INFORM CONCENT (LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Inisial :F

Umur : 21

Jenis Kelamin : Permpuan

Alamat : Cilaku

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul dengan Hubungan Aktivitas Fisik dengan Kualitas Tidur
pada mahasiswa semester V Prodi S1 Keperawatan STIKes Indonesia Maju Tahun
2021
2. Memberikan penjelasan kepada reponden yang mengalami gangguan tidur dan
untuk pengisian kuesioner
3. Untuk mengetahui tingkat kualitas tidur dan aktivitas fisik .

penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala

sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya
bersedia/tidak bersedia) secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan
penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Jakarta, Desember 2021

Peneliti, Responden,

Sania Rahma

INTRUMEN PENELITIAN
Hubungan Aktivitas fisik dengan Kualitas Tidur pada mahasiswa semester V Prodi S1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju

Tahun 2021

A. Petunjuk Pengisian Angket :

1. Isilah titik-titik dibawah ini dengan tepat
B. Data Demografi
1. Nama Inisial :F

2. Usia : 21

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Mempunyai Riwayat Penyakit : Tidak ada

C. Alat Ukur

1. Alat ukur aktivitas fisik

Instrumen aktivitas fisik bisa diukur dengan menggunakan kuesioner
International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). IPAQ terdiri dari 7
pertanyaan yang terdiri dari aktivitas fisik berat, aktivitas fisik sedang,
aktivitas yang dilakukan dalam berjalan kaki, dan aktivitas saat santai atau
duduk. Aktivitas fisik yang dilakukan dalam durasi 7 hari terakhir (Fiona et
al, 2018). Nilai total dari aktivitas fisik dapat dihitung dengan (metabolic
equavalent) MET menit/minggu. Datadurasi aktivitas kategori berat
dikalikan dengan MET = 8, data durasi aktivitas rendah dikalikan dengan
MET = 4, dan data durasi aktivitas sedang dikalikan MET = 3,3. Kemudian
hasilnya akan di klasifikasikan kedalam kriteria aktivitas fisik sedang,
rendah, dan tinggi.
2. Alat ukur kualitas tidur

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) digunakan untuk mengukur

adanya gangguan tidur dalam psikiatri, medis, dan kesehatan dari populasi
(Coledkk., 2006). Alat ukur tidak akan relevan dengan penyakit insomnia
kronis, PSQI memiliiki 19 pertanyaan kemudian dikumpulkan menjadi tujuh
komponen yang menilai kualitas tidur lansia, latensi tidur, durasi tidur,
efisiensi kebiasaan tidur, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan disfungsi
tidur pada siang hari (Bushdkk., 2012).

Pada penilaian alat ukur ini dapat dijumlahkan dengan skor yang
kurang dari 0-5 menunjukkan tidur yang lebih baik dan skor lebih dari 5
menunjukkan gangguan tidur (Bush dkk., 2012). Bentuk penilaian atau
scoring dari PSQI yang telah digunakan pada penelitian sebelumnya adalah 0-
3, selanjutnya ketujuh komponen dijumlahkan akan menentukan keseluruhan
penilaian atau skor ketujuh komponen dengan menjumlahkan, hal ini akan
menentukan keseluruhan skor dari PSQI yang memiliki skor rentang dari 0-
21.
 KUESIONER AKTIVITAS FISIK
(Berdasarkan IPAQ)

No. Penelitian : ………………….

Petunjuk :

1) Tuliskanlah pada kolom yang tersedia jumlah kali/frekuensi setiap jenis

kegiatan yang dilakukan dalam hari, minggu atau bulan, 3 bln terakhir.
2) Tuliskanlah lama waktu (dalam menit) yang diperlukan untuk melakukan
setiap jenis kegiatan untuk 1 kali kegiatan.

Lama
Frekuensi Kegiatan kegiatan
1) dalam
menit 2)
Tidak
Kegiatan Jenis Kegiatan Hr Mg Bl 3
pernah
n Bl
n
1 2 3 4 5 6 7 8
Aktifitas a. Mengangkat/
fisik memindahkan
berkaitan beban berat
dengan b. Mengangkat/
pekerjaan di memindahkan
luar rumah beban
ringan
c. Duduk 5x 2 jam

d. Berdiri 10x 10 mnt

 e. Berjalan 6x 20 mnt

f. Menulis/mengetik 20x 1 jam

g. …………………

Aktifitas a. Bus/minibus
Fisik b. Mobil/mikrolet
berkaitan c. Sepeda motor 1x 30 mnt

dengan d. Sepeda
penggunaan e. Berjalan
transportasi f. ……………………

Aktivitas a. Menyapu 2x 15 mnt

fisik b. Membersihkan 2x 30 mnt
berkaitan rumah
dengan c. Mengepel 1x 15 mnt
pekerjaan d. Memasak 2x 10 mnt
dan e. Mencuci piring 5x 10 mnt
perawatan f. Mencuci pakaian 1x 20 mnt
rumah g. Menyetrika 3x 20 mnt

h. Menyiram
i. Berkebun
j. Mengangkat/
memindahkan beban
berat
k. Mencuci
mobil/sepeda
motor
 l. …………………
……………………

Aktifitas a. Jogging
fisik b. Jalan santai
berkaitan c. Senam 1x 30 mnt
dengan d. Badminton
rekreasi e. Tennis
olahraga, f. Catur 4x 1 jam
Penggunaan g. Nonton Tv
waktu luang h. Memancing

i. Travelling 6x 8 jam

j. ke Pasar 1x 3 jam

k. ke Mal
l. ke Salon 2x 5 jam

m. ………………

Aktifitas a. Tidur siang 2x 30 mnt

tidur b. Tidur malam 1x 6 jam
 KUESIONER KUALITAR TIDUR

(Berdasarkan PSQI)

NamaResponden:

Petunjuk:

 Mohon diingat,ini bukan TES! Kami mengharapkan jawaban sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
 Jangan khawatir mengenai data penelitian anda,data yang diperoleh akan dijaga
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan ilmiah.
  Jika ada pertanyaan yang sulit untuk dipahami,harap menanyakannya kepada peneliti.

 Tolong diingat kembali mengenai kebiasaan tidur anda selama sebulan terakhir.
Jawablah pertanyaan berikut pada tempat yang telah disediakan

1.Dalam sebulan terakhir,jam berapa anda biasanya tidur pada malam hari?
Jam :
Waktu Tidur Biasanya
Menit(misal22:0
0)
23:00
2.Dalam sebulan terakhir,berapalama(dalam menit) waktu yang anda perlu (misal30 menit)
kan untuk dapat tertidur setiap malam?
Waktu Yang Dibutuhkan Saat Mulai Berbaring Hingga Tertidur

20 menit
3.Dalam sebulan terakhir,jam berapa biasanya anda bangun dipagi hari? (misal07:00)

Waktu Bangun Tidur Biasanya

04:55
4.Dalam sebulan terakhir, berapa jam anda tidur pada malam hari? (Contoh:6Jam)

(inimungkin berbeda dengan lama waktu yang anda habiskan di

tempattidur)
Jumlah Jam Tidur Per Malam
5 jam

Berilah tanda “√” pada salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai
5.Dalam sebulan Tidak pernah Kurang dari 1x 1 atau 2x 3x atau lebih
terakhir,seberapa sering seminggu seminggu seminggu
Anda mengalami kesulitan
tidur karena mengalami…
a.Tidak bias tidur dalam 
jangka waktu 30 menit
setelah berbaring
b.Terbangun pada tengah 
malam atau dini hari
c.Harus bangun untuk 
kekamar mandi
d.Sulit bernapas dengan 
nyaman
e.Batuk atau mendengkur 
keras
f.Merasa kedinginan 
g.Merasa kepanasan/gerah 
h.Mengalami mimpi buruk 
i.Merasa Nyeri 
j.Alasan lain yang
mengganggu, tolong
jelaskan dan
Seberapa sering
anda mengalami gangguan
tidur Karena hal tersebut.
6.Dalam sebulan  Cukup Baik buruk Cukup buruk
terakhir,bagaimanakah baik
Anda menilai kualitas tidur
anda secara keseluruhan?
7.Dalam sebulan terakhir,  Tidak Kurang dari 1 atau 2x 3x atau lebih
seberapa sering anda pernah seminggu seminggu seminggu
mengkonsumsi
obat(dengan atau tanpa
resep dokter)untuk
membantu agar
Bias tidur?
8.Dalam sebulan terakhir, 
seberapa sering anda
mengalami kesulitan untuk
tetap terjaga/segar/tidak
merasa ngantuk ketika
berkendara,makan,atau
dalam aktivitas sosial?
9.Pada sebulan Tidak ada  Sedikit Ada Masalah
terakhir,adakah masalah masalah sama sekali masalah besar
yang anda hadapi untuk sekali masalah
bias berkonsentrasi atau
menjaga rasa antusias guna
menyelesaikansuatu
pekerjaan/tugas?
10.Apakah anda memiliki  Tidak ada Ada namun Ada satu Ada dalam
teman tidur? berbeda ruangan tempat tidur
 beda yang sama
tempat
tidur
Jika anda memiliki teman  Tidak Kurang dari 2 atau 3x 3x atau lebih
tidur satu ruangan,menurut pernah seminggu seminggu seminggu
teman tidur anda seberapa
sering anda dalam sebulan
terakhir (diisi oleh teman
tidur).
a.Mendengkur keras 
b.Mengalami jeda nafas 
saat tidur
c.Kaki menyentak saat 
tidur
d.Mengalami momen 
kebingungan atau
disorientasi saat tidur
e.Ketidaknyamanan
lainnya selama
tidur,sebutkan: