LAPORAN PENDAHULUAN

OLEH :
Maya indah S/192303102040

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS PASURUAN
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
CVA

KONSEP DASAR
A. DEFINISI
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga
menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif
cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi
karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di
sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai
oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan
cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131).

B. ETIOLOGI
Stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu : stroke iskemik dan stroke hemorragik
1. Stroke iskemik (non hemorragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke
adalah stroke iskemik.
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
a. Stroke trombotik : proses terbentuknya trombus yang membuat penggumpalan
b. Stroke embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah
c. Hipoperfusion sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena
adanya gangguan denyut nadi
2. Stroke hemorragik dalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak. Hampir 70% kasus stoke hemorragik terjadi pada penderita hipertensi.
Stroke hemorragik ada 2 jenis, yaitu :
a. Hemorragik intraserebral : pendarahn yang terjadi di dalam otak
b. Hemorragik subaraknoid : pendarahn yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang
sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
C. KLASIFIKASI
Menurut (Muttaqin A, 2008), stroke dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Stroke hemorragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaraknoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area tertentu. Biasanya
kejadianya melakukan aktivitas atau saat aktif, naun bisa juga saat istirahat. Kesadaran
klien umumnya menurun. Perdarhan otak dibagi dua, yaitu :
a. Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa jaringan otak
dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral
yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons
dan serebelum.
b. Perdarahan subaraknoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya
yang terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang
subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global
(sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi
sensorik, afasia, dan lain-lain).
2. Stroke nonhemorragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. Kesadaran umunya baik.
D. ANATOMI FISIOLOGI
Otak manusia kira-kira mencapai 2% dari berat badan dewasa. Otak menerima
15% dari curah jantung memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar
400 kilo kalori energi setiap harinya. Otak bertanggung jawab terhadap bermacam-
macam sensasi atau rangsangan terhadap kemampuan manusia untuk melakukan
gerakan-gerakan yang disadari, dan kemampuan untuk melaksanakan berbagai macam
proses mental, seperti ingatan atau memori, perasaan emosional, intelegensi,
berkomuniasi, sifat atau kepribadian, dan pertimbangan. Berdasarkan gambar dibawah,
otak dibagi menjadi lima bagian, yaitu otak besar (serebrum), otak kecil (serebelum),
otak tengah (mesensefalon), otak depan (diensefalon), dan jembatan varol (pons
varoli).
a) Otak Besar (Serebrum)
Merupakan bagian terbesar dan terdepan dari otak manusia. Otak besar mempunyai
fungsi dalam mengatur semua aktivitas mental, yang berkaitan dengan kepandaian
(intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan. Otak besar terdiri atas
Lobus Oksipitalis sebagai pusat pendengaran, dan Lobus frontalis yang berfungsi
sebagai pusat kepribadian dan pusat komunikasi.
b) Otak Kecil (Serebelum)
Mempunyai fungsi utama dalam koordinasi terhadap otot dan tonus otot,
keseimbangan dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya
maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan. Otak kecil juga
berfungsi mengkoordinasikan gerakan yang halus dan cepat.
c) Otak Tengah (Mesensefalon)
Terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Otak tengah berfungsi penting pada
refleks mata, tonus otot serta fungsi posisi atau kedudukan tubuh.
d) Otak Depan (Diensefalon)
Terdiri atas dua bagian, yaitu thalamus yang berfungsi menerima semua rangsang dari
reseptor kecuali bau, dan hipotalamus yang berfungsi dalam pengaturan suhu,
pengaturan nutrien, penjagaan agar tetap bangun, dan penumbuhan sikap agresifn.
e) Jembatan Varol (Pons Varoli)
Merupakan serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan.
Selain itu, menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.
Beberapa macam saraf beserta fungsinya sebagai berikut :
1) Nervus Cranialis
a) Nervus Olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa rangsangan aroma
(bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
b) Nervus Optikus
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan pengelihatan ke otak.
c) Nervus Okulomotoris
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pergerakan bola mata)
menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot siliaris dan otot
iris.
d) Nervus Troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
e) Nervus Trigeminus
Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah cabang. Fungsinya
sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar, sarafnya yaitu:
(1) Nervus Oltamikus
Sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan kelopak mata atas, selaput
lendir kelopak mata dan bola mata.
(2) Nervus Maksilaris
Sifatnya sensori, mensarafi gigi atas, bibir atas, palatum, batang hidung, ronga hidung
dan sinus maksilaris.
f) Nervus Abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf penggoyang sisi
mata.
g) Nervus Fasialis
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) serabut-serabut motorisnya mensarafi otot-
otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-serabut
saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik
wajah untuk menghantarkan rasa pengecap.
h) Nervus Auditoris
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengaran, membawa rangsangan dari pendengaran
dan dari telinga ke otak. fungsinya sebagai saraf pendengar.
i) Nervus Glosofaringeus
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan lidah, saraf ini
dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
j) Nervus Vagus
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mengandung saraf-saraf motorik, sensorik dan
parasimpatis faring, laring, paru-paru, esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-
kelenjar pencernaan dalam abdomen. Fungsinya sebagai saraf perasa.
k) Nervus Asesorius
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulustrapesium fungsinya
sebagai saraf tambahan.
l) Nervus Hipoglosus
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah. Saraf ini terdapat di
dalam sumsum penyambung.
E. FAKTOR RESIKO
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (non reversible)
a. Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stoke dibanding wanita
b. Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke
2.Faktor yang dapat dirubah (reversible)
a. Hipertensi atau tekanan darah tinggi
b. Obesitas
c. Kolesterol tinggi
d. Riwayat penyakit jantung
e. Riwayat penyakit diabetes mellitus
f. Polisetemia
g. Stress emosional
3. Kebiasaan hidup
a. Merokok
b. Peminum alkohol
c. Obat-obatan terlarang
d. Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makanan berkolesterol
F. PATHWAY
Faktor pencetus / Penimbunan lemak / Lemak yang Menjadi kapur /
etiologi kolesterol yang sudah nekrotik mengandung
meningkat dalam darah dan berdegenerasi kolesterol dengan
infiltrasi limfosit
(trombus)

Ateriosklerosis Penyempitan
Pembuluh darah pembuluh darah
Thrombus / menjadi kau dan (oklusi vaskuler)
emboli di cerebral pecah
Aliran darah
Stroke Non Kompres jaringan
Stroke Hemoragik terhambat
Hemoragik otak

Heriasi Eritrosit bergum-

Suplai darah dan Proses metabolisme
pal, endotel rusak
3 O2 ke otak dalam otak terganggu
Cairan plasma
hilang
Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak Peningkatan TIK
Edema cerebral

Arteri Vertebra Basilaris Gangguan Rasa

Anteri Carotis Arteri Cerebral Nyaman Atau Nyeri
Interna Media

Kerusakan N.I (Olfakto- Kerusakan Disfungsi N.XI

Disfungsi N.II
rius), N.II (Optikus),N.IV neurocerebrospin (assesoris)
(optikus)
(Traklearis), N.XII al N.VII
(Hipoglosus) (facialis), N.IX
Penurunan darah (glossofaringeus) Penurunan fungsi
ke retina motorik dan
Perubahan ketajaman muskuluskeletal
Penurunan ke- Kontrol otot
sensori, penghidung,
mampuan retina facial / oral
pengelihat, dan pengecap Kelemahan pada satu
untuk menangkap menjadi lemah
obyek / bayangan / keempat anggota
gerak
Ketidak mampuan,
Ketidak
menghidung, melihat,
Kebutaan mampuan bicara Hemiparase / plegi
mengecap.
kanan dan kiri
Kerusakan
Resiko Jatuh Gangguan perubahan artikular, tidak
persepsi sensori dapat berbicara
(disatria)
Funsi N.X (Vagus) N.IX
(Glosovaringeus) Kerusakan
Komunikasi
Gangguan Verbal
Proses menelan tidak
Menelan
efektif

Hambatan Tirah baring lama

Refluks
Mobilitas Fisik
Ketidak Seimbangan
Nutrisi Kurang Dari Luka dekubitus
Disfagia Kerusakan
Kebutuhan Tubuh
Integritas Kulit
Anoreksia

G. TANDA DAN GEJALA CVA

Gejala klinis yang timbul dari jenis stroke :
1. Gejala klinis pada stroke hemoragik berupa :
a. Defisit neurulogis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi pada saat istirahat atau
bangun pagi
b. Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran
c. Terjadi terutama pada usia >50 tahun
d. Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan
lokasinya
2. Gejala klinis pada stroke akut berupa :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis)yang timbul mendadak
b. Gangguan sensibilitas pada suatu anggota badan (hemisensorik)
c. Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
d. Afasia (tidak lancar atau tidak dapat bicara)
e. Disartria (bicara pelo atau cadel)
f. Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran)
g. Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala)

