LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE HEMORAGIK 

I GUSTI AYU PUTU SRI ARIYANTINI

2014901102

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
DENPASAR 
2020/2021
 

LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJ
TINJAU
AUAN
AN KASU
KASUS
S
1. Pen
eng
gertian
  Stroke hemoragik adalah jenis stroke yang penyebabnya adalah pecahnya
 pembuluh darah diotak atau bocornya pembuluh darah otak. Terjadi karena
tekanan darah otak yang mendadak, meningkat dan menekan pembuluh darah,
sehingga pembuluh darah tersumbat, tidak dapat menahan tekanan tersebut
(Waluyo & Putra, 2013).
Stroke
Stroke hemora
hemoragik
gik adalah
adalah salah
salah sat
satu
u jenis
jenis str
stroke
oke yang
yang diseba
disebabkan
bkan
karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir 
secaraa semestinya
secar semestinya yang menyebabkan
menyebabkan otak mengalami
mengalami hipoksia dan berakhir 
berakhir 
dengan kelumpuhan.
2. Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi:
a. Aneuris
Aneurisma
ma Berry,
Berry, biasan
biasanya
ya defek
defek kongeni
kongenital
tal..
 b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
menger
mengerasn
asnya
ya pembul
pembuluh
uh darah
darah serta
serta berkur
berkurang
angnya
nya kelent
kelentura
uran
n atau
atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
c. Aneuris
Aneurisma
ma myocot
myocotik
ik dari
dari vaskul
vaskuliti
itiss nekrose
nekrose dan
dan emboli
emboli septi
septis.
s.
d. Malf
Malfor
orma
masi
si ar
arte
teri
riove
oveno
nous
us,, adala
adalah
h pe
pemb
mbul
uluh
uh da
dara
rah
h yang
yang memp
mempuny
unyai
ai
 bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri
arteri,, sehing
sehingga
ga darah
darah arteri
arteri langsu
langsung
ng masuk
masuk vena,
vena, menyeb
menyebabka
abkan
n
mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
e. Rupt
Ruptur
ur ar
artter
eriiol ser
ereb
ebrral
al,, aki
akibat
bat hi
hipe
perrtens
ensi yang
yang meni
menim
mbul
bulkan
kan
 penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah :
a. Hipertensi
 b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
c. Kole
Kolest
ster
erol
ol tin
tingg
ggi,
i, obe
obesi
sita
tass
d. Peningka
Peningkatan
tan hema
hematok
tokrit
rit (resik
(resiko
o infark
infark sere
serebra
bral)
l)
e. Diabet
Diabetes
es Melitus
Melitus (berka
(berkaita
itan
n dengan aterog
aterogene
enesis
sis teraks
teraksele
eleras
rasi)
i)
f. Kont
Kontras
rasepas
epasii oral (khus
(khususn
usnya
ya dengan
dengan disert
disertai
ai hipert
hipertens
ensi,
i, merokok
merokok,, dan
kadar estrogen tinggi)
g. Penyala
Penyalahgu
hgunaan
naan obat (kokai
(kokain),
n), rokok
rokok dan
dan alco
alcohol
hol
 

3. Pat
Patofi
ofisiol
iologi
ogi

a. Stroke Perdarahan
Perdarahan Intrasere
Intraserebral
bral

Mekanisme yang sering terjadi adalah faktror dinamik yang

 berupa peningkatan tekanan darah. Hipertensi kronis menyebabkan
 pembuluh darah arteriol yang berdiameter 100-400 mikrometer 
meng
mengal
alam
amii pe
peru
ruba
baha
han
n ya
yang
ng pa
pato
tolo
logi
gik.
k. Pe
Peru
ruba
baha
han
n te
ters
rseb
ebut
ut be
beru
rupa
pa
lipohyalinosis, fragmentasi, nekrosis, dan mikroaneurisma pada arteri di
otak. Kenaikan tekanan darah secara mendadak ini dapat menginduksi
 pecahnya pembuluh darah. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka
akan menyebabkan perdarahan. (Munir, 2015).

Pecahnya pembuluh darah
pembuluh darah otak mengakibatkan darah masuk ke
dalam
dalam jaring
jaringan
an otak,
otak, membent
membentuk
uk massa
massa atau
atau hemato
hematom
m yang meneka
menekan
n
 jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan
Tr
Tran
ansi
sien
entt Is
Iske
kemi
micc Atta
Attack
ck (TIA
(TIA)) ya
yang
ng te
terj
rjad
adii de
deng
ngan
an ce
cepa
patt da
dapa
patt
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
Intras
Intrasere
erebra
brall sering
sering dijumpai
dijumpai di daerah
daerah  pituitary glad, thalamus, sub
ka
kart
rtik
ikal
al,l
,lob
obus
us pa
pari
riet
etal
al,, nu
nucl
cleu
euss ka
kaud
udat
atus
us,, po
pons
ns,, dan cerebellum.
cerebellum.
Hipertensi
Hipertensi kronis mengakibatka
mengakibatkan
n perubahan
perubahan struktur
struktur dinding
dinding pembul
pembuluh
uh
darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid (Perdana, 2017).
 b. Stroke Subaraknoid
Pe
Peca
cahny
hnyaa pe
pemb
mbul
uluh
uh darah
darah ka
kare
rena
na aneur
aneuris
isma
ma at
atau
au AVM
AVM
( Arteriovenous
 Arteriovenous Malformati).
Malformati). Aneu
Aneuri
rism
smaa pa
pali
ling
ng se
seri
ring
ng di dapat
dapat pa
pada
da
 percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willis sedangkan AVM
( Arteriovenous
 Arteriovenous Malformatio)
Malformatio) da
dapa
patt di
diju
jump
mpai
ai pa
pada
da ja
jari
ring
ngan
an ot
otak
ak di
 permukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun di dalam ventrikel otak 
dan ruang subarachnoid (Perdana, 2017).
Aneurisma merupakan lesi yang didapatkan karena berkaitan
de
denga
ngan
n te
teka
kana
nan
n he
hemo
modi
dinam
namik
ik pa
pada
da di
dindi
nding
ng ar
arte
teri
ri perca
percaban
banga
gan
n da
dan
n
 perlekukan. Prekursor awal aneurisma adalah adanya kantong kecil
melalui arteri media yang rusak. Kerusakan ini meluas akibat tekanan
hidrostatik dari aliran darah pulsatif dan turbulensi darah, yang paling
 besar berada di bifurcatio atrei. Suatu anuerisma matur memiliki sedikit
lapisa
lapisan
n media,
media, digant
digantii dengan
dengan jar
jaring
ingan
an ikat,
ikat, dan mempuny
mempunyai
ai lamina
lamina
elastika yang terbatas atau tidak ada sehingga mudah terjadi ruptur. Saat
aneurisma
aneurisma ruptur, terjadi
terjadi ekstravasas
ekstravasasii darah dengan tekanan
tekanan arteri
arteri masuk 
ke ruan
ruang
g su
suba
bara
rachn
chnoi
oid
d da
dan
n  denga
dengan
n ce
cepa
patt meny
menyeb
ebar
ar mela
melalu
luii caira
cairan
n
 

