X/2004
12. Tersedianya Hasil Baku Mutu Air Limbah dan Air Bersih (Koordinasi Kesling).

G. ALOKASI SUMBER DANA

Rencana Anggaran Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tahun 2022

No Kegiatan Kebutuhan Harga Jumlah Keterangan
Pendidikan dan Pelatihan
1 Pelatihan IPCN lanjut 1 Orang Rp. 5.500.000 Rp. 5.500.000
2 Pelatihan IPCD 1 Orang Rp. 6.500.000 Rp. 6.500.000
3 Sosialisasi PPI 100 Orang Rp. 20.000 Rp 2.000.000
4 Pelatihan CSSD 1 Orang Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000
5 Pelatihan TOT 1 Orang Rp. 6.500.000 Rp. 6.500.000
6 In house training Rp. 2.000.000 RP. 2.000.000
Jumlah Rp 27.500.000

12
 Kwaspadaan isolasi
1 Tempat sampah besar 30 Unit Rp. 200.000 Rp. 6.000.000 Di Luar Unit
kerja
2 Stiker tempat sampah 100 Buah Rp. 10.000 Rp. 1.000.000
infeksius
3 Stiker sampah non 100 Buah Rp. 10.000 Rp. 1.000.000
infeksius
4 Stand baner cuci 10 Buah Rp. 150.000 Rp. 1.500.000
tangan
5 Hundrub dinding 100 Unit Rp. 50.000 Rp. 5.000.000
6 Isi ulang hundrub 5 132 Gen Rp 350.000 Rp. 46.200.000
liter
7 Leaflet cuci tangan 100 Unit Rp. 15.000 Rp. 1.500.000
tempel
7 Paket spilket 25 Unit Rp. 150.000 Rp. 3.750.000
8 Safety Box 420 buah Rp 20.000 Rp 8.400.000
Jumlah Rp. 74.350.000
ATK dan Alsintor
1 Laptop 1Unit Rp. 14.000.000 Rp. 14.000.000
2 Printer 1 Unit Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000
3 Kertas A4 12 Rim Rp. 50.000 Rp. 600.000
4 Kertas F4 12 Rim Rp. 50.000 Rp. 600.000
5 Meja kerja 1 Buah Rp. 750.000 Rp. 750.000
6 Kursi 2 Buah Rp. 200.000 Rp. 400.000
7 Bolpoin 6 Buah Rp. 15.000 Rp. 90.000
8 Pensil 5 Dos Rp. 15.000 Rp. 75.000
9 Penghapus 2 Dos Rp 15.000 Rp. 30.000
10 Map File 12 Dos Rp. 15.000 Rp 180.000
11 Map Folder 12 Buah Rp 25.000 Rp. 300.000
12 Tipek 6 Buah Rp. 10.000 Rp. 60.000

13
13 Penggaris 6 Buah Rp. 5.000 Rp. 30.000
14 Cover hijau 10 Buah Rp. 30.000 Rp. 300.000
15 Flakban Hitam 6 Buah Rp 15.000 Rp. 90.000
16 Buku Besar 6 Buah Rp. 15.000 Rp. 90.000
17 Buku Ekspedisi 6 Buah Rp. 5.000 Rp. 30.000
18 Buku sedang 6 Buah RP 10.000 Rp 60.000
18 Kalkulator 1 Buah Rp. 35.000 Rp. 35.000
19 Tinta printer 6 Set Rp. 50.000 Rp. 300.000
20 Gunting 3 Buah Rp. 15.000 Rp. 45.000
21 Spidol maker 12 Buah Rp. 10.000 Rp 120.000

Jumlah Rp. 19.185.000

1 Swab alat, swab 2 kali/tahun Rp. 7.500.000 Rp. 15.000.000

lingkungan,
pemeriksaan simple
makanan, Limbah
Cair, Air Bersih,
Dialiser.
2 Pembelian alat-alat Rp. 17.000.000 Rp. 17.000.000
sanitasi lingkungan
Rp. 15.000.000
Total Rp. 153.035.000
Keterangan :
1. Sumber Daya Manusia (SDM) : Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit.
2. Sarana Kantor Kesekretariatan : Tim PPI Rumah Sakit.
3. Anggara kebutuhan PPI tahun 2022 telah di ajukan ke bagian anggaran dan
pengadaan barang serta bagian diklat rumah sakit TK.III Slamet Riyadi Surakarta
untuk di tindak lanjuti.