H. PATOFISIOLOGI CVA
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan
hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan iskemia otak. Iskemik yang terjadi
dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan
defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati
permanen dan mengakibatkan infark pada otak (Batticaca, 2011).
Setiap defisit lokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena. Daerah otak
yang terkena akan menggabarkan pembuluh darah otak yang terkena. Pembuluh darah yang paling
sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Defisit lokal
permanen dapat tidak diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat
teratasi. Jika aliran darah ke tiap bagian otak (Batticaca, 2011).
Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli, maka mulai terjadi
kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat
menunjukkan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen
dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang
mengalami nekrosis disebut infark (Batticaca, 2011).
Gangguan peredaran otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel neuron, dimana sel-
sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metebolisme tergantung dari
glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri yang menuju otak (Batticaca, 2011).
Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid atau ke dalam jaringan
otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang
dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan
menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak (Batticaca, 2011).
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan oleh tekanan
jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorsi. Ruptur ulangan merupakan risiko serius yang
terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan pertama (Batticaca, 2011).
Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah ke bagian tertentu, menimbulkan iskemik
fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat menimbulkan gegar otak dan kehilangan
kesadaran, peningkatan cairan serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah
sepanjang serabut). Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak
(Batticaca, 2011).
Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan tekanan intrakranial
yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak terobati
mengakibatkan herniasi unkus serebellum. Di samping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik,
dan gangguan pernapasan (Batticaca, 2011).
Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah dapat mengiritasi
pembuluh darah, meningen dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas mendorong spasme arteri
yang berakibat menurunnya perfusi seberal . spasme serebri atau vasospasme biasa terjadi pada hari
ke-4 sampai hari ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan menyebabkan konstruksi arteri otak.
Vasospasme merupakan komplikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis,
iskemik otak dan infark (Batticaca, 2011).
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral, membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya pertahanan
atau sumbatan arteri
2. CT Scan, mengetahui adanya tekanan normal adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan
intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukkna adanya
perdarahan subaraknoid dan perdarahan intrakanial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus
trombosis disertai proses inflamasi.
3. Magnetic Imaging Resnance (MRI), menunjukkan daerah infark, perdarahan, malformasi
arteriovena (MAV)
4. USG Doppler, untuk mengidentifikasi adanya penyakit arterino (masalah sistem arteri karotis) dan
aterosklerosis
5. EEG (Elektroensefalogram), mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan memperlihatkan
daerah lesi yang spesifik
6. Sinar tengkorak, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari
massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral, klasifikasi parsial
dinding aneurisma pada perdarahan subaraknoid.
7. (Batticaca, 2011).
J. PENATALAKSANAAN PEMERIKSAAN CVA
1. Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di instalasi Rawat Daruarat dan merupakan tindakan resusitasi
serebro-kardio-pulmonal betujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini pasien
diberi oksigen 2 menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin
dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT-Scan otak, elektrokardiografi, foto thoraks, darah perifer
lengkap dan jumlah trombosit, protombin time/INR, APTT, gukosa darah, kimia darah; jika hipoksia,
lakukan analisis gas darah. Tindakan lain di Instalasi Gawat Darurat adalah memberikan dukungan
mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang

2. Stadium Akut
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun penyulit. Dilakukan tindakan
terapi fisik, okupasi, wicara, dan psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien.
Penjelasan dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak CVA terhadap pasien dan
keluarga serta perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga
a. CVA Iskemik
Terapi umum : letakkan kepala pasien pada posisi 30 derajat, kepala dan dada pada satu bidang; ubah
posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya,
bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika
perlu dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiuretik, kemudian jika
penyebabnya kantong kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten). Pemberian
nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid, koloid 1500-2000 ml dan elektrolit sesuai kebutuhan.
Pemberian nutrisi per oral jika fungsi menelannya baik.; jika didapatkan gangguan menelan,
kesadaran menurun, dianjurkan melalui selang nasogastrik. Kadar gula darah >150 mg harus
dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinue selama
2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah <60 mg% atau 80 mg% dengan gejala) diatasi
segera dengan dekstrosa 40% IV sampai kembali normal dan harus dicari oenyebab nyeri kepala atau
mual muntah diatasi dengan pemberian obatobatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera
diturunkan, kecuali tekanan sistolik >220 mmHg, diastolik >120 mmHg, Mean Arterial Pressure
(MAP) >130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark
miokard akut, gagal jantung kongesti, gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%
dan obat yang direkomendasikan; natrium nitroprusid, penyekat reseptor, alfa-beta, penyekat ACE,
atau antagonis kalsium. Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik <90 mmHg, diastolik <70 mmHg,
diberi NaCl 0,9% 250 ml, dilanjutkan 500 ml selama 4 jam, dan 500 ml selama 8 jam. Jika belum
terkoreksi, sistolik <90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20 ug/kg/menit sampai sistolik >110 mmHg.
Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg per IV selama 3 menit, maksimal 100 mg per hari, dilanjutkan
dengan pemberian antikolvunsan per oral (fenitoin, karbamazepin)).
Terapi khusus : ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplate seperti aspirin dan
antikoagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik PA (recombinant tissue Plasminogen
Activator). Dapat juga diberi neuroproteksi, yaitu sitilikon atau pirasetam (jika didappatkan afasia)
b. CVA Hemorragik
Terapi umum : pasien CVA hemoragik harus di rawat di ICU jika volume hematoma >30ml,
perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah
harus di turunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20 % bila tekanan sistolik >180 mmHg,
diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume darah hematome bertambah. Bila terdapat
gagal jantung, harus diturunkan segera dengan labelato IV 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai
20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril IV 0,625-1,25 mg per 6 jam,
kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi
dinaikkan 30 derajat, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol dan hiperventilasi
(Pco, 20-35 mmHg). Pelaksanaan umum sama dengan CVA iskemik, tukak lambung diatasi dengan
antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran nafas dicegah
dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas
Tujuan khusus : Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah
mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya semakin memburuk
dengan perdarahan serebrum berdiameter >3 cm³, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel,
dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 ml dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial
akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis kalsium
(nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika
penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena
3. Stadium Subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi wicara, dan bladder
training. Mengingat perjalanan penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif
pasca CVA di rumah sakit dengan tujuan kemandirian psien, mengerti, memahami dan melaksnakan
program prentif primer dan sekunder. Terapi fase subakut antara lain :
a. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
b. Penatalaksanaan komplikasi
c. Restorasi atau rehabilitasi yaitu fisioterapi, terapi wicara, kognitif dan okupasi
d. Prevensi sekunder
e. Edukasi keluarga dan discharge planning
K. KOMPLIKASI CVA
1. Dini (0-48 jam pertama)
a. Edema serebri. Defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan TIK,
herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian
b. Infark miokard. Penyebab kematian mendadak pada CVA stadium awal
2. Jangka pendek
a. Pneumonia akibat immobilisasi lama
b. Infark miokard
c. Emboli paru. Cenderung terjadi 7-14 hari pasca CVA, sering sekali terjadi pada saat penderita
mulai mobilisasi
d. CVA rekuren, dapat terjadi pada setiap saat
3. Jangka panjang (>14 hari)
a. CVA rekuren
b. Infark miokard
c. Gangguan vaskuler lain : penyakit vaskuler perifer

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pengakajian adalah langkah awal dan dasar bagi seseorang perawat dalam melakukan pendekatan
secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan
klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan dalam perumusan diagnosa
keperawatan.
1. Anamnesis
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis
(Muttaqin A, 2008).
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran (Muttaqin A,
2008).
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Serangan CVA berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun
sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar,
selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat CVA sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator,
obat-obat adiktif, dan kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat CVA
dari generasi terdahulu.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara yaitu sulit
dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, dan
denyut nadi bervariasi(Muttaqin A, 2008).
a) B1 Breathing :
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi
pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma(Muttaqin A, 2008).
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada
kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak
didapatkan bunyi napas tambahan(Muttaqin A, 2008).
b) B2 Blood :
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi
pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg)(Muttaqin A, 2008).
c) B3 Brain :
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi lesi, ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral. Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik
sepenuhnya. Peningkatan B3 Brain merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya(Muttaqin A, 2008).
d) B4 Bladder :
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan untuk mengendalikan
kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine
eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik
steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas(Muttaqin A, 2008).
e) B5 Bowel :
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan
masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik
usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas(Muttaqin A,
2008).
f) B6 Bone :
Stroke adanlah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan
motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu
sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas
fisik(Muttaqin A, 2008).
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kahilangan sensori atau paralise/hemiplegia,
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat(Muttaqin A, 2008).
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.moblitas fisik b/d penurunan kekuatan otot
2.resiko jatuh b/d kekuatan otot menurun
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL NO Diagnosa SLKI SIKI TT
Keperawatan
13/1/2020 1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi (1.05173)
mobilitas fisik keperawatan 2×24 jam Observasi :
b.d penurunan diharapkan gangguan 1. Identifikasi toleransi fisik
kekuatan otot mobilitas fisik teratasi melakukan pergerakan
(D.0054) dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi adanya nyeri
1. Klien meningkat atau keluhan fisik lainnya
dalam aktivitas fisik 3. Monitor kondisi umum
mulai tidak bisa selama mobilisasi
memegang gelas air Terapeutik :
minum menjadi bisa 1. Fasilitasi aktivitas
menahan gelas air mobilisasi dengan alat
minum bantu (mis.pagar tempat
2. Klien mengerti tidur
tujuan dan 2. Fasilitasi melakukan
peningkatan pergerakan, jika perlu
mobilitas fisik 3. Libatkan keluarga untuk
3. Klien mampu membantu pasien dalam
menggerakkan sendi meningkatkan pergerakan
sendiri mulai rom Edukasi :
aktif 45 derajat 1. Jelaskan tujuan dan
menjadi 90 derajat prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (missal
duduk di tempat tidur,duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
2. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
-Pencegahan jatuh
b.d kekuatan keperawatan 2×24 jam
(1.14540)
otot menurun diharapkan gangguan
(D.0143) mobilitas fisik teratasi Observasi :
1. Identifikasi factor risiko
dengan kriteria hasil :
jatuh (missal >65thn
1. Klien tidak jatuh
,penurunan tingkat
2. Klien dapat berdiri
kesadaran,deficit
dan jalan seimbang
kognitif)
dengan
2. Identifikasi risiko jatuh
menggunakan alat
setidaknya sekali setiap
bantu jalan
shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
3. Identifikasi factor
lingkungan yang
 meningkatkan risiko
jatuh
4. Hitung risiko jatuh
menggunakan skala
5. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik :
1. Orientasikan ruangan
pada pasien dan keluarga
2. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi
terkunci
3. Pasang handrail tempat
tidur
4. Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
5. Gunakan alat bantu
berjalan (missal kursi
roda,walker)
6. Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi :
1. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
5. Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
 memanggil perawat