serebrospinal mengelilingi otak dan medulla spinalis. Ekstravasasi darah

meny
menyeba
ebabk
bkan
an penin
peningk
gkat
atan
an te
teka
kanan
nan in
intr
trakr
akran
ania
iall (T
(TIK
IK)) gl
globa
oball da
dan
n
mengiritasi meningeal (Munir, 2015).
Pe
Peni
ning
ngka
kata
tan
n TIK
TIK ya
yang
ng mend
mendad
adak
ak ju
juga
ga meng
mengak
akib
ibat
atka
kan
n
 perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan
subarachnoid dapat mengakibatkan vasopasme pembuluh darah serebral.
Vasopasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan,
mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke
2-5.
4. Mani
Manife
fest
stas
asii Kl
Klin
inis
is
a. Stroke
Stroke Perdar
Perdaraha
ahan
n Intr
Intrase
asereb
rebral
ral
1. Mani
Manife
fest
stas
asii pe
perd
rdar
arah
ahan
an intr
intras
aser
ereb
ebra
rall be
berg
rgan
antu
tung
ng pa
pada
da lo
loka
kasi
siny
nya.
a.
Pe
Perd
rdar
araha
ahan
n gangl
ganglia
ia de
deng
ngan
an ke
keru
rusa
saka
kan
n kapsu
kapsula
la in
inte
tern
rnaa bi
bias
asan
anya
ya
menyebabkan   hemiparesis kontralatral berat , sedangkan perdarahan
menyebabkan
 pons menimbulkan tanda-tanda batang otak (Baehr, M dan Frotscher,
M. 2016).
2. Ruptur intraventr
intraventrikula
ikularr perdarahan
perdarahan intrasereb
intraserebral
ral dapat menyebabkan
menyebabkan
hidrosefal
hidrosefalus,
us, baik melalui
melalui obstruksi
obstruksi aliran ventricula
ventricularr dengan bekuan
da
dara
rah
h at
atau
au de
deng
ngan
an ga
gang
nggu
guan
an re
reso
sorp
rpsi
si LCS
LCS da
dari
ri gr
gran
anul
ulas
asio
ione
ness
arakhnoideae
arakhnoideae.. Jika ada hidrosefal
hidrosefalus
us makin meningkat
meningkatkan
kan tekanan
tekanan
intrakranial (Baehr, M dan Frotscher, M. 2016).
3.  Nyeri kepala hebat karena hipertensi. Sakit kepala menetap.
4. Serang
Serangan
an terjad
terjadii pada
pada siang
siang hari,
hari, saat
saat berakt
beraktivi
ivitas
tas,, dan emosi
emosi atau
atau
marah.
5. Mual atau muntah pada permulaan serangan.
6. Hemipa
Hemipares
resis
is atau
atau hemipl
hemiplegi
egiaa terjadi
terjadi sejak
sejak awal
awal seranga
serangan.
n.
7. Kesa
Kesada
dara
ran
n menu
menuru
run
n de
deng
ngan
an ce
cepa
patt da
dan
n menj
menjad
adii koma
koma (6
(65%
5% te
terj
rjad
adii
kurang dari ½ jam-2 jam; <2% terjadi setelah 2 jam-19 hari) biasanya
 pada perdarahan besar segera menimbulkan somnolen, stupor atau
ko
koma
ma.. Pa
Pada
da fa
fase
se la
lanj
njut
ut,, pasie
pasien
n menu
menunj
njuk
ukka
kan
n sp
spas
asme
me ekste
ekstens
nsor
or,,
instab
instabili
ilitas
tas hemodi
hemodinam
namik,
ik, dan akhirn
akhirnya,
ya, gagal
gagal napas,
napas, kesual
kesualii fosa
fosa
 posterior dapat didekompresi secara operatif (Baehr, M dan Frotscher,
M. 2016).
8. Perda
darrahan yang lebih kecil, terutama
ama di hemisfer serebe
berri,
menyebabkan   manifestas
menyebabkan manifestasii fokal yang meliputi
meliputi ataksia ekstremita
ekstremitas,
s,
kecenderungan untuk terjatuh ke sisi lesi, dan deviasi gaya jalan ke
arah lesi (Baehr, M dan Frotscher, M. 2016).
2016 ).
 

9. Hiperemi pada wajah.

 b. Stroke Subaraknoid
1)  Nyeri kepala hebat dan mendadak. Sakit kepala terjadi sementara.
2) Ada gejala atau tanda meningeal.
3) Papiledema terjadi bila ada perdarahan subarakhnoid karena pecahnya
aneurisma pada arteri komunikasi anterior ataru arteri karotis interna.
4) Hiperemi pada wajah, tampak blefarosipasme.
5) Defisit saraf kraniasalis (Munir, 2015).
2015) .
6) Iritasi meningeal oleh darah subarachnoid menyebabkan kaku kuduk .
7) Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan.
8) Stupor,
Stupor, deficit
deficit neurologis
neurologis berat (misalnya
(misalnya hemiparesi
hemiparesis),
s), manif
manifestas
estasii
otonom. (Baehr, M dan Frotscher, M. 2016).
c. Gangguan Khusus Setelah Serangan Stroke
1) Defisit lapang penglihatan
a) Homo
omonim
nimus hemianopsia (kehi
hillang
ngaan setengah lapang
 penglihatan): tidak menyadari orang atau objek di tempat
ke
kehi
hila
langa
ngan,
n, pe
peng
ngli
liha
hata
tan,
n, meng
mengaba
abaik
ikan
an sa
sala
lah
h sa
satu
tu si
sisi
si tu
tubu
buh,
h,
kesulitan menilai jarak.
 b) Kehilangan penglihatan
peng lihatan perifer: kesulitan melihat pada malam hari,
tidak menyadari objek atau batas objek.
c) Diplopia:
Diplopia: pengliha
penglihatan
tan ganda. (Arian
(Ariani,
i, 2013)
1) Defi
Defisst mot
motor
oriik 
a) Hemi
Hemipar
pares
esis
is:: kelema
kelemahan
han wajah,
wajah, lenga
lengan,
n, dan kaki pada
pada
sisi yang sama. Paralisis
sama. Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer 
yang berlaw
berlawanan
anan)) (Arian
(Ariani,
i, 2013).
2013). Kelema
Kelemahan
han separu
separuh
h
muka, lengan dan tungkai pada sisi yang sama biasanya
disebabkan oleh lesi di hemisfer otak kontralateral atau
 batang otak bagian atas. Bila lesinya sangat besar/luas
(misalnya
(misalnya perdarahan
perdarahan intrasereb
intraserebral
ral yang luas) sehingga
disertai
disertai dengan peningkatan tekanan
tekanan intracrani
intracranial,
al, dapat
timb
timbul
ul re
refl
flex
ex Babi
Babins
nski
ki bi
bila
late
tera
ral.
l. Se
Seca
cara
ra te
teor
orit
itis
is,,
hemipa
hemipares
resis
is dapat
dapat mengena
mengenaii medull
medullaa spinal
spinalli
liss (sanga
(sangatt
 jarang sekali) yang ditandai dengan fungsi mental/luhur 
dan saraf otak baik, deficit sensorik berlawanan dengan
hemiparesi
hemiparesisnya
snya (sindrom
(sindrom Brown Sequard) (Juwo
(Juwono,
no, T.
2014).
 b) Gangg
Ganggua
uan
n khusu
khususs se
sete
tela
lah
h st
stro
roke
ke di
diant
antar
aran
anya
ya af
afas
asia
ia
 

meruju
ujuk pada ga
gan
ngguan dalam pemb
embua
uattan dan
 pemahaman bahasa, dan disatria yang merujuk kepada
gangguan dalam kontrol otot-otot perangkat bicara (bibir,
lidah,
lidah, palatu
palatum,
m, faring
faring)) penguca
pengucapan
pan kata-ka
kata-kata
ta menjad
menjadii
se
seng
ngau,
au, cadel
cadel,, at
atau
au ti
tidak
dak je
jela
las.
s. Gang
Ganggua
guan
n in
inii se
seri
ring
ng
disebabkan lesi di hemisfer serebrum dominan biasanya
kiri (Bickley 2016).
c) Disfon
Disfonia
ia atau
atau peruba
perubahan
han kualit
kualitas
as bicara
bicara(Th
(Thoma
omass dan
Monaghan 2014).
d) Ataksi
Ataksia:
a: berjal
berjalan
an tidak
tidak mantap
mantap,, tegak.
tegak. Tidak
Tidak mampu
mampu
menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.
e) Disartria: kesulitan dalam bentuk kata.
f) Disfagia: kesulitan dalam menelan.
2) Defisit verbal
a) Afasia
Afasia ekspre
ekspresif
sif:: tidak
tidak mampu
mampu membent
membentuk
uk kat
kataa yang
dapat dipahami,
dipahami,   mungki
mungkin
n mapu
mapu bicara
bicara dalam
dalam respon
responss
kata tunggal.
 b) Afasia resptif: tidak mampu memahami kata yang
dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal.
c) Afas
Afasiia glob
global
al:: kom
kombi
bina
nasi
si bai
baik af
afas
asiia res
esep
epttif dan
dan
ekspresif.
d) Defi
Defisi
sitt kogn
kognit
itiif: Pend
Pender
erit
itaa str
trok
okee ak
akan
an kehi
kehillan
anga
gan
n
memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang
 perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi,
alasan abstrak buruk, dan perubahan penilaian.
e) Defisit emosional:
emosional: Penderita akan mengalami kehilangan
control diri, labilitas emosional, penurunan toleransi pda
situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri,
rasa takut, bermusuhan dan marah, serta perasaan isolasi.
(Ariani, 2013)

5. Pemeri
Pemeriksa
ksaan
an Penunj
Penunjang/
ang/Dia
Diagnos
gnosti
tik 
k 
a. Angiogr
Angiografi
afi serebr
serebral.
al. Membant
Membantu
u menent
menentuka
ukan
n penyeba
penyebab
b str
stroke
oke secara
secara
sp
spes
esif
ifik
ik mi
misa
saln
lnya
ya pe
pert
rtah
ahan
anan
an at
atau
au su
sumb
mbat
atan
an ar
arte
teri
ri (Mun
(Munir
ir,, 20
2015)
15),,
meperlihatkan secara tepat letak oklusi atau ruptur (Ariani, 2013).
 b. Sk
Skan
an tomo
tomogr
graf
afii ko
komp
mput
uter
er (Co
Comp
mput
uter
er To
Tomog
mogra
raph
phyy sc
scan
an-C
-CT
T sc
scan
an).
).

Meng
Menget
etah
ahui
ui ad
adan
anya
ya te
tekan
kanan
an norma
normall dan adany
adanyaa tr
trom
ombo
bosi
sis,
s, embo
emboli
li
 

serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang
mengandung
mengandung darah menunjukkan
menunjukkan adanya perdarahan subarakhnoid
subarakhnoid dan
 perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus
trombosis disertai proses inflamasi (Batticaca, 2008).CT secara sensitif 
mendeteksi perdarahan subarachnoid akut, tetapi semakin lama interval
antara kejadian akut dengan CT-scan, semakin mungkin temuan CT-scan
negative. Jika SAH masih masih dicurigai pada CT-scan normal, pungsi
lumbal harus dilakukan (Baehr, M dan Frotscher, M. 2016).
c. Ul
Ultr
tras
ason
onogr
ograf
afii do
doppl
ppler
er (U
(USG
SG do
dopp
pple
ler)
r).. Meng
Mengid
iden
enti
tifi
fikas
kasii pe
penya
nyaki
kitt
arteriovena
arteriovena (masalah sistem
sistem arteri
arteri karotis/al
karotis/aliran
iran darah atau timbulnya
timbulnya
 plak) dan
d an arterioklerosis (Munir, 2015). Pemeriksaan sinar x kepala dapat
menunjukkan perubahan pada glandula pineal pada sisi yang berlawanan
dari massa yang meluas, klasifikasi karotis internal yang dapat dilihat pada
trombo
trombosis
sis serebr
serebral,
al, klasi
klasifik
fikasi
asi parsia
parsiall pada dindin
dinding
g aneuri
aneurisme
sme pada
 perdarahan subaraknoid 
subaraknoid (Ariani, 2013).
d. Elektr
Elektroens
oensefal
efalogr
ogram
am ( Electroencephalogram-EE
 Electroencephalogram-EEG).
G). Mengid
Mengident
entifi
ifikas
kasii
masala
masalah
h pada
pada gelomb
gelombang
ang otak
otak dan memper
memperli
lihatk
hatkan
an daerah
daerah lesi
lesi yang
spesifik.
e. Sinar
Sinar tengko
tengkorak
rak.. Menggam
Menggambar
barkan
kan peruba
perubahan
han kelenj
kelenjar
ar lempen
lempeng
g pienal
pienal
daerah yang berlawanan dan
d an massa yang meluas, klasifikasi karotis interna
terdapat
terdapat pada trombosis
trombosis serebral;
serebral; kalsifikas
kalsifikasii parsial
parsial dinding
dinding aneurisma
aneurisma
 pada perdarahan subarakhnoid.
f. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeri
Pemeriksa
ksaan
an gula
gula darah:
darah: gula
gula darah bisa
bisa mening
meningkat
kat karena
karena keadaan
keadaan
hiperglikemia(Munir, 2015).
2) Fakto
Faktorr risi
risiko
ko st
stro
roke
ke he
hemo
mora
ragi
gik
k yang
yang dapat
dapat di
dimo
modi
difi
fikas
kasi,
i, se
sebag
bagia
ian
n
 besar pasien memiliki hipertensi (82,30%), kadar gula darah
meni
mening
ngka
katt (63,
(63,54
54%)
%),, LDL
LDL meni
mening
ngka
katt (6
(65,
5,63
63%)
%),, tr
trig
igls
lser
erid
idaa
meningkat
meningkat (64,58%),
(64,58%), dan cholesterol
cholesterol total meningkat
meningkat (69,79%),
(69,79%),
 pasien dengan kadar HDL normal lebih banyak (48,96) (Dinata dkk.,
2013).
6. Penat
Penatal
alak
aksa
sana
naan
an Medi
Mediss
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1) Menurunkan
Menurunkan kerusakan
kerusakan iskemik
iskemik cerebral
cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan,
tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area
 

iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat
dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta
tekanan darah.
2) Mengendalik
Mengendalikan
an hipertensi
hipertensi dan menurunkan
menurunkan TIK 
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3) Pe
Peng
ngoba
obata
tan
n
1. Anti
Anti koagula
koagulan:
n: Hepari
Heparin
n untuk
untuk menurun
menurunkan
kan keced
kecederu
erungan
ngan perda
perdarah
rahan
an
 pada fase akut.
2. Ob
Obat
at anti tro
tromb
mbot
otik
ik:: Pe
Pemb
mber
eria
ian
n in
inii di
dihar
harap
apkan
kan mencega
mencegah
h pe
peri
rist
stiw
iwaa
trombolitik/emobolik.
3. Diuret
Diuretika
ika : untuk
untuk menuru
menurunkan
nkan edema
edema serebr
serebral
al
4) Penatalaksa
Penatalaksanaan
naan Pembedahan
Pembedahan
Enda
Endart
rter
erekt
ektom
omii ka
karo
roti
tiss dila
dilakuk
kukan
an untuk
untuk meme
memeper
perbai
baiki
ki pe
pere
reda
dara
ran
n
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita
 beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum
se
sehi
hing
ngga
ga sa
salu
lura
ran
n perna
pernafa
fasa
san
n da
dan
n ko
kont
ntro
roll ve
vent
ntil
ilas
asii ya
yang
ng baik
baik da
dapa
patt
dipertahankan.

