Nomor : … / ...../ …./ 20….

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama Di
tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana
klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.....................

Pemohon,

( ............................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun,
fotocopy Ijazah dan CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS:

Permohonan Disetujui
Kemampuan klinis Kemampuan Klinis

No Rincian kewenangan klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat
Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Permohonan Disetujui
Keterampilan Klinis Keterampilan klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ................................................

Anggota :

1. ...................................................

2. ..................................................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan klinis
dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik Di
Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan,
maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum
memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................

Anggota :
1. ...................................................

2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / ........ / …./ 20….
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
: Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. …………………………..
sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor :
…………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
: Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan

Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

…………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di
rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur

Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN
PEMBULUH DARAH Dr.......................................

Disetujui Kemampuan
1Klinik 2 3 4
No Rincian Kewenangan Klinis √
Pengobatan & perawatan penderita jantung &
1 pembuluh darah dari usia bayi – lanjut. √
Pengelolaan program promosi, prevensi primer,
2 prevensi sekunder dan rehabilitasi penyakit jantung √
3 Pengobatan
& pembuluhdan perawatan penyakit kardiovaskuler
darah √
kritis
4 Pemantauan hemodiamik secara non invasive
√
5 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih
√
jantung
6 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan
√
elektrokardiogram
7 Pengelolaan ekspertise standar
klinik ambulatory
√
elektrokardiogram
8 Pengelolaan ekspertise klinik exercise
√
elektrokardiogram
9 Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium √
10 untuk pemeriksaan penyakit jantung & pembuluh √
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang
darah
11 berkaitan dengan penyakit jantung & pembuluh √
12 Interprestasi
darah klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit √
13 pembuluh darah dengan menggunakan modalitas √
14 Interpretasi
non invasif pemeriksaan pemindaian radioisotope
(nuclear cardiology)
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran
klinik sesuai penyakit Tingkat Kemampuan 2 : Mampu
membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan
Klinik
1 2 3 4
No Rincian Kewenangan Klinis √
1 Pengelolaan tindakan – tindakan ACLS
2 Pemantauan hemodiamik secara invasive √
3 Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah √
4 Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah √
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit √
5 pembuluh darah dengan menggunakan modalitas √
6 Pengelolaan
invasif alat pacu jantung
7 Pengelolaan IABP √
8 Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar √
9 Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices) √

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah
supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.................................................