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagi strategi keperawatan (tindakan keperawatan yang telah direncakan dalam rencana tindakan
keperawatan (Hidayat,2004)). Menurut Gaffar, LOJ, (2002) implementasi merupakan pelaksanaan
keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi
adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan
keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat. Keamaan fisik dan psikologi dilindungi dan di dokumentasi
keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien
dalam mencapai tujuan yang ditetapkan, yang mencakup penilaian kesehatan, p encegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
5. EVALUASI
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai
(Nursalam, 2005). Sedangkan menurut (Hidayat, 2004) evaluasi merupakan tahapan akhir dari proses
keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Batticaca. Fransiska B. 2011. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta
: Salemba Medika.

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Vol 3 edisi
1. Jakarta : EGC

Geyer, James D. 2009. Stroke : A Practical Approach. Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins.

Junaidi. Iskandar. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Edisi 1. Yogyakarta.

Muttaqin. Arif. 2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba
Medika

Nanda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi
Jilid 3. Jogja : Mediaction.

Riskesdes. 2018. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar. Jakarta : Badan penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.

Sutrisno. A. 2007. Stroke Sebaiknya Anda Tahu Sebelum Anda Terserang Stroke. Jakarta: PT. Gramedia
Pustaka Utama
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 57 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki- laki
d. Pendidikan Terakhir : SMA
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Alamat : Jl. Bougenvile no 21
g. Agama : Islam
h. Suku : Jawa
i. No RM : XXX
j. Tanggal MRS : 13 Januari 2020 pukul 14:00
k. Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2020 pukul 14:25
l. Orang yang paling dekat / bisa di hubungi
Nama : Ardiansyah
Alamat : Jl. Asparaga no 13
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan klien : Anak kandung klien

II. Struktur keluarga

Jenis Hubungan
no Nama Umur pekerjaan Keterangan
Kelamin Dg Klien

1 Tn. Arif 57 th Laki-laki Klien pensiunan

2 Ny. susi 53 th Perempuan Istri pensiunan
3 Tn. Ardiansyah 35 th Laki-laki Anak PNS
4 Tn. Ananta 33 th Laki-laki Anak PNS
5 Ny. Felica 30 th Perempuan Anak swasta
III. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : Pensiunan
c. Sumber Pendapatan : Dari anak
d. Kecukupan Pendapatan : Tercukupi

IV. Riwayat Kesehatan

a. KeluhaN Utama : Tn. A mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak
dan bicara pelo
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Stroke
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Stroke

2. Gejala yang dirasakan : kelemahan pada kaki dan tangan kanan untuk bergerak dan bicara
pelo
3. Faktor pencetus : -
4. Timbulnya keluhan Saat merasakan kelelahan
5. Upaya mengatasi : Tn. A bisa mengatasi masalah penyakitnya dengan mandiri, dan istirahat
yang cukup
c. Riwayat penyakit dahulu
1. Penyakit yang pernah diderita : Tn. A mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun
2. Riwayat alergi : Tn. A mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
3. Riwayat kecelakaan : Tn. A mengatakan tidak pernah mengalami atau memiliki riwayat
kecelakaan
4. Riwayat pernah dirawat di RS : Tn. A mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit
5. Riwayat pemakaian Obat : Tn. A tidak memiliki riwayat pemakaian obat
d. Riwayat penyakit Keluarga
Dari pihak keluarga Tn. A sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama
e. Genogram

V. Rwayat Alergi

Tn. A mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi apapun

VI. Riwayat Penggunaan Obat
Tn. A mengatakan tidak mempunyai riwayat penggunaan obat
VII. Riwayat Tempat Tinggal
a. Jumlah orang yang tinggal dirumah Lima orang
b. Kebersihan dan kerapian ruangan Bersih dan rapi
c. Penerangan / sirkulasi udara : Penerangan dan sirkulasi udara baik
d. Keadaan kamar mandi dan WC : Bersih
e. Pembuangan air kotor : Ke saluran pembuangan air
f. Sumber air minum : Air galon
g. Pembuangan sampah : Tempat sampah
h. Sumber pencemaran : Dari pembuangan sampah
VIII. Rekreasi
Tn. A mengatakan baisanya hari libur atau hari minggu pergi memancing bersama teman nya atau
anak- anaknya
IX. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola tidur / istirahat : Tn. A mengatakan tidur siang 1 jam/ hari, malam tidur 6 jam/ hari
Tn. A mengatakan tidur tidak nyaman karena cemas, gelisah, dan sering
terbangun malam hari
b. Pola eliminasi : BAB 1-2 x/hari, warna kuning, bau khas, BAK 5×/hari, warna kuning cerah,
bau khas kencing, dan waktu berubah ubah
c. Pola nutrisi : 2×/ hari, jenis makanan nasi, sayur, lauk habis 2-3 sendok. Minum habis 6 gelas/
hari
d. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : Tn. A kurang tidur sehingga membuatnya lebih
cepat kelelahan
e. Pola kognitif perseptual
1. Pengelihatan : Penglihatan sudah kabur jika melihat dengan jarak jauh
2. Pendengaran : Tn. A mampu mendengar dengan baik tetapi tidak bisa mendengar jelas jika
dengan suara yang lirih

3. Pengecapan : Tn. A mengatakan indra pengecapan berfungsi dengan baik namun gigi sudah
tidak lengkap
4. Sensasi / peraba : Sensasi peraba berfungsi dengan baik
f. Persepsi diri-pola konsep diri
1. Gambaran diri : Tn. A menggambarkan dirinya memiliki tubuh yang sehat dan lengkap
2. Identitas diri : Tn. A mengatakan bahwa dirinya seorang pria tua yang dulu pekerja yang
sangat giat dan kini tak lagi sama
3. Peran diri : Tn. A merasa dirinya tidak mempunyai peran dalam keluarga
4. Ideal diri : Tn. A mengatakan ingin sehat kembali dan bisa beraktivitas sepertu sebelumnya
5. Harga diri : Tn. A terkadang merasa bahwa dirinya tidak dihargai di dalam keluarga
g. Pola toleransi – stress koping
1. Penyebab stress : Saat dimarahi istrinya , anak maupun menantunya
2. Penanganan : Pergi ke rumah tetangga atau saudaranya

h. Pola seksualitas : Tn. A mengatakan tidak mempunyai gairah seksualitas lagi

 i. Pola hubungan peran : Tn. A mengatakan perannya sebagai lansia di dalam rumahnya sering
tidak di perhatikan
j. Pola keyakinan- nilai
1. Keyakinan akan kesehatan : Tn. A yakin bisa sembuh dan bisa beraktivitas kembali seperti
dulu
2. Keyakinan spiritual : Keyakinan spiritual Tn. A masih kuat tetapi kurang mampu dalam
melakukan ibadahnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya
3. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya : Tn. A mengatakan sesuatu yang bernilai dalam
hidupnya adalah kesehatan keluarganya
k. Persepsi kesehatan dan pola management kesehatan : Tn. A mengatakan yakin akan sembuh dan
sehat lagi dengan cara mengasah pada pikirnya kembali
l. Pola hubungan – peran : Tn. A mengatakan perannya sebagai lansia di dalam rumahnya sering
tidak diperhatikan
X. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum / Kesadaran Umum : Keadaan umum cukup, kesadaran umum compos mentis
b. TTV
Suhu : 36,7 c
Nadi : 82 x/ menit
Takanan Darah : 160/90 mmHg
Respirasi : 22x/ menit
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 65 kg
 c. Kepala dan leher
1. Rambut :rabut pendek,bersih,distribusi rambut tidak merata,kepala tidak tampak
benjolan
2. Mata : simetris kanan dan kiri seklera anikterik,konjungtiva anemis,lensa tidak
keruh,kelopak mata tidak edema,pupil isokor,reflex pupil(+)tidak ada secret
3. Telinga : simetris kanan kiri tidak ada lesi,tidak ada cairan yang keluar dan tidak
menggunakan alat bantu dengar
4. Hidung :simetris tidak ada secret hidung tidak ada pembesaran masa,polip(-)
5. Mulut : mulut sedikit kering,gusi tidak ada peradangan mulut bersih
6. Leher : simetris kiri dan kanan,tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
d. Integumen :bersih,hangat,warna kuning langsat,tekstur halus turgor kulit normal
e. Dada dan Thorax : inspeksi pergerakan dada simetris kesan membesar,palpasi tidak ada nyeri
tekan,auskultasi tidak terdengar wheezing dan ronchi suara jantung S1 dan S2 reguler
f. Abdomen : auskultasi peristaltic usus terdengar 8x/menit
g. Persyarafan : GCS(3-15)
h. Ekstremitas : pasien tampak kesulitan merubah posisitampak hambatan dalam melakukan
ADL sehingga perlu dibantu
i. Genetalia : tidak ada lesi dan tidak ada hemoroid