B.  TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1 Pengkajian
a. Identitas Klien
Melipu
Meliputi
ti : nama,
nama, umur,
umur, jenis
jenis kelami
kelamin,
n, sta
status
tus,, suku,
suku, agam
agama,
a, alamat
alamat,,
 pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
b. Keluhan Utama
Sering
Sering menjad
menjadii alasan
alasan klien
klien untuk
untuk mem
memint
intaa pertol
pertolonga
ongan
n kesehat
kesehatan
an
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
 berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
 pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala,
kepala,mual
mual,, muntah
muntah bahkan
bahkan kejang
kejang sampai
sampai tidak
tidak sadar,
sadar, disamp
disamping
ing
gejalaa kelumpuhan
gejal kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
 perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga
 

umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak 

responsif, dan koma.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – 
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat - obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
 pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian
da
dari
ri riwa
riwayat
yat penya
penyaki
kitt se
seka
kara
rang
ng da
dan
n meru
merupa
pakan
kan da
data
ta da
dasa
sarr un
untu
tuk 
k 
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasan
Biasanya
ya ada riwaya
riwayatt keluar
keluarga
ga yang mender
menderita
ita hipert
hipertens
ensi,
i, diabet
diabetes
es
melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi
g enerasi terdahulu.
f. Pengkajian Kebutuhan Dasar 
1) Aktivitas dan Istirahata
Data Subyektif 
a) Kesulitan
Kesulitan dalam beraktivit
beraktivitas,
as, kelemahan,
kelemahan, kehilangan
kehilangan sensasi
sensasi
atau paralisis
b) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data Obyektif 
a) Perubahan tingkat kesadaran
b) Pe
Peru
ruba
baha
han
n tonu
tonuss otot
otot (f
(fla
laks
ksid
id at
atau
au spas
spasti
tic)
c),, pa
para
rali
liys
ysis
is
(hemiplegia), kelemahan umum
c) Gangguan penglihatan

2) Sirkulasi
Data Subyektif 
a) Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung, endokarditis
end okarditis bacterial), polisitemia
Data Objektif
a) Hipertensi arterial
b) Disritmia, perubahan EKG
c) Pulsasi kemungkinan bervariasi
d) Denyut karotis femoral dan arteri iliaka atau aorta abdomina
3) Integritas Ego
 

Data Subjektif 
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data Objektif 
a) Emos
Emosii ya
yang
ng la
labi
bill dan mara
marah
h ya
yang
ng ti
tida
dak
k te
tepat
pat,, ke
kese
sedi
dihan
han,,
kegembiraan
b) Kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subjektif 
a) Inkontinensia, anuria
b) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya
suarausus (ileus paralitik)
5) Makan dan Minuma
Data Subjektif
a)  Nafsu makan hilang
b)  Nausea vomitus menandakan adanya PTIK 

c) Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia

d) Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data Objektif
a) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan
faring)
b) Obesitas (faktor risiko)

6) Sensori Neural
Data Subjektif 
a) Pusing/syncope (sebelum CVA sementara selama TIA
b)  Nyeri kepala, pada perdarahan intra serebral atau perdarahan

sub arachnoid
c) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
d) Penglihatan berkurang
e) Se
Sent
ntuh
uhan
an,, ke
kehi
hila
lang
ngan
an se
sens
nsor
or pa
pada
da si
sisi
si kola
kolate
tera
rall pa
pada
da
ekstremitas dan pada muka ipsi lateral (sisi yang sama)
f) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data Objektif 
a) Status Mental
 

Koma
Koma bias
biasany
anyaa mena
menanda
ndaii st
stad
adiu
ium
m pe
perd
rdar
arah
ahan,
an, ga
gangg
nggua
uan
n
tingkah
tingkah laku (seperti letargi,
letargi, apatis,
apatis, menyerang)
menyerang) dan gangguan
fungsi kognitif 
b) Ekstremitas
Kelemahan/p
Kelemahan/parali
araliysis
ysis (kontralat
(kontralateral
eral pada semua jenis stroke
stroke
ge
gengg
nggam
aman
an ta
tang
ngan
an tida
tidak
k se
seim
imban
bang,
g, berkur
berkuran
angny
gnyaa re
refl
fleks
eks
tendon dalam (kontra lateral)
c) Wajah
Paralisis/parese (ipsi lateral)
d) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa kemungkinan
ekspresif/kesulitan berkata-kata, reseptif/ kesulitan berkata-kata
komprehensif, global /kombinasi dari keduanya
e) Kehilangan kemampuan mengenal
mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil
f) Apraksia
Kehilangan kemampuan menggunakan motorik 
g) Reaksi dan ukuran pupil tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
 padasisi ipsi lateral
7)  Nyeri atau Kenyamanan

Data Subjektif
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Objektif 
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial
8) Respirasia
Data Subjektif 
Merokok (faktor risiko)
Tanda:
a) Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas

b) Timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur 

c) Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9) Keamanana
Data Obyektif 
a) Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan
b) Perubahan
Perubahan persepsi
persepsi terhadap tubuh, kesulitan
kesulitan untuk melihat
objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
c) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
 pernahdikenali
 

d) Gangg
Ganggua
uan
n be
bere
resp
spon
on te
terh
rhad
adap
ap panas
panas dan di
ding
ngin
in/g
/gan
anggu
gguan
an
regulasi suhu tubuh
e) Ganggua
Gangguan
n dalam
dalam memutu
memutuska
skan,
n, perhat
perhatian
ian sediki
sedikitt ter
terhad
hadap
ap
keamanan, berkurang kesadaran diri
10) Interaksi Sosial

Data Obyektif 
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11) Pengajaran/Pembelajaran

Data Subjektif
a) Riwayat hipertensi keluarga, stroke
b) Penggunaan kontrasepsi oral

12) Pertimbangan Rencana Pulang

a) Menentukan regimen medikasi/penanganan terapi

b) Bantua
Bantuan
n untuk
untuk trans
transpor
portas
tasi,
i, shopin
shoping,
g, men
menyia
yiapka
pkan
n makana
makanan
n
 perawatan diridan pekerjaan rumah
13) Pemeriksaan Neurologik 

Penilaian Nilai
Respon Mata (Eyes: S):
1. Spontan 4
2. Dengan bicara (panggilan) 3
3. Dengan
Dengan rangsa
rangsang
ng nyeri
nyeri (tekan
(tekan pada saraf
saraf supraor
supraorbit
bita/
a/ 2
kuku jari)
4. Tidak ada reaksi 1
Respon Verbal (V)
1. Orient
Orientasi
asi (dapat
(dapat menj
menjawa
awab
b dengan
dengan kalimat
kalimat yang
yang baik  5
dan tahu dimana ia berada, waktu, hari
2. Kacau
Kacau (dapat
(dapat menjaw
menjawab
ab namun
namun disori
disorient
entasi
asi waktu
waktu dan
dan 4

tempat)
3. Tidak
Tidak tepat
tepat (dapat
(dapat menguca
mengucapkan
pkan kata-k
kata-kata
ata namun
namun tidak 
tidak  3
 berupa kalimat dan tidak tepat)
4. Menger
Mengerang
ang (tidak
(tidak menguca
mengucapkan
pkan kata-k
kata-kata
ata,, hanya suara
suara 2
mengerang)
5. Tidak ada respon 1
Respon Motorik (M)
1. Menurut perintah 6
2. Meng
Menget
etah
ahui
ui loka
lokasi
si ny
nyer
erii (a
(apa
pabi
bila
la ad
adaa re
resp
spon
on ya
yang
ng 5
 bermaksud untuk menampis nyeri)
3. Menghin
hindar 4
4. Fleksi (respon fleksi saat diberikan nyeri) 3
5. Ekstensi (respon ekstensi saat diberikan nyeri) 2
6. Tida
Tidak
k ad
adaa re
resp
spon
on 1
 

KETERANGAN:

1) 3-7 : prekoma, koma

2) 8-9 : somnolen
3) 10-12 : apatis
4) 13-1
3-15 : compo
poss mentis

a) Kekuatan ot
otot
Tingkat Kekuatan Otot
0 Paralisis total atau tida
dakk ditemuka
kan
n ada
dan
nya kont
ntrraks
aksi pada otot
1 Kontraksi ototot ya
yang te
terjadi ha
hanya be
berupa pe
perubahan da dari tto
onus
otot
otot ya
yang
ng da
dapa
patt dike
diketa
tahu
huii de
denga
ngan
n pa
palp
lpas
asii da
dan
n ti
tida
dak
k da
dapa
patt
menggerakkan sendi
2 Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi
3 Selain d ap
apat m en
enggerakkan s en
endi, o to
tot ju
j uga d ap
apat m el
elawan
 pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang
diberikan oleh pemeriksa
4 Kekuatan ot
otot se
seperti pa
pada ttiingkat 3 disertai de
dengan k
keemampuan
otot terhadap tahanan yang ringan
5 Kekuatan otot normal

 b) Saraf-saraf Kranial

Nomor Nama Jenis Fungsi
I Olfaktorius Sensori Menerima ra
rangsang dari hidung da
dan me
mengahantarkannya
ke otak untuk diproses sebagai sensasi bau.
II Optik Sensori Menerima rangsang dari mata dan menghantarkannya ke
otak untuk diproses sebagai persepsi visual
III Okulomotor Motorik Menggerakkan sebagian besar otot mata
IV Troklearis Motorik Menggerakkan beberapa otot mata
V Trigeminus Gabungan Sensori: me
menerima ra
rangsang da
dari wa
wajah un
untuk di
diproses di
di
otak sebagai sentuhan
Motorik: menggerakkan rahang
VI Abdusen Motorik Abduksi mata
VII Fasialis Gabungan Sensorik: me
menerima ra
rangsang da
dari ba
bagian an
anterior lliidah
untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa
Motorik: mengendalikan otot wajah untuk menciptakan
ekspresi wajah
VIII Vestibulokokle Se
Sens
nsor
orii Se
Sens
nsor
orii vest
vestib
ibul
ular
ar:: men
menge
gend
ndal
alik
ikan
an kes
kesei
eimb
mban
anag
agan
an
aris/ auditorius Semsor
Semsorii koklea
koklea:: meneri
menerima
ma rangsa
rangsang
ng untuk
untuk dipros
diproses
es di
otak sebagai suara/ fungsi pendengaran
IX Glosofaringeus Gabungan Sensori: me
menerima ra rangsang da
dari ba
bagian po
posterior li
lidah
untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa
 

Motorik: mengendalikan organ-organ dalam

X Vagus Gabungan Sensori: mensarafi bagian bawah pharing
Motorik: mensarafi otot-otot pharing yang menggerakkan
 pita suara, serta alat-alat dalam tubuh
XI Aksesorius Motorik Mengendalikan pergerakan kepala
XII Hipoglosus Motorik Mengendalikan pergerakan lidah

2. Diagnosa
Menurut SDKI (2016) masalah yang mungkin muncul yaitu:
a. Masalah Aktual

1) Gang
Ganggu
guan
an mobi
obilita
tass fis
isik
ik ber
berhubu
hubung
ngan
an deng
dengan
an gang
ganggu
guan
an
neuromuskular 
2) Gangguan menelan berhubungan dengan stroke
3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan hipoksia serebral
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan stroke
5) Defisit perawatan
perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular 
6) Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan stroke
3. Intervensi
Tujuan Intervensi
No Diagnosa Rasional
(NOC) (NIC)

1. Gangguan NOC NIC

mobilitas
mobilitas fisik 
fisik  1. Jo
Join
intt Move
Movem
ment:
ent: Exercise Therapy : Joint

 berhubungan active Mobility

dengan 2. Mobi
Mobili
lity
ty Le
Leve
vell 1. Ub
Ubah
ah po
posi
sisi
si kl
klie
ien
n 1. Menu
Menurrunka
unkan
n res
esiiko
gangguan 3. Se
Self
lf Car
aree : ADL
ADLs tiap 2 jam terjadinnya
terjadinnya iskemia
iskemia
neuromuskular  4. Transfer  jaringan akibat
performance sirkulasi darah yang
Setelah dilakukan  jelek pada daerah
tinda
tindaka
kan
n keper
keperaw
awat
atan
an yang tertekan.
selama 2 x 24 jam 2. Ajarkan klien untuk  2. Gerakan aktif  
ak
akti
tivi
vita
tass klie
klien
n tida
tidak 
k  mela
melakuk
kukan
an la
lati
tihan
han memberikan
memberikan massa,
massa,
terganggu dengan gerak aktif pada tonus
tonus dan kekuata
kekuatan
n
kriteria hasil: ekstrimitas yang otot serta
1. Akti
Aktifi
fita
tass fisi
fisik
k klie
klien
n tidak sakit. memperbaiki
memperbaiki fungsi
meningkat  jantung dan
2. Meng
Menger
erti
ti tuju
tujuan
an dari
dari  pernapasan.
 peningkatan 3. Lakukan gerak pasif  3. Ot
Otot
ot vol
volunt
unter akan
akan
mobilitas  pada ekstrimitas kehi
kehila
lang
ngan
an tonus
onus
 

3. Memv
Memver
erbal
balis
isas
asik
ikan
an yang sakit da
dan
n keku
kuaatanny
nyaa
 perasaan dalam  bila tidak dilatih
meningkatkan untuk digerakkan.
kekuatan dan 4. Ko
Kola
labo
bora
rasi
si denga
dengan
n 4. Memb
Memban
antu
tu mobi
mobili
lisa
saii
kemampuan ahli fisioterapi untuk  klien.
 perpindahan latihan fisik klien.
4. Memp
Memper
erag
agak
akan
an 5. Lindungi pasien dari 5. Agar tidak adanya
 penggunaan alat trauma selama ci
cide
dera
ra ya
yang
ng te
terj
rjadi
adi
 bantu untuk latihan  pada pasien selama
mobilisasi (walker) latihan

