Sekilas Tentang CTR (Cardio Thoracic Ratio)

6:14 PM  AJUNK ARTAWIJAYA  2 COMMENTS

Pada pemeriksaan radiologi khususnya Thorax, kadang-kadang ditemukan dimana ukuran bayangan
jantung terlihat lebih besar dari biasanya. 
Meskipun terlihat lebih besar dari biasanya, kita tidak bisa langsung mengatakan bahwa jantung
tersebut mengalami pembesaran atau biasa disebut Cardiomegally. Untuk menentukan apakah
jantung tersebut mengalami pembesaran, maka diperlukan sebuah perhitungan yang disebut
dengan Cardiothoracic Ratio
Sebelum lanjut melangkah berikut sedikit diulas mengenai anatomi jantung manusia
ANATOMI JANTUNG
Jantung adalah pusat dari sistem kardiovaskuler yang terletak dalam rongga dada diantara 2 paru.

Jantung dilapisi oleh sebuah kantung yang disebut perikardium (kantong fibroserosa), fungsinya
adalah membatasi pergerakan jantung dan menyediakan pelumas. Perikardium terletak dalam
mediastinum medius, posterior terhadap corpus sterni dan kartilago costae II sampai VI.

Ruang-ruang jantung → dibagi oleh septum vertikal menjadi empat bagian atrium dextra, atrium
sinistra, ventrikel dextra dan ventrikel sinistra. 
Batas jantung
- Batas kanan oleh atrium kanan
- Batas kiri oleh auricula sinistra
- Bawah oleh ventrikel sinistra

TEKNIK PERHITUNGAN CTR

Setelah foto thorax PA sudah jadi, maka untuk membuat perhitungan CTR nya kita harus membuat
garis-garis yang akan membantu kita dalam perhitungan CTR ini.

CTR=A+B/C
Keterangan :
A : jarak MSP dengan dinding kanan terjauh jantung. 
B : jarak MSP dengan dinding kiri terjauh jantung.
C : jarak titik terluar bayangan paru kanan dan kiri. 
Jika CTR >0.5 maka dikategorikan sebagai Cardiomegaly

Contoh :
Pada sebuah foto thorax, setelah dibuat garis-garis untuk menghitung Cardiothoracic Ratio, di dapat
nilai-nilai sebagai berikut :
Panjang garis A = 6 cm
Panjang garis B = 13 cm
Panjang garis C = 30 cm

Dari nilai-nilai di atas, apakah jantung pada pasien tersebut dapat dikategorikan sebagai
Cardiomegally atau tidak?

Jawab :
Sesuai dengan rumus perbandingan yang telah dijelaskan, maka kita masukan nilai-nilai tersebut di
atas.
6+13/30 = 0,63
Karena nilai ratio nya melebihi 0,5, maka jantung pasien tersebut dapat
dikategorikan Cardiomegally (terjadi pembesaran jantung).
Posted in: Anatomy,Cardiomegally,CTR ( Cardio Thoracic Ratio),Jantung,Radiodiagnostik,Radiologi,Thorax
HEMODINAMIK

MONITORING HEMODINAMIK

Hemodinamik adalah aliran darah dalam system peredaran tubuh kita baik melalui sirkulasi
magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva ( sirkulasi dalam paru-paru). Hemodinamik
monitoring adalah pemantauan dari hemodinamik status.Pentingnya pemantauan terus
menerus terhadap status hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan
menjamin early detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mecegah pasien
jatuh kepada kondisi lebih parah.

Hemidinamik status adalah indeks dari tekanan dan kecepatan aliran darah dalam paru dan
sirkulasi sistemik.

Pasien dengan gagal jantung, overload cairan, shock, hipertensi pulmonal dan banyak
kasus lain adalah pasien dengan masalah perubahan status hemodinamik.

Dalam hal ini, Kritikal Care Nurse bukan hanya dituntut mampu mengoperasikan alat
pemantauan hemodinamik saja melainkan harus mampu menginterpretasikan hasilnya.