XI. Pengkajian Status Fungsional Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial

a. Pengkajian status fungsional (index Katz)

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk

dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian


3 Ke Kamar Kecil Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan 
menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, 
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot,

enema dan pembalut (pampers)
6 Makan Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan 
parenteral (NGT)
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil,
mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan Nilai D :
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain – lain : ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E, F, G
b. Pengkajian status kognitif dan afektif
SHORTH PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER (SPMSQ)

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? 1

Jawab: 2 siang
2 Tahun berapa sekarang ? 1
Jawab: 2021
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? 1
Jawab: tahun 1964
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? 1
Jawab : 57
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? 1
Jawab : Jl.Bougenvile
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama 1
Bapak/Ibu?
Jawab : 5 dengan saya
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama 1
Bapak/Ibu ?
Jawab : tn.A , istri , dan 3 anak saya
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? 1
Jawab : 17 Agustus 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 1
Jawab : Jokowidodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? 1
Jawab : 20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1
JUMLAH 10
Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT

c. Pengkajian status psikologi

B. Geriatric depression scale ( skala depresi )
No Pertanyaan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Tidak 0
Anda?

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak 1 Ya

Kegiatan dan minat/kesenangan anda

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 0 Ya

4 Apakah anda sering merasa bosan? 0 Ya
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik Tidak 0
Setiap saat?

6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk 1 Ya

Akan terjadi pada anda?

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Tidak 0

Besar hidup anda?

8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? 0 Ya

9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi 1 Ya
Keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 0 Ya

Dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?

11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda Tidak 0

Sekarang menyenangkan?

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti 0 Ya

Perasaan anda saat ini?

13 Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak 0

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak 0 Ya
Ada harapan?

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik 1 Ya

Keadaannya daripada anda?

Jumlah = 4 (normal)

C. *) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor “1 “ ( satu ) : skor 5-9 : kemungkinan
depresi
D. Skor 10 atau lebih: depresi
 d. Pengkajian status sosial
APGAR KELUARGA

NO Items penilaian Selalu Kadang- Tidak

kadang pernah
(2) (1) (0)

1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth √
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek √
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama- sama mengekspresikan
afek dan berespon
JUMLAH 8 1
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi Nilai
: 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai : 7-10 fungsi keluarga baik
 ANALISA DATA

Naman pasien : Tn. A

Umur : 57 th
No Register : XXX
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Etiologi Gangguan mobillitas
Klien mengatakan tangan sebelah kanan fisik
merasa kesemutan terus-menerus
DO : Penimbunan lemak
Keadaan umum lemah dalam darah
6c5 4,5,6
TTV TD : 190/100
N : 90X/Mnit
S : 37,3 C Mengandung
RR : 22 x / mnit kolestrol dengan
infiltrasi limfosit
trombos

Kekuatan otot

2 5 Ateriosklerosis

4 5

Trombus / emboli
otak

CVA Infark

Arteri cerebrimedia

Penurunan fungsi
motoric dan
muskuloskelekal

Hemiparesis kanan

Hambatan mobilitas
fisik

DS:
Klien mengatakan kelemahan ekstremitas Risiko jatuh
kanan Peningkatan TIK
(Tekanan Intra
DO : Kranial)
Selama MRS klien tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya
Keadaan umum
Lemah Herniasi falk serebri
6C5 4,5,6 dank e foramen
TTV TD : 190 /100 magnum
N : 90X /Mnit
S : 37,3 C
RR : 22X/Mnit Kompresi batang
otak
2