14
H. JADWAL KEGIATAN

KEGIATAN PPI BULAN KE

No
THN 2022 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sosialisasi program v vv v j
kerja Pencegahan
1
dan pengendalian
infeksi
Survailans infeksi v v v v v v V V v v v v
2
nosokomial/Hais

Pendidikan dan v v
3 Pelatihan PPI
eksternal
5 Inhouse training PPI v v v V v V
Pelatihan IPCN V
6
lanjut
7 Pelatihan IPCD V
Pemetaan Pola v V v V
8 Kuman di Rumah
Sakit
9 Kesehatan Karyawan v V V
11 Audit kepatuhan HH v v v v v v V V V v v V
12 Audit kepatuhan APD v v v v v v V V V v v V

I. EVALUASI DAN PELAPORAN

1. Mencatat hasil monitoring kegiatan PPI menggunakan formulir monitoring atau
cheklist, yang di lakukan oleh IPCLN dan pada akhir bulan akan di rekap
untuk buat evaluasi dan analisa tindak lanjut oleh IPCN.
2. Setiap 3 Bulan Sekali di buat pelaporan analisa dan tindak lanjut kepada tim
PMKP.

15
 3. Setiap akhir tahun di buat laporan evaluasi program PPI rumah sakit,untuk
melihat pencapaian sasaran dan perencanaan tahun berikutnya.

J. PENUTUP

Demikian Program Kerja PPI Rumah Sakit Tk.III tahun 2022 ini di susun
untuk dapat di gunakan sebagai acuan kegiatan yang akan di realisasikan dalam
rencana kerja tahunan. Diharapkan program yang di kembangkan akan mampu
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dari sisi pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Surakarta, Januari 2022

Ketua Tim PPI IPCN Rumah Sakit

dr. Andang Susilo Sri Mulyani, S.Kep., Ns

PNS IV/A NIP 197501052007121001 PNS III/B NIP 197712141998032002

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi

dr. Ardianto Pramono, Sp.Rad (K) RI

Letkol Ckm NRP 11030001600475

BAB II
KERANGKA ACUAN
PROGRAM SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

16
1) PENDAHULUAN

Surveilans adalah kegiatan pengamatan sistematis aktif dan terus menerus

terhadap timbulnya dan penyebaran infeksi nosokomial pada suatu peristiwa yang
menyebabkan meningkat atau menurunkan resiko tersebut. Kegiatan Surveilans
merupakan hal yang penting dan luas dalam upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi , selain untuk mengetahui data epidemologi HAIs , kegiatan
surveilans dapat menurunkan kejadian HAIs di rumah sakit.
Studi di AS menunjukkan bahwa program pengendalian infeksi nosokomial
dengan kegiatan surveilans mampu menurunkan kejadian infeksi nosokomial
sebanyak 32 % sedangkan program pengendalian infeksi nosokomial tanpa
surveilans kejadian infeksi nosokomial meningkat 18 %. Oleh karena itu selain
menerapkan cara pencegahan infeksi nosokomial yang benar dan tersedianya
sarana (alat dan bahan) yang memenuhi standar minimal kegiatan surveilans
epidemiologi mutlak ada pada setiap program pengendalian infeksi nosokomial .
Surveilans infeksi infeksi nosokomial merupakan salah satu tugas dari
seorang IPCN, dimana dalam menjalankan peran dan fungsinya sebagai surveilor
IPCN melakukan kunjungan klinik ke pasien untuk melakukan pengumpulan data,
data yang sudah di peroleh selanjutnya di olah , di analisa dan di interpretasikan
untuk kemudian di evaluasi kembali .Oleh sebab itu IPCN bertanggung jawab
untuk melakukan kegiatan surveilans infeksi nosokomial.
Pengumpulan data kesehatan yang penting secara terus menerus sistematis,
analisis dan interpretasi dan didesiminasikan kepada pihak pihak yang
berkepentingan secara berkala untuk digunakan dalam perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi suatutindakan pelayanan kesehatan.

2) TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Untuk mendapatkan data epidemiologis HAIs yang akurat sehingga dapat
diambil tindakan untuk pelaksanaan selanjutnya

17
 b. Tujuan Khusus :
a. Menurunkan angka infeksi spesifik dirumah sakit (insidens atau
prevalens)
b. Mendapatkan data dasar infeksi di rumah sakit
c. Mengidentifikasi Kejadian Luar Biasa (KLB)
d. Untuk mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPI di RS
e. Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien
f. Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RS
3) KEGIATAN POKOK
1. Perencanaan
2. Pengumpulan data
3. Analisa
4. Interpretasi
5. Desiminasi
6. Evaluasi

4) RINCIAN KEGIATAN
1. Perencanaan
a. Persiapan format surveilans
b. 1.2.Penunjukan IPCLN di setiap ruangan
c. 1.3.Pemberian inhouse training tentang surveilans HAIs
d. 1.4.Menentukan metode: metode yang digunakan adalah target surveilans
e. 1.5.Menentukan populasi : populasi yang dilakukan surveilans adalah
pasien dengan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena
Line,Ventilator), pasien dengan luka operasi dan pasien tirah baring.

2. Pengumpulan data
b. Dilakukan oleh IPCN dan IPCLN
c. Data yang dikumpulkan : Data demografik , Faktor Risiko ,Tanda-tanda
infeksi .

18
 d. Dihitung data Numerator dan Denominator
e. Numerator yaitu jumlah yang terinfeksi pada pasien yang berisiko
f. Denominator adalah tabulasi dari kohort pasien yang berisiko infeksi
nosokomial

Menurut NNISS ( National Nosocomial Infection Surveillance System)

denominator adalah jumlah pasien dan jumlah hari rawat pasien atau total jumlah
hari pemakaian ventilator,intra vena line, central line dan kateter urin

 Rate =

Numerator

-------------------------------- X 1000 ‰

Denominator

3. Analisa
b. Mendeteksi perubahan yang signifikan
c. Mendeteksi kemungkinan perburukan
d. Pola infeksi yang paling tinggi
e. Faktor-faktor kemungkinan penyebab
f. Pola mikroorganisme yang paling dominan
4. Interprestasi dan rekomendasi
a. Tepat waktu, sistematik, informatif dan periodik
b. Disertai rekomendasi apa yang dapat dilakukan
5. Desiminasi
Tujuan diseminasi informasi agar selanjutnya dapat dimanfaatkan pihak terkait
untuk menetapkan strategi pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.

B. SASARAN
Sasaran dari kegiatan surveillance infeksi nosokomial adalah pasien yang
dilakukan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena Line,Ventilator ),
pasien pasca operasi, dan pasien tirah baring.

19
 1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal surveillance infeksi nosokomial dilakukan setiap hari, yang disesuaikan
dengan kebutuhan.

2. Pencatatan dan Pelaporan

a. Laporan dibuat sistimatik tepat waktu dan informatif
b. Laporan dibuat dalam bentuk grafik atau tabel
c. Laporan dibuat bulanan, Triwulan dan tahunan
d. Laporan disampaikan ke KepalaRumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi.
3. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan surveilans infeksi nosokomial dibuat setiap 6bulan
sekali.

Surakarta, Januari 2022

Ketua Tim PPI IPCN Rumah Sakit

dr. Andang Susilo Sri Mulyani, S.Kep., Ns

PNS IV/A NIP 197501052007121001 PNS III/B NIP 197712141998032002

Mengetahui,

Kepala Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi

dr. Ardianto Pramono, Sp.Rad (K) RI

Letkol Ckm NRP 11030001600475

BAB III
KERANGKA ACUAN
PENERAPAN BUNDLES HAIS

20
1) PENDAHULUAN
Penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan atau Healthcare Associated
Infection (HAIs) merupakan salah satu masalah kesehatan diberbagai negara di
dunia, termasuk Indonesia. Dalam forum Asian Pasific Economic Comitte (APEC)
atau Global health Security Agenda (GHSA) penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan telah menjadi agenda yang di bahas. Hal ini menunjukkan bahwa HAIs
yang ditimbulkan berdampak secara langsung sebagai beban ekonomi negara.
Secara prinsip, kejadian HAIs sebenarnya dapat dicegah bila fasilitas
pelayanan kesehatan secara konsisten melaksanakan program PPI. Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi merupakan upaya untuk memastikan perlindungan
kepada setiap orang terhadap kemungkinan tertular infeksi dari sumber
masyarakat umum dan disaat menerima pelayanan kesehatan pada berbagai
fasilitas kesehatan.
Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan, khususnya di bidang pelayanan
kesehatan, perawatan pasien tidak hanya dilayani di rumah sakit saja tetapi juga
di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, bahkan di rumah (home care).
Dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan sangat penting bila terlebih dahulu petugas dan pengambil kebijakan
memahami konsep dasar penyakit infeksi. Oleh karena itu perlu disusun pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatanagar
terwujud pelayanan kesehatan yang bermutu dan dapat menjadi acuan bagi
semua pihak yang terlibat dalam pelaksanaan pencegahan dan pengendalian
infeksi di dalam fasilitas pelayanan kesehatan serta dapat melindungi masyarakat
dan mewujudkan patient safety yang pada akhirnya juga akan berdampak pada
efisiensi pada manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan peningkatan kualitas
pelayanan.
Pemakaian peralatan perawatan pasien dan tindakan operasi terkait
pelayanan kesehatan merupakan hal yang tidak dapat dihindarkan. Pemakaian
dan tindakan ini akan membuka jalan masuk kuman yang dapat menimbulkan
risiko infeksi tinggi. Untuk itu diperlukan PPI terkait dengan pelayanan kesehatan
tersebut melalui penerapan langkah-langkah yang harus dilakukan untuk
mencegah terjadinya HAIs. Berikut dibahas bundles terhadap 4 (empat) risiko
infeksi yang dapat menyebabkan peningkatan morbiditas, mortalitas dan beban
pembiayaan.
Bundles adalah pengelompokan praktik terbaik sehubungan dengan proses
penyakit yang secara individual meningkatkan perawatan, tetapi ketika diterapkan
bersama-sama menghasilkan peningkatan yang jauh lebih besar”. Bundles adalah
sekumpulan cara yang terstuktur untuk meningkatkan perawatan terhadap pasien.
2) TUJUAN

21
 a. Tujuan Umum :
Menikatkan pengetahuan dan keterampilan penanganan pencegahan
pengendalian infeksi melalui bundle hais.

b. Tujuan Khusus :
1. Dapat melakukan pengkajian, pengumpulan data, perencanaan,
implementasi dalam progran bundle hais
2. Mengetahui tatalaksana pencegahan infeksi pada bundel hais
3. Mengetahui perkembangan pelaksanaan bundle hais secara nasional
yang mengacu standar internasional.
3) KEGIATAN POKOK
1. Pembuatan SPO bundle hais (ISK, VAP, IDO)
2. Sosialisasi SPO bundle hais
3. Monitoring pelaksanaan hais
4. Evaluasi
4) RINCIAN KEGIATAN
1. Pertemuan Tim PPI
2. Pembuatan Ceklist bundle hais (ISK, VAP, IDO)
3. sosialisasi ke unit kerja terkait
4. monitoring
5. evaluasi pelaksanaan kegiatan
C. SASARAN
Sasaran dari kegiatan Sosialisasi bundle hais ( Urine Cateter, Intra Vena
Line,Ventilator ) adalah unit kerja : Bangsal Anggrek, Bangsal Bougenfil, Bangsal
Cempaka, Bangsal Dahlia, Bangsal Edelweis, ICU, OK, dan Poli Rawat jalan.

1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

No. Kegiatan Pelaksanaan
1. Pertemuan Tim PPI Setiap Bulan
2. Konsep SOP Bundle hais February

22
 3. Sosialisasi Bundle hais Perbulan
4. Monitoring Triwulan
5. Evaluasi Pertahun

2. Evaluasi Kegiatan
Pelaksanaan program penerapan bundle hais dapat dilaksanakan sesuai
standar di unit terkait sehinga dapat diketahui keberhasilan pelaksanan
bundle hais rumah sakit.
Surakarta, Januari 2022

Ketua Tim PPI IPCN Rumah Sakit

dr. Andang Susilo Sri Mulyani, S.Kep., Ns

PNS IV/A NIP 197501052007121001 PNS III/B NIP 197712141998032002

Mengetahui,

Kepala Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi

dr. Ardianto Pramono, Sp.Rad (K) RI

Letkol Ckm NRP 11030001600475

BAB IV
KERANGKA ACUAN
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SECARA RASIONAL

23
A. PENDAHULUAN
Penyakit Infeksi masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai di
Indonesia sampai saat ini. Oleh karena itu antibiotik masih tetap diperlukan.
Dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dibidang Farmasi maka
banyak obat-obat baru yang diproduksi khususnya antibiotik. Produksi antibiotik
yang meningkat menyebabkan banyaknya antibiotik yang beredar di pasaran, baik
dalam jenis, jumlah maupun mutunya.
Data-data menunjukkan adanya penggunaan antibiotik dilapangan
dilapangan yang tidak rasional dan banyak fakta-fakta penyebabnya antara lain
adanya pedoman-pedoman yang tidak digunakan dan kurangnya pembinaan serta
pengetahuan pengobatan terapan dalam pendidikan, walaupun Pemerintah telah
berupaya memperbaikinya dengan mengeluarkan modul-modul pelatihan dan
meningkatkan fungsi komite Farmasi dan terapi. Hal ini memperbesar
kemungkinan akan penggunaan antibiotik yang tidak rasional. Penggunaan
antibiotik yang tidak rasional akan menimbulkan dampak negatif, seperti terjadinya
kekebalan kuman terhadap beberapa antibiotik, meningkatnya kejadian efek
samping obat, biaya pelayanan kesehatan menjadi tinggi dan dengan demikian
tidak memberikan panutan yang baik bagi peserta didik dalam pendidikan
kedokteran maupun pendidikan keahlian, khususnya untuk rumah-rumah sakit
pendidikan. Atas dasar semuanya ini penggunaan antibiotik perlu diatur agar
dapat diberikan secara rasional dengan pendekatan struktural dan lintas sektoral.

B. TUJUAN
ii. Tujuan Umum
Menerapkan penggunaan antibiotik secara rasional di rumah sakit sebagai
upaya meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan fungsi rumah sakit.

iii. Tujuan Khusus

a. Pengunaan antibiotik secara rasional ditujukan agar tepat indikasi, tepat
penderita, tepat obat, tepat dosis, dan waspada terhadap efek samping
obat.

24
 b. Perilaku para Dokter untuk menggunakan antibiotik secara rasional
c. Tingkat kesembuhan yang tinggi dalam perawatan penderita
d. Tidak terjadi kekebalan kuman terhadap antibiotik
e. Biaya pelayanan kesehatan penderita menjadi terjangkau.

C. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

Kategori antibiotik, Penggunaan antibotik dibagi dalam 3 kategori :

1. Antibiotik yang penggunaannya tidak dibatasi (Unrestricted)

Antibiotik yang termasuk dalam kategori merupakan antibiotik yang sudah
terbukti efektif, aman dan relatif murah.
2. Antibiotik yang penggunaanya dibatasi (restricted)
Adalah antibiotik yang penggunaannya memerlukan pertimbangan dalam hal
keamanan, harga dan timbulnya bahaya kekebalan jumlan sehingga dalam
penggunaannya memerlukan pembatasan-pembatasan.
3. Antibiotik yang tidak digunakan (excluded)
Antibiotik ini dalam penggunaanya tidak digunakan atau ditunda sampai Sub
Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit memutuskan untuk memakai dan
memasukkan kedalam salah satu kategori tersebut diatas

Kegiatan penggunaan antibiotik secara rasional meliputi :

1. Pemantauan dan evaluasi penggunaan antibiotik

2. Merekomendasikan pemilihan dan pengadaan jenis antibiotik di rumah sakit.
D. SASARAN
Sasaran dari penggunaan antibiotik secara rasional adalah semua dokter
yang melayani pasien di Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi.

E. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Berkolaborasi dengan medis untuk menentukan terjadinya infeksi terutama
pada : Pasien yang terpasang alat invasif ( IVL, DC,Ventilator ) yang dicurigai
mengalami HAIs ( kultur darah atau sputum atau jaringan bila di butuhkan ).

25
F. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan dilakukan berdasarkan pada pola kuman dan
penggunaan antibiotik setiap tahun sekali.

G. EVALUASI
Evaluasi terhadap penggunaan antibiotik secara rasional dilakukan setiap
satu tahun sekali dengan mengacu pada pola kuman dan peresepan dan dosis
antibiotik oleh dokter terkait.

Surakarta, Januari 2022

Ketua Tim PPI IPCN Rumah Sakit

dr. Andang Susilo Sri Mulyani, S.Kep., Ns

PNS IV/A NIP 197501052007121001 PNS III/B NIP 197712141998032002

Mengetahui,

Kepala Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi

dr. Ardianto Pramono, Sp.Rad (K) RI

Letkol Ckm NRP 11030001600475

BAB V
KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

26
 A. PENDAHULUAN

Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadisebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang
sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Sejalan dengan perkembangan IPTEK bidang kesehatan dan adanya

tuntutan akreditasi rumah sakit, maka Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi dituntut
untuk mampu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan , salah satu program
pengendalian mutu pelayanan yang dilakukan oleh Rumah Sakit Tk.III Slamet
Riyadi adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
( PPIRS) yang bertujuan untuk menurunkan angka kejadian infeksi rumah sakit
(HAIs).

Salah satu komponen utama program pencegahan dan pengendalian infeksi

di Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi adalah pendidikan dan pelatihan tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit pada seluruh karyawan Rumah
Sakit Tk.III Slamet Riyadi. Program pendidikan dan latihan merupakan factor
pendukung yang sangat penting untuk meningkatkan kinerja karyawan sehingga
tercapainya tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit yaitu menurunkan angka kejadian infeksi rumah sakit , disamping itu juga
untuk memenuhi tuntutan akreditasi rumah sakit yaitu mensosialisasikan program
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit kepada pasien , pengunjung
dan seluruh karyawan Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang
pencegahan dan pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit Tk.III
Slamet Riyadi.

2. TujuanKhusus :

27
 a. Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pelaksanaan
kewaspadaan isolasi dan SPO terkait program PPI.
b. Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang Kebijakan dan
SPO Tentang PPI
c. Memberikan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi / HAIsdi Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi.
C. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
Pendidikan dan pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial
dilaksanakan melalui :

1. Inhouse Training

Melakukan sosialisasi program pencegahan dan pengendalian infeksi

nosokomial terhadap karyawan Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi dengan
memberikan sharingknowledge dan diklat terkait.

2. Ekshause Training

Sebagai upaya pihak Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Nosokomial untuk meningkatkan pengetahuan karyawan dengan mengirim
pelatihan ke diklat eksternal rumah sakit lain/ lembaga / Instansi dilakukan
secara terprogram.

3. Sosialisasi Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial

terhadap pasien dan pengunjung rumah sakit.
4. Sosialisasi dilakukan dalam bentuk poster , banner maupun penyuluhan di
ruang tunggu rawat jalan maupun rawat inap.

D. SASARAN
Sasaran dari pelatihan ini adalah Karyawan Rumah Sakit Tk.III Slamet
Riyadi.

E. BIAYA

28
 Biaya untuk pendidikan dan pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial dibebankan pada Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi, dengan rincian
biaya sebagai berikut :

No Nama Peserta Biaya Vol Total Biaya

Perkegiatan
Kegiatan

1 IHT Perawat, unit Rp. 2.000.000 2 Rp 4.000.000,-

dan penunjang

2 EHT Perawat/unit Rp 4.750.000 4 Rp.19.000.000,-

3 Penyuluhan Pasien dan Rp 2.000.000 2 Rp. 4.000.000

pengunjung Rs
Slamet Riyadi

TOTAL BIAYA Rp 27.500.000,-

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO NAMA BULAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 IHT
2 EHT
3 SOSIALISASI
4 PENYULUHAN

G. EVALUASI DAN PELAPORAN

Setiap pelaksanaan program pengembangan staf harus dibuat laporan

kegiatan dan harus ditindaklanjuti. Pelaporan dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan

29
 dilakukan setiap 1 (satu) tahun yang memuat semua program pendidikan dan
pelatihan yang sudah diprogramkan.

Surakarta, Januari 2022

Ketua Tim PPI IPCN Rumah Sakit

dr. Andang Susilo Sri Mulyani, S.Kep., Ns

PNS IV/A NIP 197501052007121001 PNS III/B NIP 197712141998032002

Mengetahui,

Kepala Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi

dr. Ardianto Pramono, Sp.Rad (K) RI

Letkol Ckm NRP 11030001600475

BAB VI
KERANGKA ACUAN
AUDIT PROGRAM PPI

30
A. PENDAHULUAN
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting
dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu dituntutuntuk
dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah
ditentukan. Pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit
beresiko terjadinyaHAIs (healthcare-associated infections), namun HAIs dapat
dicegah dengan melaksanakan praktek PPI yang baik dan benar .
Program Pencegahan dan pengendalian Infeksisangat penting untuk
dilaksanakan di Rumah Sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan disamping
sebagai tolak ukur mutu pelayanan, juga untuk melindungi pasien, petugas,
pengunjungdan keluarga dari resiko tertularnya infeksi karena dirawat, bertugas
dan berkunjung ke Rumah sakit.
Kepatuhan yang baik terhadap kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi merupakan hal yang sangat penting dalam proses penyebaran transmisi
infeksi, Ketidakpatuhan melaksanakan Pencegahan Pengendalian Infeksi dapat
menyebabkan infeksi KLB. Dengan demikian perlu adanya audit untuk
menentukan sejauh mana program PPI dilaksanakan oleh karyawan.
Audit Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi adalah Melakukan
pemeriksaan praktek aktual / nyata terhadap pelaksanaan Standar Program
Pencegahan dan pengendalian Infeksiyang sudah dibuat untuk meningkatkan
kualitas pelayanan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum

31
 Untuk meningkatkan keterlaksanaan dan pencapaian program PPI sesuai
standar sehingga meningkatkan kualitas / mutu pelayanan dan pasien safety
di Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi.
2. Khusus
a. Untuk mengukur apakah Program PPI RS dan praktek tindakan
pencegahan pengendalian Infeksi,sudah dilaksanakan dengan baik dan
benar dengan mengunakan tools.
b. Untuk meningkatkan kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan
Program PPI .
c. Meningkatkan kualitas Program PPI RS
C. KEGIATAN POKOK
1. Menata program audit ( ruang lingkup)
2. Membuat formulasi tools audit
3. Membuat persiapan sebelum audit
4. Membuat jadwal kegiatan audit
5. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
6. Proses audit dan membuat skoring
7. Melaporkan hasil audit.
D. RINCIAN KEGIATAN
1. Menata program audit ( Ruang Lingkup )
Ruang lingkup audit PPI adalah pelaksanaan kewaspadaan isolasi
yangmeliputi:
a. Kepatuhan handhigiene ( Kebersihan Tangan )
b. Pengendalian lingkungan , melakukan Kultur kuman ditempat-tempat
berisiko tinggi, dan sarana pendukung pelayanan, seperti air, dilakukan
maksimal setahun sekali.

