PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Ketabang No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Peneleh No. Telp/HP
Nama Pasien : ARIEF AGUSTINA No. Telp/HP
NIK : 3525105208920002
No. BPJS :

Jenis Kelamin : V L P Umur: 2 9 tahun

Alamat Sesuai KTP : NGAGLIK 1/1 Peneleh Kec. Genteng, Kota Surabaya, Jawa Timur
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 3578.8563

Tanggal Mulai Berobat : (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kategori 1, sebutkan …………………………..……………..……….. V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: 1 4 0 7 2 0 2 2 (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: 1+ Status DM: Ya V Tidak Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : ARIEF AGUSTINA No. Reg TBC Kab/Kota: 3578.8563

Jenis Kelamin : V L P Umur : 2 9 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Peneleh Telp.

Tgl.

( )