LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVA ICH DENGAN

RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF DI

RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO

MALANG

DISUSUN OLEH

MEYSIA ANDARAINI

NIK :

RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO

JL. RAYA MONDOROKO KM 9

TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA ICH DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF DI RUMAH SAKIT

MARSUDI WALUYO

DISUSUN OLEH :

MEYSIA ANDARAINI

NIK :

Mengetahui

Atasan Tidak Langsung Atasan Langsung

(Ns. Tutut Lestari, S.Kep) (Heny Aprilia P, A.Md.Kep)

 KONSEP PENYAKIT CEREBROVASKULER ACCIDENT

1. DEFINISI

Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan karena berkurangnya atau

terhentinya suplay darah secara tiba-tiba. Jaringan otak yang mengalami hal ini akan

mati dan tidak dapat berfungsi lagi. Kadang pula stroke disebut dengan CVA

(cerebrovaskular accident). Orang awam cederung menganggap stroke sebagai

penyakit. Sebaliknya, para dokter justru menyebutnya sebagai gejala klinis yang muncul

akibat pembuluh darah jantung yang bermasalah, penyakit jantung atau secara

bersamaan (Auryn, Virzara, 2009).

Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan neurologis yang

disebabkan oleh adanya gangguan suplai darah kebagian dari otak. Dua jenis stroke

yang utama adalah iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya

penyumbatan akibat gumpalan aliran darah baik itu sumbatan karena trombosis

(pengumpulan darah yang menyebabkan sumbatan di pembuluh darah) atau embolik

(pecahnya gumpalan darah /benda asing yang ada didalam pembuluh darah sehingga

dapat menyumbat pembuluh darah kedalam otak) ke bagian otak. Perdarahan kedalam

jaringan otak atau ruang subaraknoid adalah penyebab dari stroke hemoragik (Joyce and

Jane, 2014).

Jadi dapat disimpulkan stroke adalah kerusakan jaringan otak atau perubahan neurologi

yang disebabkan oleh berkurangnya atau terhentinya suplay darah secara tiba-tiba ke

otak.

2. KLASIFIKASI

Klasifikasi stroke (Arif Muttaqin, 2008)

A. Stroke Hemoragik (SH)

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaracnoid. Disebabkan

oleh pecahnya pembuluh darah pada area otak tertentu. Biasanya kejadian saat

melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga saat istrirahat.Kesadaran klien

umumnya menurun .Perdarahan otak dibagi menjadi 2 yaitu:

1) Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang

 menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang

terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena heniasi otak.

Pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah

putamen, talamus, pons, dan serebellum.

2) Perdarahan subaracnoid

merenggangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri

yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)

maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan

terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri,

sehingga timbul kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-

tanda merangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga

mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.

Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah

serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid.

Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia

dan lainnya).

B. Stroke Non Haemoragik (SNH)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi

perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat

timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik

3. ETIOLOGI

Seperti yang sudah disinggung di atas, stroke terjadi karena adanya penghambatan atau

penyumbatan aliran darah sel-sel darah merah yang menuju ke jaringan otak, sehingga

menyebabkan pembuluh darah otak menjadi tersumbat (iskemic stroke) atau pecah

(hemoragik stroke). Secara

sederhana stroke terjadi jika aliran darah ke otak terputus. Otak kita sangat tergantung

pada pasokan yang berkesinambungan, yang dialirkan oleh arteri.

Asupan oksigen dan nutrisi akan dibawa oleh darah yang mengalir kedalam pembuluh-

pembuluh darah yang menuju ke sel-sel otak. Apabila aliran darah atau aliran oksigen
 dan nutrisi itu terhambat selama beberapa menit saja maka dapat terjadi stroke.

Penyempitan pembuluh darah menuju sel-sel otak menyebabkan aliran darah dan

asupan nutrisi ke otak akan berkurang. Selain itu, endapan zat-zat lemak tersebut dapat

terlepas dalam bentuk gumpalan-gumpalan yang suatu saat dapat menyumbat aliran

darah ke otak sehingga sel-sel otak kekurangan oksigen dan nutrisi itulah penyebab

mendasar bagi terciptanya stroke.

Selain itu, hipertensi juga dapat menyebabkan tekanan yang lebih besar sehingga

dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh darah akan mudah pecah.

Hemoragik stroke dapat juga terjadi pada mereka yang menderita penyakit hipertensi

(Auryn, Virzara 2009). Sedangkan Menurut Widyanti & Triwibowo 2013 yaitu faktor

resiko terjadinya stroke dibagi menjadi dua, yaitu faktor resiko yang tidak dapat diubah

dan dapat diubah.

A. Faktor yang tidak dapat diubah: umur, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat

transient Ishemic Attack (TIA) atau stroke, penyakit jantung.

B. Faktor yang dapat diubah: Hipertensi, kadar hemotokrit tinggi, diabetes, merokok,

penyalahgunaan obat, konsumsi alkohol, kontrasepsi oral, hematokrit meninggi dan

hiperurisehol.

Menurut Ginsberg Lionel (2007), penyebab tersering stroke adalah penyakit degenaratif

arterial, baik aterosklerosis pada pembuluh darah besar maupun penyakit pembuluh

darah kecil. Kemungkinan berkembangnya penyakit degeneratif arteri yang signifikan

meningkat pada beberapa faktor risiko vaskular diantaranya: Umur, Riwayat penyakit

vaskular dalam keluarga, Hipertensi, Merokok, Diabetes melitus dan Alkohol.

4. PATOFISIOLOGI

Otak kita sangat sensitif terhadap kondisi penurunan atau hilangnya suplai darah.

Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak seperti jaringan pada bagian

tubuh lain, misalnya otok, otak tidak bisa menggunakan metabolisme anaerobik jika

terjadi kekurangan oksigen atau glukosa. Otak diperfusi dengan jumlah yang banyak

dibandingkan dengan orang lain yang kurang vital untuk mempertahankan metabolisme

serebral. Iskemik jangka pendek dapat mengarah pada penurunan sistem neurologi

sementara atau TIA (transient Ishemic Attack). Jika aliaran darah tidak diperbaiki,

terjadi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada jaringan otak atau infrak dalam

hitungan menit. Luasnya infrak bergantung pada lokasi dan ukuran arteri yang
tersumbat dan kekuatan sirkulasi kolateral ke arah yang disuplai. Iskemik dengan cepat

bisa mengganggu metabolisme. Kematian sel dan perubahan yang permanen dapat

terjadi dalam waktu 3-

10 menit. Dalam waktu yang singkat pasien yang sudah kehilangan kompensasi

autoregulasi akan mengalami manifestasi dari gangguan neurologi. Beberapa proses

reaksi biokimia akan terjadi dalam hitungan

menit pada kondisi iskemik serebral. Reaksi-reaksi tersebut seperti neurotoksin, oksigen

radikal bebas, mikrooksidasi. Hal ini dikenal dengan perlukaan sel-sel saraf sekunder.

Bagian neuropenubra paling dicurigai terjadi sebagai akibat iskemik serebral. Bagian

yang membengkak setelah iskemik bisa mengarah kepada penurunan fungsi saraf

sementara. Edema bisa berkurang dalam beberapa jam atau hari klien bisa mendapatkan

kembali beberapa fungsi-fungsinya (Joyce and Jane 2014).

A. Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang

terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi

otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub

kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan

perubahan struktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis

fibrinoid.

B. Perdarahan subaraknoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering

didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat

dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pie meter dan ventrikel otak, ataupun

didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah

ke ruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka

nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan

tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.

Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subarakhnoid pada

retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuliuh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
 setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat

menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi

antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan

serebrospinalis dengan pembuluh arteri di riang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat

mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun

fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat

berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang

dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak

punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar

akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa

sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan

menimbulkan koma. Keutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan

glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi

gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2

melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah

otak. (Setiono, 2014).

5. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis Stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang terkena, rata-rata

serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Gejala klinis pada Stroke akut:

A. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul secara

mendadak.

B. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

C. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma).

D. Afasia (kesulitan dalam bicara).

E. Gangguan penglihatan, diplopia, Ataksia.

F. Verigo, mual, muntah dan nyeri kepala

Kelainan neurologis yang terjadi akibat serangan stroke bisa lebih berat atau lebih luas,

berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa

menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi (Auryn,

Virzara 2009).

Stroke juga menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah yang tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan jumlah
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak yang rusak tidak dapat

membaik sepenuhnya. Pada stroke iskemik, gejala utamanya yang timbul adalah defisit

neurologis secara mendadak atau sumbatan. Kondisi tersebut didahului gejala

prodormal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak

menurun kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terjadi pada usia diatas 50 tahun.

Stroke akibat PIS (pendarahan intraserebral) mempunyai gejala prodormal yang tidak jelas,

kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali terjadi pada siang hari, saat

beraktivitas atau emosi (marah). Mual dan muntah sering terdapat permulaan serangan.

Hemiparasis/hemiplegi biasanya terjadi pada permulaan serangan, kesadaran biasanya

menurun dan cepat masuk koma (60% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara setengah

jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari). Pada pasien PSA (pendarahan

subaraknoid) gejala prodrormal berupa nyeri kepala hebat dan akut, kesadaran sering

terganggu & sangat bervariasi, ada gejala/tanda rangsangan maningeal, oedema pupil dapat

terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunika anterior atau

arteri karotis internal, sedangkan menurut Widyanto dan triwibowo (2013). Berikut ini

merupakan manifestasi yang umum terjadi pada penderita stroke:

a. Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter

terhadap gerakan motorik. Karena neuron atas melintas, gangguan kontrol motor voluter

pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada

salah satu bagian tubuh). Bila stroke menyerang bagian kiri otak, terjadi hemiplegia

kanan. Bila yang terserang adalah bagian kanan otak, yang terjadi adalah hemiplegi kiri

dan yang lebih ringan disebut hemiperesis kiri.

b. Kehilangan komunikasi

Disfungsia bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan sebagai berikut: (1). Disartria

(kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti (bicara pelo atau

cedal) yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan

bicara.

(1). Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresi

atau reseptif.

(2). Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)

 seperti dilihat ketika penderita stroke mengambil sisir dan berusaha menyisir

rambutnya.

(3). Gangguan persepsi

Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat

mengakibatkan:

(4) Disfungsi persepsi visual

Terjadi karena gangguan jarak sensori primer diantara mata dan korteks visual.

Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan gangguan dua atau lebih

objek dalam area spasial). Sering terjadi pada klien hemiplegia kiri. Penderita

mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan

untuk memcocokan pakaian ke bagian tubuh.

c. Kehilangan sensori

dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimulus visual

dan auditorius.

d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori, atau

fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat

dibuktikan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan

kurang motivasi yang menyebabkan penderita menghadapi masalah frustasi.

Masalah psikologik lain juga umunya terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas

emosional, bermusuhan frustasi, dendam dan kurang berkerja sama.

e. Disfungsi kandung kemih

Setelah stroke, klien dapat mengalami inkonensia urinarius sememtara karena

konfunsi dan ketidakmampuan mengungkapkan kebutuhan.

G. PENATALAKSANAAN

Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Infark serebral terdapat kehilangan secara

menetap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih

bisa diselamatkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin

area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan

mengontrol atau memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.

Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15 – 30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang

 berlebihan, pemberian dexamethason.

H. PENGOBATAN

1) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan pada

fase akut.

2) Obat anti trombolik : Diharapkan mencegah peristiwa trombolitik.

3) Diuretika : Untuk menurunkan edema serebral.

I. KOMPLIKASI

Komplikasi cerebrovaskular accident

Komplikasi menurut Wijaya dan Putri (2013) antara lain :

1) Infeksia pernafasan

2) Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan

3) Konstipasi

4) Tromboflebiti

5) Nyeri pada daerah punggung

6) Dislokasi sendi

7) Epilepsi

8) Sakit kepala

J. FAKTOR RESIKO

Faktor Resiko

1) Usia: makin bertambah usia resiko stroke makin tinggi, hal ini berkaitan dengan

elastisitas pembuluh darah

2) Jenis kelamin: laki-laki mempunyai kecenderungan lebih tinggi

3) Ras dan keturunan: stroke lebih sering ditemukan pada kulit putih

4) Hipertensi: hipertensi menyebabkan aterosklerosis pembuluh darah serebral sehingga

lama-kelamaan akan pecah menimbulkan perdarahan

5) Penyakit jantung: pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan kardiak output,

sehingga terjadi gangguan perfusi serebral

6) Diabetes mellitus: terjadi gangguan vaskuler, sehingga terjadi hambatan dalam aliran

darah ke otak

7) Polisitemia: kadar Hb yang tinggi (> 16 mg/dl) menimbulkan darah menjadi lebih kental
 dengan demikian aliran darah ke otak lebih lambat

8) Perokok: rokok menimbulkan plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga

terjadi aterosklerosi

9) Alcohol: pada alkoholik dapat mengalami hipertensi, penurunan aliran darah ke otak dan

aritmia
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

CEREBROVASKULER ACCIDENT

1. PENGKAJIAN

Menurut (Rendy dan Margareth, 2012) pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar

dapat mengidentifikasi, mengenali

masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien dengan baik mental, sosial

dan lingkungan.

a. Indetitas Klien

Perlu ditanyakan: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,

pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, tanggal masuk RS, no. RM, alammat.

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah

kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat

berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

2) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh

badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan

pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan

perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat

terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.

3) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,

penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan

kegemukan.Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien,

seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,penghambat beta, dan

lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat

 kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari

riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih

jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

4) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,

atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

c. Pengkajian psikososiospiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status

emosi, kognitif, dan perilaku klien.Pengkajian mekanisme koping yang

digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap

penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan

masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya,

baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

d. Pemeriksaan fisik

(1) B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak

napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi

pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien

dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun

yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat

kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis,

pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks

didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.Auskultasi tidak

didapatkan bunyi napas tambahan ronkhi (Muttaqin, 2008).

(2) B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok

hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.Tekanan darah biasanya

terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200

mmHg) (Muttaqin, 2008)

(3) B3 (Brain)

Kesadaran biasanya menurun dan perdarahan otak, adanya sumbatan

pembuluh darah otak, vasospasme serebral, edema otak, terhambatnya

sirkulasi serebral. Pada sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada

muka dan ekstremitas yang sakit. Kesulitan berkomunikasi, pada kognitif

biasanya terjadi penurunan memori dan proses berfikir. Status mental

koma, kelemahan pada ekstremitas, paraliase otot wajah, afasia, pupil

dilatasi, penurunan pendengaran

(4) B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan

kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal

hilang atau berkurang.Selama periode ini, dilakukan kateterisasi

intermiten

dengan teknik steril.Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan

kerusakan neurologis luas (Muttaqin, 2008).

(5) B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya gangguan

syaraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf

trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan

kelumpuhan seisi otot – otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu

kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut

(6) B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol

volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas

menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh

dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia

 (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.

Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.

Pada kulit, jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan

jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu

juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan

untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/

hemiplegi,serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas

dan istirahat (Muttaqin, 2008).

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pernyataan yang jelas tentang masalah klien dan penyebab. Selain itu harus spesifik

berfokus pada kebutuhan klien dengan mengutamakan prioritas dan diagnosa yang

harus muncul dapat di atasi dengan tindakan keperawatan, (Muttaqin, 2008)

Diagnosa yang mungkin muncul :

a. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan

gangguan aliran arteri, peningkatan TIK cerebral.

b. Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak motoric

c. Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting, berhubungan

dengan kelemahan dan ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh.

d. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,

kerusakan neuromuskuler.

e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.

f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan neuromuskuler

g. kelemahan, parestesia atau paralisis

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang di

laksanakan untuk menanggulangi masalah dengan diagnosa keperawatan yang telah

ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan adalah mencapai tujuan yang telah

ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,

pemulihan kesehatan, memfasilitasi koping. Pendekatan tindakan keperawatan

meliputi independent (suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa

petunjuk/ perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya). Dependent (suatu

tindakan dependent berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis,

tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan)

dan interdependent suatu tindakan yang memerlukan kerja sama dengan tenaga

kesehatan lainnya, misalnya tenaga social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

(Nursalam, 2011)

5. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi yang diharapkan setelah pasien memperoleh asuhan keperawatan sesuai

dengan rencana tujuan dalam perencanaan serta pasien pulang (Doenges, 2012)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA :
NRM :
USIA :
RUANG:

DIAGNOSA
KRITERIA RENCANA
KEPERAWATAN
HASIL KEPERAWATAN
(SDKI)
(SLKI) (SIKI)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA :
NRM :
USIA :
RUANG: