PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUTUH
Jln. Kutoardjo – Kebumen Km. 5 Telepon.(0275) 3140711 – Pos.54264

email : puskes_butuh@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUTUH

NOMOR : 188.4 /BAB III /KEP/8/2022/ /A
TENTANG
TIM SIAGA KEBAKARAN
DI PUSKESMAS BUTUH

KEPALA PUSKESMAS BUTUH,

Menimbang : a. bahwa upaya penanggulangan kebakaran adalah merupakan

tanggung jawab seluruh karyawan Puskesmas Butuh;
bahwa untuk melakasanakan penanggulangan kebakaran
b. maka perlu dibentuk suatu tim; bahwa berdasarkan
pertimbangan pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan
c. Kepala Puskesmas Butuh tentang tim siaga kebakaran;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128

2.
tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691

tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

5. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUTUH TENTANG TIM

SIAGA KEBAKARAN
KESATU : Yang menjadi tim siaga kebakaran adalah petugas Puskesmas
Butuh sebagaimana yang tercantum dalam lampiran
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
KEDUA : dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Butuh,
Tanggal 21 Juli 2022
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BUTUH

dr. CHRISTINAWATI
NIP. 19710122 200212 2 005
 LAMPIRAN

TIM SIAGA KEBAKARAN

PUSKESMAS BUTUH

SUSUNAN TIM PENAGGULANGAN KEBAKARAN :

PJ TIM PENANGGULANGAN KEBAKARAN : Gadang Aji Leksono, Amd.KL

:
TIM CODE RED
a. Helm Kuning : 1. Dena Heri
(Koordinator Penanganan Aset) 2. Rohman
3. Rina
4. Dyah
b. Helm Merah : 1. Bagas Dwi Raharjo, AMF
(Koordinator Pemadam Api) 2. Andi

c. Helm Putih : 1. Ria

(Koordinator Penanganan Dokumen) 2. Suharmanto
3. Furi
4. Puji
5. Agus
6. Galan
d. Helm Biru : 1. dr. Anis Kurahmawati
(Koordinator Penanganan Pasien) 2. Nuzul
3. Ningrum
4. April

URAIAN TUGAS TIM PENANGGULANGAN KEBAKARAN :

PJ 1. Melakukan sosialisasi penggunaan apar dan cara evakuasi di

Puskesmas Butuh
2. Membentuk koordinator tim Code Red Puskesmas Butuh
3. Membuat form checklist pengecekan apar rutin sesuai jadwal yang
ditetapkan
Wakil PJ 1. Melakukan pengecekan apar secara rutin sesuai jadwal yang
ditetapkan
2. Membantu PJ Tim dalam koordinasi di lapangan
Tim Code Tim Code Red adalah tim penanggulangan kebakaran yang terdiri
Red dari petugas shift jaga ditambah cleaning service atau penjaga parkir.
Pembagian tugas tercantum di papan codered yang ada di Puskesmas
Butuh.

HELM Biru 1. Koordinator helm biru menelepon

(Koordinator Evakuasi DAMKAR Purworejo 
Pasien) 0821-3633-1113
2. Mengatur proses evakuasi menuju
titik kumpul mengikuti jalur
evakuasi dengan berkata :
“Bapak/Ibu, segera keluar ruangan,
tutup hidung dan mulut, serta
berjalan menunduk”
3. Setelah sampai di titik kumpul,
petugas helm kuning mencatat
jumlah pasien, karyawan, dan tamu
untuk dilaporkan kepada PJ
Penanggulangan Kebakaran
HELM MERAH 1. Mengetahui apakah api dapat
(Koordinator Pemadaman dipadamkan dengan APAR/tidak
Api) 2. Mengendalikan dan memadamkan
api menggunakan alat pemadam
api ringan/APAR sampai datangnya
petugas pemadam kebakaran.
3. Memutuskan rantai penyebaran api
dengan memutus aliran listrik dan
 gas medis.
4. Bila api tidak dapat dikendalikan
segera tinggal dan ikut evakuasi,
lalu lapor PJ Tim Penanggulangan
Kebakaran dengan berkata :
“Pak/Bu, api tidak dapat
dipadamkan”.
HELM PUTIH 1. Menghubungi PJ Penanganan
(Koordinator Evakuasi Kebakaran dan Kepala Puskesmas
Dokumen) dengan berkata : “Pak/Bu, terjadi
Code Red (kode merah) di
gedung/bangsal/poli/ruangan…..”
2. Mengajak petugas ruangan
mengevakuasi dokumen-dokumen
penting (sesuai daftar) untuk
dibawa ke titik kumpul.
HELM KUNING 1. Mengajak petugas ruangan
(Koordinator Evakuasi Aset) mengeluarkan alat-alat Kesehatan
(sesuai daftar) untuk dibawa ke
titik kumpul.

DAMKAR Purworejo : 0821-3633-1113

Koramil Butuh
Polsek Butuh
PJ Tim Siaga Kebakaran
Kepala Puskesmas Butuh
: 0813-1107-3165
(Fauzan)
: 0812-1977-2003
(Polsek Supriyanto)
: 0856-4360-1092
(Gadang Aji)
: 0877-3877-4496
(dr. Christinawati)

TITIK KUMPUL : Halaman depan Puskesmas