6. Agar
Agar kelua
keluarg
rgaa da
dapa
patt
6. Ajarkan
menget
etaahui cara
 pasien/keluarga
melakukan rom dan
 pasien cara
 pasien dapat mandiri
melakuk
ukaan ROM
melakukannya
aktif/pasif 
7. Agar
Agar pa
pasi
sien
en te
terl
rlat
atih
ih
7. Anjurka
kan
n pasien
untuk duduk 
untuk duduk di atas
tempat tidur, di sisi
tempat tidur, atau di
atas kursi
8. Agar pasien dapat
8. Bantu pasien
melakukan
melakukan ambulasi
 perpindahan
9. Meni
Mening
ngka
kattkan
kan ra
rassa
9. Berikan pujian
 percaya diri klien
terhadap
 perkembangan
kemampuan latihan
2. Defisit NOC : NIC :
 perawatan diri Self care : Activity of  Self Care assi
ssista
stane
 berhubungan Daily Living (ADLs) ADLs
dengan Setelahdilakukantindak  1. Mon
Monito
itorr kemampuan 1. Meni
kemampuan Mening
ngka
katk
tkan
an
gangguan an klien untukperawat
untukperawatan
an ke
kema
mamp
mpua
uan
n kl
klie
ien
n
neuromuskular  kepe
keperaw
rawata
atanse
nselam
lama2
a2 x diri yang mandiri. dalam
24 jam kemandiriannya

defisitperawatandiritera 2. Mo
Moninito
torr ke
kebu
butu
tuha
hann 2. Memu
Memudadahk
hkan
an kl
kliien
tasi dengankriteria klien untuk alat – alat dalam merawat diri
 

hasil:  bantu untuk 

1. Klient
Klienterb
erbebas
ebasdar
dariba
ibau
u kebersihan
 badan diri,berpakaian,
2. Menyat
Menyataka
akanken
nkenyam
yamaa  berhias, toileting
nanterhadapkemamp danmakan. 3. Mencegah risiko
uanuntukmelakukan 3. Sediakan ban
anttuan yang tidak  
ADLs sa
samp
mpai
ai kl
klie
ienm
nmam
ampu
pu diharapkan
3. Dapat
Dapatme
mela
laku
kukan
kan seca
carra utuh un
unttuk 
ADLs denganbantuan melakukan

Self-care. 4. Meni
Mening
ngka
katk
tkan
an
4. Do
Doro
rong
ng kl
klie
ien
n untuk 
untuk  ke
kep
perca
cay
yaan di
dirri
melakukanaktivitas klien
sehari-hari yang
normal
sesuaikemampuan
yang dimiliki. 5. Meng
Mengaj
ajar
arka
kan
n kl
klie
ien
n
5. Do
Doro
rong
ng kl
klie
ien
n untuk 
untuk  dal
dalam mel
melakuk
akukan
an
melakukan  perawatan diri dan
se
seca
cara
rama
mand
ndir
iri,
i, ta
tapi
pi mellat
me atiih akt
aktivi
vittas
 beri bantuan ketika klien
klie
klien
n tid
idak
ak mam
mampu
melakukannya. 6. Mela
Melati
tih
h kema
kemamp
mpuan
uan
6. Berikan aktivitas rutin klien dalam
sehar
eharii - har
haris
ises
esua
uaii  beraktivitas
kemampuan.

7. Mencegah risiko
7. Pe
Pert
rtim
imba
bang
ngkan
kan us
usia
ia
yang tidak  
klien
klien jikame
jikamendor
ndorong
ong
diinginkan
 pelaksanaan
aktivitassehari-hari.
8. Membantu dalam
8. Ba
Bant
ntu
u kl
klie
ien
n dal
dalam
memenuhi
memenuhi
memenuhi kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
 perawatan diri ADLs
 perawatan diri

9. Meli
Meliba
batk
tkan
an kelua
keluarg
rgaa
9. Liba
Libattkan
kan kelu
keluar
arga
ga
 

dalam pemenuha
han
n dapat membantu
rencana  pemenuhan rencana
ya
yan
ng tepat un
unttuk 
klien
3 Gangguan Anxiety self control Communication Communication
komunikasi Coping Enhancement : Speech Enhancement : Speech
verbal Sensory function: Deficit Deficit
berhubungan hearing & vision 1. Beri
Berika
kan
n metode
metode 1. Memenuhi
dengan stroke Fear sef control alternatif komunikasi, kebutuhan
Se
Settelah melakuk
ukaan misal dengan bahasa komuni
komunika
kasi
si se
sesu
suai
ai
tinda
tindaka
kan
n keper
keperaw
awat
atan
an isyarat. dengan kemampuan
kemampuan
selam 3x24 jam, proses klien.
komunikasi klien dapat 2. Antisi
Antisipas
pasii setiap
setiap 2. Mencegah rasa
 berfungsi secara kebutuhan klien saat  putus asa dan
optimal dengan kriteria  berkomunikasi. ketergantungan pada
hasil: orang lain.
1. Terciptanya suatu 3. Bicara
Bicaralah
lah dengan
dengan 3. Meng
Mengur
uran
angi
gi
komunikasi
komunikasi dimana
dimana klien secara pelan dan kecemasan dan
kebutuhan klien gunakan pertanyaan ke
kebi
bing
ngun
unga
gan
n pa
pada
da
dapat dipenuhi. yang jawabannya saat komunikasi.
2. Klien mampu “ya” atau “tidak”.
merespon setiap 4. Anjurk
Anjurkan
an kepada
kepada 4. Meng
Mengur
uran
angi
gi iso
sollas
asii
 berkomunikasi keluarga untuk tetap sosial dan
secara verbal  berkomunikasi meningkatkan
maupun isyarat. dengan klien. kom
komuni
unikasi
kasi yang
yang
efektif.
5. Hargai
Hargai kemamp
kemampuan
uan 5. Memb
Member
erii seman
emanga
gatt
klien dalam  pada klien agar lebih
 berkomunikasi. se
seri
ring
ng mela
melaku
kuka
kan
n
komunikasi.
6. Kolabor
Kolaborasi
asi dengan
dengan 6. Mela
Melati
tih
h klien
klien belaj
belajar 
ar 
fisioterapis untuk  bicara secara
latihan wicara. mandirii dengan baik 
mandir
dan benar.
4. Gangguan Aspiration Aspiration Aspiration
menelan Precautions Precautions Precautions

berhubungan Setelah dilakukan 1. Tinggikan kepala 1. Unt

Untuk menu
menuru
runk
nkan
an
 

dengan stroke as
asuh
uhan
an kepe
keperrawat
awatan
an te
temp
mpat
at ti
tidu
durr pa
pasi
sien
en resiko aspirasi
selama 3 x 24 jam, 900 selama makan dan
diha
dihara
rapk
pkan
an gangg
gangguan
uan 30 menit selama
menelan pa
pad
da klien makan
dapa
dapatt hil
hilan
ang
g deng
dengan
an 2. Atur pasien dalam 2. Unt
Untuk menu
menuru
runk
nkan
an
kriteria hasil:  posisi miring saat resiko aspirasi
1. Dapat  berbaring
mempertahankan 3. Pantau asupan dan 3. Dengan
makanan dalam ha
halu
luar
aran
an pas
pasie
ien
n da
dan
n mengevaluasi
mulut timba
timbang
ng berat
berat badan
badan asupan makanan
2. Kemamp
Kemampuan
uan menela
menelan
n set
etiiap hari
hari hi
hing
ngga
ga  perhari
adekuat stabil memungkinkan
3. Pengi
Pengiri
rima
man
n bolus
bolus ke se
semu
muaa modi
modifi
fika
kasi
si
hipo
hipofa
fari
ring
ng se
sela
lara
rass yang diperlukan
dengan refleks dapat dilakukan
menelan dengan cepat
4. Kemampu
puaan untuk 
mengosongkan 4. Unt
Untuk menen
enenttukan
ukan
4. Konsultasi de
den
ngan
rongga mulut kebutuhan nutrisi
ahli gizi untuk  
5. Mamp
Mampu
u meng
mengon
onttrol
rol
memod
emodif
ifiikasi
kasi di
diet
et
mual & muntah
 pasien dan lakukan
6. Ti
Tidak
dak ada
ada ke
keru
rusa
sakan
kan
 penghitungan kalori
otot tenggorong atau
sesui keperluan
otot wajah, menelan,
5. Berikan perawatan 5. Untu
Untuk
k meni
mening
ngka
katka
tkan
n
menggerakkan
menggerakkan lidah,
lidah,
mulut 3 x sehari nafsu makan pasien
atau refleks muntah

6. Suasa
Suasana
na yang
yang te
tena
nang
ng

6. Sajikan makanan dapatt

dapa menst
menstimu
imulas
lasii

dengan tampilan yang nafsu makan; aroma

mena
narrik anjurkan makanan

 pasien untuk  menstimulasi saliva

mencium dan melihat

makana
makanan.
n. Bersih
Bersihkan
kan
 peralatan yang kotor,
ke
kenda
ndali
likan
kan ba
bau,
u, da
dan
n

ciptakan suasana yang

 

tenang untuk makan

5. Gangguan Sensori function : Neurologik Monitoring Neurologik Monitoring
persepsi hearing 1. Tentukan kondisi 1. Untuk meng
ngeetahu
huii
sensori Sensori function :  patologis klien tipe dan lokasi yang
berhubungan vision mengalami
dengan Sensori function : gangg
gangguan
uan,, se
seba
bagai
gai
hipoksia taste and smell  penetapan rencana
serebral Se
Settelah melakuk
ukaan tindakan
tinda
tindaka
kan
n keper
keperaw
awat
atan
an
selama 2 x 24 jam 2. Unt
Untuk mem
mempel
pelaj
ajar
arii
2. Kaji gangguan
te
terrja
jadi
di peni
pening
ngka
kattan kendala yang
 penglihatan terhadap
 persepsi sensorik secara  berhubungan dengan
 perubahan persepsi.
optimal dengan kriteria disorientasi klien
hasil: 3. Agar klien tidak  
3. Latih klien untuk 
1. Adanya perubahan kebi
kebing
ngun
unga
gan
n dan
dan
meli
melihat
hat su
suat
atu
u ob
obye
yek 
k 
ke
kema
mamp
mpua
uan
n ya
yang
ng lebih konsentrasi.
nyata deng
dengan
an tel
elat
aten
en dan
dan
seksama.
2. Tidak terjadi 4. Untuk meng
ngeetahu
huii
4. Observasi respon
disorienta
disorientasi
si waktu,
waktu, keadaan emosi klien.
 perilaku klien, seperti
tempat, orang.
mena
menang
ngis
is,, ba
baha
hagi
gia,
a,
 bermusuhan,
halusinasi setiap saat.
5. Untu
Untuk
k mem
memfo
fokus
kuskan
kan
 perhatian klien,
5. Berb
Berbic
icar
aral
alah
ah de
deng
ngan
an
sehingga setiap
klie
klien
n se
seca
cara
ra te
tena
nang
ng
masalah dapat
dan gunakan kalimat- dimengerti.
kalimat pendek 
6.. Risiko
Risiko defisit
defisit Nutritional Status Nutrision
nutrisi Nutr
Nutrit
itio
iona
nall St
Stat
atus
us : Management
berhubungan food and fluid intake 1. Ka
Kajji adan
adanya
ya al
aler
ergi
gi 1. Meng
Mengur
uran
angi
gi fakto
aktor 
r 
dengan stroke Nutr
Nutrit
itio
iona
nall St
Stat
atus
us : makanan resiko gang
ngg
guan
nutrient intake nutrisi
Weight control 2. Ko
Kola
labo
bora
rasi
si de
deng
ngan
an 2. Menca
Mencapa
paii kebut
kebutuha
uhan
n
Setelah dilakukan ahli gizi untuk   nutrisi sesuai dengan
as
asuh
uhan
an ke
kepe
pera
rawa
wata
tan
n menen
menentu
tukan
kan ju
juml
mlah
ah kebutuhan tubuh
selama 2 x 24 jam, kalor
orii dan nut
utrrisi
diharapkan nutrisi klien yang dibutuhkan
 

dapat terpenuhi dengan  pasien

kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien
1. Adan
Adanya
ya pe
peni
ning
ngkat
katan
an untuk
untuk mening
meningkat
katkan
kan 3. Membantu
 berat badan sesuai intake Fe  pembentukan sel
dengan tujuan darah
darah merah
merah dalam
dalam
2. Berat badan ideal 4. Anjurkan pasien absorbsi makanan
sesuaii dengan tinggi
sesua untuk
untuk mening
meningkat
katkan
kan 4. Memp
Memper
erta
taha
hanka
nkan
n
 badan  protein dan vitamin C kel
kelemba
embaba
ban
n kul
kulit
3. Mampu dan
dan cai
caira
ran
n dal
dalam
mengidentifikasi 5. Monitor jumlah tubuh
kebutuhan nutrisi nutrisi dan kandungan 5. Menca
Mencapa
paii kebut
kebutuha
uhan
n
4. Tidak ada tanda- kalori nutri
nutrisi
si tu
tubuh
buh ya
yang
ng
tanda malnutrisi sesuai
5. Menu
Menunj
njuk
ukkka
kkan
n 6. Be
Berrik
ikan
an in
inffor
orma
massi 6. Meni
Mening
ngka
katk
tkan
an
 peningkatan fungsi tenta
entang
ng kebu
kebuttuhan
uhan  pengetahuan klien
 pengecapan dari nutrisi mengenai kebutuhan
menelan nutrisi
7. Kaji kemampuan
6. Tidak terjadi 7. Menca
Mencapa
paii kebut
kebutuha
uhan
n
 pasien untuk 
 penurunan berat nutrisi yang sesuai
mendap
mendapatk
atkan
an nutris
nutrisii
 badan yang berarti
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
Nutrition Monitoring
8. BB pasien dalam
8. Meng
Menget
etah
ahui
ui ti
ting
ngka
katt
 batas normal
nutrisi klien
9. Monitor adanya
9. Memo
Memoni
nittor 
 penurunan berat
kekurangan gizi
 badan
klien
10. Monitor tipe dan
10.Mengetahui
 jumlah aktivitas
kemampuan
yang bisa dilakukan
aktivitas klien
11. Monit
Monitor
or lingkungan
lingkungan
11.Me
11.Mena
nam
mbah
bah naf
nafsu
selama makan
makan klien

4. Impl
mplemen
ementtas
asii
Implementa
Implementasi
si merupakan
merupakan tahap pelaksanaan yang dimulai
dimulai setelah
setelah
renca
rencana
na tinda
tindaka
kan
n disu
disusu
sun
n dan ditu
dituju
juka
kan
n pa
pada
da nursi
nursing
ng tr
trea
eatm
tment
ent untuk 
untuk 
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana
 

tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang

mempengaaruhi masalah kesehatan pasien.
Tujuan dari pelaksanaan adalah untuk membantu klien dalam mencapai
tuju
tujuan
an yang
yang te
tela
lah
h dite
diteta
tapka
pkan,
n, yang
yang menc
mencaku
akup
p penin
peningk
gkat
atan
an ke
kese
seha
hata
tan,
n,
 pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping klien.
Perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik jika
klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan (Nursalam, 2010).

