PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

SURAT PERNYATAAN
PERMINTAAN PENCATATAN BARANG MILIK DAERAH
Nomor : P/440/ /VI/2020/PKM-RCB

Sehubungan perolehan Barang Milik Daerah yang belum tercatat pada Daftar Barang
Pengguna dan Daftar Barang Milik Pemerintah Kabupaten Bandung, maka yang bertanda
tangan dibawah ini;
Nama : Dede Casmita,SKM
NIP : 197004051993031004
Jabatan : KasubagTU (selaku Pengguna BMD)

Dengan ini menyatakan :

1. permintaan agar barang sebagaimana terlampir dapat dicatat sebagai barang milik
Pemerintah Kabupaten Bandung dan digunakan untuk mendukung tugas pokok dan fungsi
Perangkat Daerah kami;
2. bahwa barang tersebut sudah dilengkapi dengan dokumen perolehan sesuai ketentuan
yang berlaku, yaitu berupa;
(a) .
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(b) .
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(c) .
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(langsung ke nomor 4)
3. Bahwa barang tersebut tidak dilengkapi dengan dokumen perolehan sesuai ketentuan yang
berlaku, dengan alasan ;
(a) .……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. menyatakan bahwa spesifikasi teknis, harga dan keberadaan fisik barang tersebut mutlak
menjadi tanggungjawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
seperlunya.

Soreang, 30 Juni 2020

a.n Kepala Puskesmas Rancabali
KasubagTU
Selaku Pengguna BMD,

Dede Casmita,SKM
NIP. 197004051993031004
Tembusan, Kepada Yth :
1. Bapak Bupati Bandung selaju Pemegang Kekuasaan Pengelolaan BMD;
2. Bapak Sekretaris Daerah selaku Pengelola BMD;
3. Kepala Badan Keuangan Daerah;
4. Kepala Dinas Kesehatan.