2. Membuat formulasi tools audit

Format audit terdiri dari elemen-elemen / struktur :

32
 a. Judul
b. Bagian isi
c. Scooring
3. Membuat persiapan sebelum audit
a. Sarana dan prasarana terdiri dari : ( Westafel, tissue, tempat
sampah,sabun antiseptik/biasa,handrubs berbasis , alkohol, poster)
b. Petugas auditor ( IPCN,IPCN-Link yang sudah dilatih )
c. Sosialisasi program yang akan diaudit
d. Ruangan yang akan di audit
e. Petugas yang akan di audit
4. Membuat jadwal kegiatan audit
Audit dilakukan sebulan sekali,dalam bulan berjalanan di laukan audit secara
bergantian di masing-masing ruangan rawat inap
5. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
Audit dilakukan dengan mengacu pada format audit sesuai dengan
lingkupnya.
6. Proses audit dan membuat skoring
Menentukan rate kategori kepatuhan
◦ < 75 % : Kepatuhan minimal
◦ 76 – 84 % : Kepatuhan intermediate
◦ > 85 % : Kepatuhan baik
Skoring formula
◦ Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
◦ Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali
100%
 Total jumlah “ ya/aksi ”
--------------------------------------- X 100 %
 Total jumlah “ ya dan tidak/ kesempatan ”
7. Melaporkan hasil audit.
Hasil audit di laporkan ke Kepala Rumah Sakit , Bidang Keperawatan dan

33
 Komite keperawatan

E. SASARAN

Sasaran dari audit PPI tahun ini adalah seluruh karyawan yang melakukan
kontak langsung dengan pasien rawat inap.

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Audit dilakukan tiga bulan sekali secara bergantian di masing-masing ruangan
rawat inap( jadwal terlampir).Pelaksanaan audit :
1. Pengamatan harus dilakukan secara periodik selama periode sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan /unit atau penanggung jawab ruangan
sebelum pelaksanaan di lakukan.
3. Petugas auditor mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan
perawatan pasien.
4. Observasi dilakukan selama kurang lebih 30 menit
5. Jika aktivitas cukup banyakdapat mengunakan alat bantu rekaman
6. Jika dalam 5 menit tidak ada tindakan segera pindah ke parawatan pasien
berikutnya
7. Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu,
tetapi pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara
simultan.

G. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Laporan hasil audit dibuat setiap selesai audit dan didesiminasikan ke ruangan
terkait.

H. EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi pelaksanaan audit PPI dilakukan setiap Setahun sekali sekali.

Jadwal Kegiatan Audit Hand Hygiene

No Ruang Januari Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des

34
 t t
1 Anggrek V V V V V V V V V V V V
2 Bougenvil V V V V V V V V V V V V
3 Cempaka V V V V V V V V V V V V
4 Dahlia V V V V V V V V V V V V
5 Edelweis V v V V V V V V V V V V
6 ICU V V V V V V V V V V V V
7 IGD V v V V V V V V V V V V
8 HD V V V V V V V V V V V V
9 POLI V v V V V V V V V V V V
10 Penunjan V V V V V V V V V V V V
g

Surakarta, Januari 2022

Ketua Tim PPI IPCN Rumah Sakit

dr. Andang Susilo Sri Mulyani, S.Kep., Ns

PNS IV/A NIP 197501052007121001 PNS III/B NIP 197712141998032002

Mengetahui,

Kepala Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi

dr. Ardianto Pramono, Sp.Rad (K) RI

Letkol Ckm NRP 11030001600475

35
 AUDIT HAND HYGIENE
Nama :
Ruang :
Tanggal :

No Kegiatan Ya Tidak NA Keterangan

1. Sebelum kontak dengan
pasien
2. Sebelum melakukan tindakan
aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh
pasien
4. Setelah kontak dengan
pasien
5. Setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien

Aksi
x 100
Kepatuhan (%) = Kesempa tan
Nilai =

Surakarta, …………………. 2022

Observer

( …………………… )

36
 FORM AUDIT
KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT TK.III 04.07.02 SLAMET RIYADI
Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit
Ruangan: Tgl : jam :….-…. Observer :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan kebersihan tangan dengan 6

langkah

2 Melakukan kebersihan tangan sebelum

kontak dengan pasien

3 Melakukan kebersihan tangan sebelum

tindakan aseptic

4 Melakukan kebersihan tangan setelah

terkena darah dan cairan tubuh pasien

5 Melakukan kebersihan tangan setelah

kontak dengan pasien

6 Melakukan kebersihan tangan setelah

menyentuh permukaan lingkungan yang
ada di sekitar / area pasien

7 Melakukan kebersihan tangan sebelum

menggunakan sarung tangan

8 Melakukan kebersihan tangan sesudah

melepas sarung tangan

9 Melakukan kebersihan tangan diantara

dua pasien dan dua tindakan

10 Melakukan kebersihan tangan setelah

keluar dari kamar mandi

37
11 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyiapkan obat

12 Melakukan kebersihan tangan sebelum

makan atau menyiapkan makanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

38
 FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RS SLAMET RIYADI
UNIT :
BULAN :
KEBIJAKAN
Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan
pada satu wadah yang anti bocor & anti tusuk.
Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang
menghasilkan limbah (setiap ruangan).
TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum

suntik bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam

habis pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda

tajam keorang lain gunakan
kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus ( tahan
tusuk dan tahan air / Safety Box )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾

penuh ditutup rapat atau disegel
dan di buang ketempat
penyimpanan sampah sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

