KLINIK TRI CIPTO WALUYO

Dsn Glugu RT 001 RW 001 Ds katemas Kec. Kudu Kab.

Jombang
Tlp. 085231131945
Email : kliniktricptowaluya@yahoo.com

KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK TRI CIPTO WALUYO
NOMOR : SK/KTCW/JBG/

TENTANG PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DI KLINIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK TRI CIPTO WALUYO

Menimbang : a. bahwa dalam untuk mendukung pemberian pelayanan

di klinik, petugas klinik harus mengetahui dan
mengerti tata cara pemberian anastesi lokal di klinik;

b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam

hal tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan
anastesi lokal yang dapat dilakukan di Klinik ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud

pada huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan
Penanggung Jawab Klinik Tri Cipto Waluyo Tentang
pemberian anastesi lokal di Klinik;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;

4. KMK 1186 tahun 2022 tentang panduan Praktek

Klinis bagi dokter di FKTP;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DI KLINIK ;

Kesatu : Pelayanan anestesi lokal harus dipandu dengan

Prosedur baku ;

Kedua : Sebelum melakukan anestesi lokal harus mendapatkan

informed consent;

Ketiga : Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian

anestesi lokal ;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang

Pada tanggal: Agustus 2022

PENANGGUNG JAWAB KLINIK

dr. Widi Cipto Basuki M.KP