SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bima Utama
Alamat sesuai KTP : Jl Tanukila II No 2A, Kendari, Sulawesi Tenggara
Nomor KTP : 3374071004930006
Asal Perguruan Tinggi : FK Universitas Diponegoro

Dengan ini menyatakan bahwa ini adalah tes seleksi PPDS saya yang ke dua, dengan rincian
sebagai berikut :

Pendaftaran Ke Program Studi FK Universitas Periode Masuk

Kesatu Ilmu Penyakit Jantung FK Univesitas Brawijaya Juli 2022
dan Pembuluh Darah
Kedua Ilmu Penyakit Jantung FK Univesitas Brawijaya Januari 2023
dan Pembuluh Darah
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Dibuat di Kendari
Pada tanggal 25 Juli 2022

Dr. Bima Utama

 SURAT PERSETUJUAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Harida Laksmitasari
Alamat sesuai KTP : Jl. Pinus I D 2/11 Jatisari, Mijen, Semarang, Jawa Tengah
Nomor KTP : 3374024701960002
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Adalah Istri dari :
Nama : Bima Utama
Alamat : Jl. Tanukila II No.2A Kendari, Sulawesi Tenggara
Dengan ini menyatakan SETUJU Suami kami, untuk mengikuti pendidikan di Program Studi
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah FKUB sampai akhir masa studi.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Kendari,
Pada Tanggal 25 Juli 2022
Yang membuat Pernyataan

Harida Laksmitasari S.Akun

 SURAT PERSETUJUAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Harida Laksmitasari
Alamat sesuai KTP : Jl. Tanukila II No 2A, Kendari, Sulawesi Tenggara
Nomor KTP : 3374024701960002
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Adalah Istri dari :
Nama : Bima Utama
Alamat : Jl. Tanukila II No.2A Kendari, Sulawesi Tenggara
Dengan ini menyatakan SETUJU Suami kami, untuk mengikuti pendidikan di Program Studi
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah FKUB sampai akhir masa studi.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Kendari,
Pada Tanggal 25 Juli 2022
Yang membuat Pernyataan

Harida Laksmitasari S.Akun

 SURAT PERSETUJUAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Timbul Supodo
Alamat sesuai KTP : Jl. Tanukila II No 2A, Kendari, Sulawesi Tenggara
Nomor KTP : 7471091011550001
Pekerjaan : Dosen
Adalah Orangtua dari :
Nama : Bima Utama
Alamat : Jl. Tanukila II No.2A Kendari, Sulawesi Tenggara
Dengan ini menyatakan SETUJU Anak kami, untuk mengikuti pendidikan di Program Studi
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah FKUB sampai akhir masa studi.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Kendari,
Pada Tanggal 25 Juli 2022
Yang membuat Pernyataan

DR.Timbul Supodo, SKM,M.Kes