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, evaluasi

meru
merupa
paka
kan
n bagia
bagian
n inte
integr
gral
al pa
pada
da se
seti
tiap
ap ta
taha
hap
p pr
pros
oses
es keper
keperawa
awata
tan.
n.
Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang
telah dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah perilaku yang diobservasi
telah sesuai. Diagnosa juga perlu di evaluasi dalam hal keakuratan dan

ke
kele
leng
ngka
kapa
pann
nnya
ya.. Tuju
Tujuan
an da
dan
n in
inte
terv
rven
ensi
si di
diev
eval
alua
uasi
si ad
adal
alah
ah untu
untuk 
k 
menent
menentuka
ukan
n apakah
apakah tujuan
tujuan terseb
tersebut
ut dicapai
dicapai secara
secara efekti
efektiff (Nursa
(Nursalam
lam,,
2010).

Evaluasi diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:

a) Evalua
Evaluasi
si format
formatif
if (prose
(proses)
s)
Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kwalitas palayanan asuhan keperawatan .
Evaluasi proses harus dilaksan akan segera setelah perencanaan
keper
keperawa
awata
tan
n diim
diimpl
plem
ement
entas
asik
ikan
an untuk
untuk memb
membant
antu
u meni
menila
laii
efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus
dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode
 pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atasan alisis
rencana asuhan keparawatan, pertemuan kelompok, wawancara,
observ
observasi
asi klien,
klien, dan menggun
menggunaka
akan
n form
form evalua
evaluasi
si.. Dituli
Dituliss pada
catatan perawatan.
 b) Evaluasi sumatif (hasil)
Rekapit
Rekapitula
ulasi
si dan kesimp
kesimpula
ulan
n dari
dari observ
observasi
asi dan analis
analisaa status
status
ke
kese
seha
hata
tan
n se
sesu
suai
ai wakt
waktu
u pa
pada
da tu
tuju
juan
an.. Di
Ditu
tuli
liss pa
pada
da ca
cata
tata
tan
n
 perkembangan. Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan
 perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan
keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan
 

keperawatan. dalam proses evaluasi, kriteria hasil yang diharapkan

ialah:
1) Mampu
Mampu mebol
mebolak
ak balika
balikan
n posisi
posisi tubuh
tubuh
2) Mening
Meningkat
katkan
kan waktu
waktu reaksi
reaksi
3) Tidak
Tidak dispn
dispnea
ea saat
saat berak
beraktif
tifita
itass
4) Cara
Cara be
berj
rjal
alan
an nor
norma
mall
5) Mampu melakukan
melakukan gerakan
gerakan motorik
motorik halus
halus dan kasar 
kasar 
6) Pe
Perg
rger
erak
akan
an sen
sendi
di beb
bebas
as
7) Tidak terjadinya
terjadinya tremor
tremor yang diindu
diinduksi
ksi oleh
oleh pergerakan
pergerakan
8) Po
Post
stur
ur tubu
tubuh
h sta
stabi
bill
9) Geraka
Gerakan
n teratu
teraturr dan terko
terkoord
ordina
inasi
si
 

DAFTAR PUSTAKA

Ariani, T. A., 2013. Sistem Neurobehaviour. Jakarta: Salemba Medika.

Baehr, M dan Frotscher, M. 2016. Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. Germany:

Georg Thieme Verlag KG. Dimanti, Alifa. 2016. Diagnosis
2016.  Diagnosis Topik
 Neurologis Dulus: Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala.
Gejala. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Bickley, L. S. 2016. Buku Ajar

Buku  Ajar Pemeriksaan Fisik Dan Riwayat Kesehatan.
Kesehatan.  Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Ju
Juwo
wono
no,, T, 2014.
2014.  Pemeriksaan Klinik Neurologi dalam Praktik. Edisi 2. Jakarta:
EGC.

Munir, B. 2015. NEUROLOGI
2015. NEUROLOGI DASAR. 1 ed. Jakarta: CV Sagung Seto.

 Nanda NIC NOC.2015. Aplikasi

 Aplikasi Asuhan Keperawatan Bedasarkan Diagnosa
 Medis.Yogyakarta:Mediaction
 Medis.Yogyakarta:Mediaction Publishing

 Nusalam.2010.  Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik . Jakarta:

 Nusalam.2010. Proses
Salemba Medika

Pe
Perd
rdan
ana,
a, W. H. 2017
2017.. Asuh
Asuhanan Kepe
Kepera
rawa
wata
tann Ny.
Ny. S Di Ruan
Ruangg Te
Tera
rata
taii RSUD
RSUD
Banyumas.Skripsi.
Banyumas.Skripsi. Purwokerto: Fakultas Ilmu Kesehatan UMP.

Thomas
Thomas,, J., dan T. Monagh
Monaghan.
an. 2014.  Buku Saku Oxford Pemeriksaan Fisik Dan
 Keterampilan Praktis.
Praktis. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
definisi dan indikator diagnostik . Jakarta Selatan : DPP PPNI

Waluyo,
Waluyo, S. & Putra, B. M., 2013. Cek Kesehatan Anda (Khusus Untuk Pria Usia 50
Tahun).. Jakarta: PT. Flex Media K.
Tahun)
 

Pathway

Hipertensi
(tekanan darah meningkat secara signifikan

Pembuluh arteri robek, pendarahan jaringan otak 

Membentuk suatu massa

Jaringan otak bergeser, tertekan, terdesak 

Peningktan TIK, gangguan fungsi otak 

Perubahan perfusi Hemisfer kiri Hemisfer kanan Perdarahan pada batang otak 
 
Hemiplagi  Nervus 1  Nervus 8  Nervus
 Nervus 2  Nervus  Nervus 7  Nervus 5  Nervus 12
Defisit
Disfagia Afasia   Kelainan Mudah Hemiplagi kiri 9,10,11
 perseptual 346
Daya
visual frustasi kanan Daya Menutup Reflek 
 pengliha
Kerusakan Gangguan    penciuman tan Penuruna kelopak  Pendengaran dan mengunyah
komunika Gangguan Kelainan menurun keseimbangan
menelan Kelemahan fisik menurun n lapang mata, menurun
konsep diri : visual kiri Kemampuan
si verbal Resiko  pandang fungsi tubuh menurun
Harga diri menelan
Defisit Gangguan  jatuh  pengecap Tersedak  
rendah Reflek  menurun
perawata mobilitas 2/3 lidah
cahaya
n diri fisik  Obstruksi
menurun,
 
 perubahan

Gangguan nutrisi Gangguan persepsi  bentuk pupil Bersihan jalan

kurang dari sensori nafas tidak efektif 
kebutuhan