Faktor penentu hemodinamik adalah:

1.       Pre load : menggambarkan tekanan saat pengisian atrium kanan selama diastolic
digambarkan melalui Central  Venous Pressure (CVP). Sedangkan pre l oad  ventricle kiri
digambarkan melalui Pulmonary Arterial Pressure (PAP).
2.       Contractility : menggambarkan kekuatan otot jantung untuk memompakan darah ke
seluruh tubuh.
3.       After load : menggambarkan kekuatan/tekanan darah yang dipompakan oleh
jantung.
After load dipengaruhi oleh sistemik vascular resistance dan pulmonary vascular resistance.

Melalui monitoring beberapa parameter di bawah ini dapat diketahui bagaimana perfusi
sistemikseorang pasien yang menggambarkan status hemodinamiknya.

1.     BLOOD PRESSURE (TEKANAN

DARAH)
Dua macam cara pemantauan tekanan darah yang kita kenal. Pemantauan darah Non
Invasive(cuff pressure) dan Invasive Blood Pressure(arterial pressure)

1. a.      Non Invasive Blood Pressure (NIBP)

Teknik pengukuran darah dengan menggunakan cuff atau manset, baik secara manual
maupun menggunakan mesin sebagaimana bedsidemonitor yang ada di unit pelayanan
Intensif. Ukuran manset harus disesuaikan dengan besarnya lengan pasien, karena ketidak
sesuaian ukuran manset akan mengurangi validitas hasil pengukuran.

Data status hemodinamik yang bisa didapatkan adalah tekanan sistolik, tekanan diastolic,
dan tekanan rata-rata arteri (Mean Arterial Pressure=MAP)

Sistolik pressure adalah tekanan darah maksimal dari ventrikel kiri saat systole.

Diastolic pressure adalah gambaran dari elastisitas pembuluh darah dan kecepatan darah
saat dipompakan dalam arteri.

MAP adalah tekanan rata-rata arteri, menggambarkan perfusi rata-rata dari peredaran
darah sistemik.

HEMODINAMIK PRESSURE VALUE

VALUE ABBREVIATION DEFINITION NORMAL RANGE FORMULA
Mean Arterial MAP Tekanan rata-rata yang 70-90 mmHg 2D + 1S3
Pressure dihasilkan oleh tekanan
darah arteri disaat
akhir cardiac cycle

Cardiac out put CO Banyaknya darah yang 5-6 L/min(at rest) HRXStroke
dipompakan oleh volume
ventrikel dalam satu
menit.

Stroke Volume SV Banyaknya darah yang 60-130ml  COHR       X  

dipompakan oleh 1000
ventrikel di setiap kali
denyutan

Central Venous CVP Tekanan yang 6-12 cm H2O4-15 Hasil

pressure dihasilkan oleh volume mmHg pengukuran
darah di dalam jantung
sebelah kanan

Sangat penting bagi kita untuk mempertahankan MAP diatas 60 mmHg, untuk menjamin
perfusi otak, perfusi arteria coronaria, dan perfusi ginjal tetap terjaga.

1. b.      Invasive Blood Pressure (IBP)

Pengukuran tekanan darah secara invasive dapat dilakukan dengan melakukan insersi
kanule ke dalam arteri yang dihubungkan dengan tranduser. Tranduser ini akan merubah
tekanan hidrostatik menjadi sinyal elektrik dan menghasilkan tekanan sistolik, diastolic,
maupun MAP pada layar monitor.

Setiap perubahan dari ketiga parameter diatas, kapanpun,dan berapapun maka akan selalu
muncul dilayar monitor.
Ketika terjadi vasokonstriksi berat, dimana stroke volume sangat lemah, maka pengukuran
dengan cuff tidak akurat lagi. Maka disinilah penggunaan IBP sangat diperlukan.