Depresi saraf
kardiovaskuler dan
pernapasan

Penurunan tingkat
kesadaran

Risiko jatuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. A
UMUR : 57 th
NO. REGISTER : XXX
NO. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TT
TERATASI
1 13 Januari 2020 Gangguan mobillitas fisik b.d 14 Januari 2020
penurunan kekuatan otot (D.0054)

Risiko jatuh b.d kekuatan otot

2 13 Januari 2020 menurun (D.0143)
14 Januari 2020
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. A
UMUR : 57 th
NO. REGISTER : XXX
TGL NO Diagnosa SLKI SIKI TT
Keperawatan

13/1/2020 1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi (1.05173)

mobilitas fisik keperawatan 2×24 jam Observasi :
b.d penurunan diharapkan gangguan 4. Identifikasi toleransi fisik
kekuatan otot mobilitas fisik teratasi melakukan pergerakan
(D.0054) dengan kriteria hasil : 5. Identifikasi adanya nyeri
4. Klien meningkat atau keluhan fisik lainnya
dalam aktivitas fisik 6. Monitor kondisi umum
mulai tidak bisa selama mobilisasi
memegang gelas air Terapeutik :
minum menjadi bisa 4. Fasilitasi aktivitas
menahan gelas air mobilisasi dengan alat
minum bantu (mis.pagar tempat
5. Klien mengerti tidur
tujuan dan 5. Fasilitasi melakukan
peningkatan pergerakan, jika perlu
mobilitas fisik 6. Libatkan keluarga untuk
6. Klien mampu membantu pasien dalam
menggerakkan sendi meningkatkan pergerakan
sendiri mulai rom Edukasi :
aktif 45 derajat 3. Jelaskan tujuan dan
menjadi 90 derajat prosedur mobilisasi
4. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (missal
duduk di tempat tidur,duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
2. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
-Pencegahan jatuh
b.d kekuatan keperawatan 2×24 jam
(1.14540)
otot menurun diharapkan gangguan
(D.0143) mobilitas fisik teratasi Observasi :
6. Identifikasi factor risiko
dengan kriteria hasil :
jatuh (missal >65thn
3. Klien tidak jatuh
,penurunan tingkat
4. Klien dapat berdiri
kesadaran,deficit
dan jalan seimbang
dengan kognitif)
menggunakan alat 7. Identifikasi risiko jatuh
bantu jalan setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
8. Identifikasi factor
lingkungan yang
meningkatkan risiko
jatuh
9. Hitung risiko jatuh
menggunakan skala
10. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik :
7. Orientasikan ruangan
pada pasien dan keluarga
8. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi
terkunci
9. Pasang handrail tempat
tidur
10. Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
11. Gunakan alat bantu
berjalan (missal kursi
roda,walker)
12. Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi :
6. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
7. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
8. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
9. Anjurkan melebarkan
 jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
10. Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR : 57 th
NO. REGISTRASI : XXX

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT

KEP
2. 13/1/2020
09.00 1.
1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
3. Memonitor kondisi umum selama
mobilisasi
12.00 2.
4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis.pagar tempat tidur
5. Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
6. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
15.00 3.
8. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
9. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (missal duduk di tempat
tidur,duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTRASI :

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT

KEP
1. 14/1/2020 1.
09.00 1. Mengidentifikasi factor risiko jatuh (missal
>65thn ,penurunan tingkat kesadaran,deficit
kognitif)
2. Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya
sekali setiap shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
3. Mengidentifikasi factor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
4. Menghitung risiko jatuh menggunakan
skala
5. Memonitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
13. Mengorientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
12.00 2.
14. Memastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci
15. Memasang handrail tempat tidur
16. Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
17. Menggunakan alat bantu berjalan (missal
kursi roda,walker)
18. Mendekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien

19. Menganjurkan memanggil perawat jika

15.00 3. membutuhkan bantuan untuk berpindah
20. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
21. Menganjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
22. Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
23. Mengajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil perawat
 EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR : 57 th
NO. REGISTER : XXX

NO. TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 13 Januari 2020 14 Januari 2020
KEP.

1 S : Klien S : Klien
mengatakan tangan mengatakan
sebelah kanan kesemutan tangan
merasa kesemutan sebelah kanan
terus-menerus berkurang

O: O:
-Keadaan umum -Keadaan umum
lemah lemah
-GC5 4,5,6 -GCS 4,5,6
-Mual – - Mual –
-Muntah – - Muntah –
-Skala nyeri 4 TTV : TD : 160 /
TTV : TD : 190 / 100 mmhg
100 mmhg N : 85 x / Mnit
N : 87 x / Mnit S : 36 C
S : 37 C RR : 24 x / Mnit
RR : 22x / Mnit
A : Masalah teratasi
A : Masalah belum sebagian
teratasi P : Lanjutkan
P : Lanjutkan intervensi
intervensi