39
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT TK.III SLAMET RIYADI
UNIT :
BULAN :

Kebijakan :
Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik
sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :
1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius
2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)
TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera

oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan
kedalam kantong plastic hitam
4 Limbah segera di bawa ketempat
pembuangan sementara rumah sakit
5 Tempat sampah dalam kondisi bersih

6 Pembersihan tempat sampah

menggunakan desinfektan setiap hari
TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

40
 LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RUMAH SAKIT TK.III SLAMET RIYADI
UNIT :
BULAN :
Kebijakan

APD harus tersedia di semua unit pelayanan dan penunjang Rumah Sakit Tk.III Slamet
Riyadi Surakarta.

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah

rumah sakit
2 Tersedia masker di ruang
perawatan ,intensif,tindakan sesuai
dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan
steril di ruangan ,intensif dan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang
perawatan ,intensif dan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian
depan / sepatu bots di ruang tindakan
TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

41
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B)

LEMBAR AUDIT
PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN STERILISASI
PERALATAN
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi

2 Menggunakan APD saat proses dekontaminasi,
desinfeksi dan sterilisasi
3 Peralatan yang sudah dipakai oleh pasien dan
terkena darah,cairan tubuh, sekresi, ekresi
dibersihkan/desinfeksi /sterilisasi sebelum sebelum
dipakai pasien lain
4 Peralatan kritikal, semi kritikal direndam dengan
enzimatik sebelum dibersihkan dan di
DTT/Sterilisasi
5 Peralatan single use dibuang setelah sekali pakai
ke tempat limbah yang sesuai.
6 Peralatan terapi pernafasan ( tubing ventilator )
setelah dipakai dibersihkan dan didesinfeksi
dengan clorin 0,05%
7 Instrument steril yang rusak kemasannya maupun
kadaluarsa didekontaminasi, desinfeksi/sterilisasi
kembali sebelum dipakai
8 Alat kesehatan single use yang sudah kadaluarsa
dibuang ke tempat sampah infeksius.
9 Terdapat indicator mutu sterilisasi alat
10 Terdapat hasil pemeriksaan swab alat secara
berkala

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

42
 LEMBAR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN
BULAN :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen
kotor
3 Limbah padat/feses dari linen
dibuang ke toilet sebelum linen
kotor dimasukkan ke kantong
tertutup ( menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat
perawatan pasien
5 Linen infeksius dipisahkan
dikantong kuning
6 Trolley linen bersih dan kotor
dibedakan
7 Mengangkut linen dalam kantong
tertutup

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

43
 LEMBAR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN

UNIT KERJA :

BULAN :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1 bulan sekali,

jendela /kaca seminggu 2 kali
2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau
bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan
pintu, stop kontak lampu, kibord
computer,Tempat tidur dan
penghalang tempat tidur, meja, kursi
pasien setiap hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD saat
pembersihan tumpahan darah atau
cairan tubuh
6 Tidak menggunakan sapu saat
membersihkan lantai karna
menghasilkan debu
7 Lantai , meja kursi dan tempat tidur
dibersihkan setiap pasien sudah
keluar atau sebelum pasien baru
masuk
8 Menggunakan APD yang sesuai
saat membersihkan lingkungan
10 Semua kain lap yang digunakan
dibasahi sebelum digunakan
11 Tidak memakai ulang Plastic
sampah infeksius maupun non
infeksius

44
12 Semua peralatan dibersihkan dan
dikeringkan setelah digunakan
13 Lantai, dinding Ruangan
dibersihkan dengan mop atau wet
vacum
14 Gorden tidak menyentuh lantai,
dicuci minimal 3 bulan sekali
15 Atap tidak bocor, tidak berjamur
16 Hiasan atau peralatan yang
menempel di dinding mudah
dibersihkan
17 Area perawatan /pelayanan pasien
bebas dari bunga segar, bunga
plastic, tanaman pot
18 Meja pemeriksaan pasien yang
sudah bersentuhan dengan pasien
dibersihkan dan didesinfeksi
diantara pasien yang berbeda

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

45