Pada kondisi normal, IBP lebih tinggi 2-8 mmHg dari NIBP

Pada kondisi sakit kritis bisa 10-30 mmHg lebih tinggi dari NIBP.

2.     CENTRAL VENOUS PRESSURE

(CVP)
Merupakan  pengukuran langsung dari atrium kanan. Central venous pressure
mencerminkan preload ventrikel kanan dan kapasitas vena,sehingga dapat diketahui
volume pembuluh darah atau cairan dan efektifitas jantung sebagai pompa. CVP  adalah
pengukuran tekanan di  vena cava superior atau atrium kanan.

1. 1.      Indikasi Monitoring
1. Gangguan volume sirkulasi darah, tetapi fungsi kardio pulmoner relative normal.
2. Therapi cairan pada paska perdarahan, bedah trauma, sepsis, kondisi emergency dengan
kekurangan cairan dan komponen darah.
1. 2.      Pengukuran
1. Apabila menggunakan Pressure tranduser, maka dalam satuan millimeter of mercury
(mmHg)
2. Apabila menggunakan Water manometer, maka dalam satuan centimeter air (cmH2O)

Untuk merubah dari mmHg →cm H2O adalah

mmHg X 1,36 = …..cmH2O

Sebaliknya untuk merubah dari cmH2O →mmHg adalah

cmH2O ÷1,36 = …mmHg

pasien dengan nilai CVP rendah, artinya Hipovolemik

pasien dengan CVP tinggi artinya overload cairan.

1. 3.      Komplikasi
 Hematothorax
 Pneumothorax
 Nerve injury
 Arterial puncture
 Thorxic duct perforation
 Infeksi local/sistemik
 Thrombosis
 Emboli udara

Phlebostatik Axis
Phlebostatik axis adalah mengatur posisi tidur
pasien dengan posisi head-up 30˚Hal yang penting
dalam pengukuran CVP adalah menjaga
kesetabilan dan konsistensi “ZERO POINT” (titik
nol).zero point menggambarkan posisi atrium,
yaitu pada garis mid axilla intercosta keenam.

Phlebostatik axis

Daerah pemasangan


Vena subclavia
Vena jugularis                
 Vena antecubital
 Vena femoralis    

Prosedur pemasangan
Persiapan alat
1. Catheter vena central
2. Cairan NaCl 0,9 %
3. Heparin
4. Lidocain 2%
5. Spuit 3cc, 10cc
6. Cairan antiseptic
 7. Duk lubang kecil
8. Kapas alcohol
9. Kassa steril
10. Gunting
11. Benang dan jarum
12. Manometer / tranduser monitor
13. Standar infuse
14. Threeway stop-cock
15. Masker, sarung tangan steril, skort
Pelaksanaan

1.      Cuci tangan

2.      Persiapan alat

3.      Jelaskan prosedur pada pasien

4.      Siapkan pasien pada posisi telentang (supine)

5.      Desinfeksi daerah pemasangan

6.      Lakukan anestesi local, masukkan kateter dengan teknik aseptic sampai mencapai
muara vena cava superior(dilakukan oleh dokter yang kompeten)

7.      Hubungkan kateter dengan manometer

8.      Fiksasi kateter , dan tutup dengan kasa steril pada daerah insersi

9.      Paska tindakan : lakukan foto thoraks untuk mengetahui posisi kateter, awasi KU
pasien, dan adanya tanda-tanda komplikasi.

10.  Perhatikan adanya undulasi yang sesuai dengan respirasi pasien (posisi kateter
benar), undulasi menyamai denyut nadi berarti posisi kateter terlalu dalam.

Prosedur pengukuran dengan Manometer air

1.      Cuci tangan

2.      Jelaskan prosedur kepada pasien

3.      Posisikan pasien pada phlebostatik axis dan tentukan pasisi Zero pointnya

4.      Pindahkan jalur infuse dari pasien ke manometer dengan menutup jalur ke pasien
pada threeway

5.      Setelah  air pada manometer sampai pada puncak, pindahkan jalur cairan infuse dari
manometer ke pasien dengan menutup jalur dari flabot infuse

6.      Tunggu hingga cairan pada manometer  tidak lagi bergerak turun. Nilai CVp adalah
tingginya air dalam manometer saat air berhenti.

7.      Catat nilai CVP pada lembar observasi

 
 
Penyebab perubahan tekanan intra cardial
               CVP
Penyebab Nilai CVP↑ Penyebab Nilai CVP↓

 Volume overload yang disebabkan kelebihan

cairan, gagal ventricle kanan, cardiomyopaty,
infark RV, emboli paru, COPD, sepsis, ARDS,
MI/MS
 Efussi , cardiac tamponade
 Hipertensi pulmonal
 Pemberian PEEP
 Pneumothorax
 Ascites
 Hipertensi
 Hipovolemia
 Shock
         

PERAWATAN KLIEN TERPASANG CVP (CENTRAL

VENOUS PRESSURE)
PENDAHULUAN
CVP adalah memasukkan kateter poli ethylene dari vena tepi sehingga ujungnya
berada di dalam atrium kanan atau di muara vena cava. CVP disebut juga kateterisasi
vena sentralis (KVS).
Perawat harus memperhatikan perihal :
1. Mengadakan persiapan alat – alat 
2. Pemasangan manometer pada standard infus
3. Menentukan titik nol
4. Memasang cairan infus
5. Fiksasi 
6. Fisioterapi dan mobilisasi

TUJUAN PEMASANGAN CVP

1. Mengetahui tekanan vena sentralis (TVS)
2. Untuk memberikan total parenteral nutrition (TPN) ; makanan kalori tinggi secara
intravena
3. Untuk mengambil darah vena
4. Untuk memberikan obat – obatan secara intra vena
5. Memberikan cairan dalam jumlah banyak dalam waktu yang singkat
6. Dilakukan pada penderita gawat

CVP bukan merupakan suatu parameter klinis yang berdiri sendiri, harus dinilai dengan
parameter yang lainnya seperti :
Denyut nadi
Tekanan darah
Volume darah
CVP mencerminkan jumlah volume darah yang beredar dalam tubuh penderita, yang
ditentukan oleh kekuatan kontraksi otot jantung. Misal : syock hipovolemik –> CVP
rendah
PERSIAPAN ALAT – ALAT 
1. Satu manometer CVP
2. Kateter vena sentralis
3. Three way stopcock
4. Selang infus manometer
5. Infus set
6. Disposible spuit 10 cc / 20 cc
7. Vena sectie set
8. Duk lobang steril
9. Kain kassa steril
10. Yudisium dan alkohol atau betadin 10%
11. Novocain 2% atau lidocain 2%
12. Cairan infus
13. Plester
14. Gunting
15. Water – pass
16. Tiang infus
17. Spalk
18. Verband

CARA PEMASANGAN 
a. Daerah yang dipasang :
Vena femoralis
Vena cephalika
Vena basalika 
Vena subclavia
Vena jugularis eksterna
Vena jugularis interna

b. Cara pemasangan :
Penderita tidur terlentang (trendelenberg)
Bahu kiri diberi bantal
Pakai sarung tangan
Desinfeksi daearah CVP
Pasang doek lobang
Tentukan tempat tusukan
Beri anestesi lokal
Ukur berapa jauh kateter dimasukkan
Ujung kateter sambungkan dengan spuit 20 cc yang diisi NaCl 0,9% 2-5 cc
Jarum ditusukkan kira – kira 1 jari kedepan medial, ke arah telinga sisi yang berlawanan
Darah dihisap dengan spuit tadi
Kateter terus dimasukkan ke dalam jarum, terus didorong sampai dengan vena cava
superior atau atrium kanan
Mandrin dicabut kemudian disambung infus -> manometer dengan three way stopcock
Kateter fiksasi pada kulit
Beri betadhin 10%
Tutup kasa steril dan diplester

KEUNTUNGAN PEMASANGAN DI DAERAH VENA SUBCLAVIA

1. Mudah dilaksanakan (diameter 1,5 cm – 2,5 cm)
2. Fiksasi mudah
3. Menyengkan penderita
4. Tidak mengganggu perawatan rutin dapat dipertahankan sampai 1 minggu

CARA MENILAI CVP DAN MEMASANG MANOMETER

1. Cara menentukan titik nol
Penderita tidur terlentang mendatar
Dengan menggunakan slang air tang berisi air ± setengahnya -> membentuk lingkaran
dengan batas air yang terpisah
Titik nol penderita dihubungkan dengan batas air pada sisi slang yang satu. Sisi yang
lain ditempatkan pada manometer.
Titik nol manometer dapat ditentukan
Titik nol manometer adalah titik yang sama tingginya dengan titik aliran V.cava superior,
atrium kanan dan V.cava inferior bertemu menjadi satu.
2. Penilaian CVP
Kateter, infus, manometer dihubungkan dengan stopcock -> amati infus lancar atau
tidak
Penderita terlentang
Cairan infus kita naikkan ke dalam manometer sampai dengan angka tertinggi -> jaga
jangan sampai cairan keluar
Cairan infus kita tutup, dengan memutar stopcock hubungkan manometer akan masuk
ke tubuh penderita
Permukaan cairan di manometer akan turun dan terjadi undulasi sesuai irama nafas,
turun (inspirasi), naik (ekspirasi)
Undulasi berhenti -> disitu batas terahir -> nilai CVP
Nilai pada angka 7 -> nilai CVP 7 cmH2O
Infus dijalankan lagi setelah diketahui nilai CVP

NILAI CVP
Nilai rendah : < 4 cmH2O
Nilai normal : 4 – 10 cmH2O
Nilai sedang : 10 – 15 cmH2O
Nilai tinggi : > 15 cmH2O

PENILAIAN CVP DAN ARTI KLINISNYA

CVP sangat berarti pada penderita yang mengalami shock dan penilaiannya adalah
sebagai berikut :
1. CVP rendah (< 4 cmH2O)
Beri darah atau cairan dengan tetesan cepat. 
Bila CVP normal, tanda shock hilang -> shock hipovolemik
Bila CVP normal, tanda – tanda shock bertambah -> shock septik 

2. CVP normal (4 – 14 cmH2O)

Bila darah atau cairan dengan hati – hati dan dipantau pengaruhnya dalam sirkulasi.
Bila CVP normal, tanda – tanda shock negatif -> shock hipovolemik
Bila CVP bertambah naik, tanda shock positif -> septik shock, cardiogenik shock
3. CVP tinggi (> 15 cmH2O)
Menunjukkan adanya gangguan kerja jantung (insufisiensi kardiak)
Terapi : obat kardiotonika (dopamin)

FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENILAIAN CVP

1. Volume darah :
Volume darah total
Volume darah yang terdapat di dalam vena
Kecepatan pemberian tranfusi/ cairan
2. Kegagalan jantung dan insufisiensi jantung
3. Konstriksi pembuluh darah vena yang disebabkan oleh faktor neurologi
4. Penggunaan obat – obatan vasopresor
5. Peningkatan tekanan intraperitoneal dan tekanan intrathoracal, misal :
Post operasi illeus
Hematothoraks
Pneumothoraks
Penggunaan ventilator mekanik
Emphysema mediastinum
6. Emboli paru – paru 
7. Hipertensi arteri pulmonal
8. Vena cava superior sindrom
9. Penyakit paru – paru obstruksi menahun
10. Pericarditis constrictiva
11. Artevac ; tersumbatnya kateter, ujung kateter berada di dalam v.jugularis inferior