SURAT KETERANGAN ASAL BARANG

Nomor : 002/SKAB/AMANAH/KNERI XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSLIANSYAH
Pekerjaan/Jabatan : Direktur Utama
Alamat : JL. M.ARSYAD, SENTUK SEBERANG RT. 18 KEL. SUNGAI PAYANG KEC.
LOA KULU, KAB KUTAI KARTANEGARA
Disebut : Pemegang IUP-OP KOPERASI PERTANIAN AMANAH BERSAMA
503/115/IUP-OP/BPPMD-PTSP/I/2016 berlaku : Tgl.19 Januari 2016
s/d 19 Januari 2026

Surat Keterangan ini diperlukan untuk keperluan angkutan batubara dari Dermaga Sungai
Mahakam Kalimantan Timur atas nama IUP-OP KOPERASI PERTANIAN AMANAH BERSAMA,
untuk persyaratan keberangkatan Kapal/Tongkang yang bermuatan Batubara yaitu :

1. Nama Tug Boat /TB : TB. AA STAR

2. Nama Barge / BG : BG.SUCCESS 234
3. Tonnage (Final Draft) : 3.001,196 MT
4. Tujuan : Jetty Gunung Bara Utama,MELAK KUTAI BARAT,
KALIMANTAN TIMUR
Tug Boat/Tongkang yang bermuatan batu bara tersebut telah memenuhi persyaratan dan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku khususnya dalam bidang pertambangan
Umum (Surat Kirim Terlampir).

Demilikan surat keterngan asal barang ini diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Diberikan di : TENGGARONG
Pada Tanggal : 31 DESEMBER 2021
KOPERASI PERTANIAN AMANAH BERSAMA

MUSLIANSYAH
Direktur Utama
 SURAT KIRIM BARANG
Nomor : 002/SKAB/AMANAH/KNERI XII/2021

Berdasarkan :

1. Pemilik/Pemegang Ijin Usaha Pertambangan Opersai Produksi Batubara KOPERASI

PERTANIAN AMANAH BERSAMA Nomor : 503/115/IUP-OP/BPPMD-PTSP/I/2016 berlaku :
Tgl.19 Januari 2016 - s/d 19 Januari 2026 :

2. Kode Wilayah : KT. 096 BB 2015

3. Tujuan : Jetty Gunung Bara Utama,MELAK KUTAI BARAT,
KALIMANTAN TIMUR
4. Angkutan TB-BG : TB.AA STAR - BG.SUCCESS 234
5. Shipper : PT.KINTENG NEW ENERGY RESOURCES INDONESIA
Kampung Muara Bunyut,Kec.Melak, Kab.Kutai Barat,
Prov.Kalimantan Timur, Indonesia
6. Consignee : TO ORDER
7. Notify Party : PT.KINTENG NEW ENERGY RESOURCES INDONESIA
Kampung Muara Bunyut,Kec.Melak, Kab.Kutai Barat,
Prov.Kalimantan Timur, Indonesia

Discriftion of Goods : Indonesian Steam Coal

Mark : Clean On Board
Tonnage (Final Draft) : 3.001,196 MT

Diberikan di : Tenggarong
Pada Tanggal : 31 DESEMBER 2021
KOPERASI PERTANIAN AMANAH BERSAMA

MUSLIANSYAH
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 002/SKAB/AMANAH/KNERI XII/2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUSLIANSYAH
Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : KOPERASI PERTANIAN AMANAH BERSAMA
Nomor IUP : 503/115/IUP-OP/BPPMD-PTSP/I/2016.
Berlaku :Tgl.19 Januari 2016 s/d 19 Januari 2026
Alamat Kantor : JL. M.ARSYAD, SENTUK SEBERANG RT. 18 KEL. SUNGAI PAYANG
KEC. LOA KULU, KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Batubara yang diangkut sesuai dengan Dokumen Rencana Kegiatan Baongkar Muat
(RKBM) yang kami ajukan adalah benar merupakan hasil produksi tambang KOPERASI
PERTANIAN AMANAH BERSAMA sebagai berikut :

Jumlah Muatan (Final Draft) : 3.001,196 MT

Nama Kapal Angkut
Nama dan Tujuan
Pelabuhan Muat / JETTY
: TB.AA STAR - BG.SUCCESS 234
: Jetty Gunung Bara Utama, MELAK KUTAI BARAT,
KALIMANTAN TIMUR
: Koperasi Pertanian AMANAH BERSAMA, SELERONG,
Kalimantan Timur, Indonesia

2. Seluruh muatan Batubara terdapat pada Dokumen Shipping Instruction (SI) dan SKAB
Nomor : 002/SKAB/AMANAH/KNERI/XII/2021 adalah benar dari Koperasi Pertanian AMANAH
BERSAMA.

3. Bahwa apabila ternyata batubara tersebut bukan dari konsesi Koperasi Pertanian AMANAH
BERSAMA. maka saya bersedia bertanggungjawab secara hukum baik Pidana maupun
Perdata
4. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Samarinda, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Nomor : 002/SKAB/AMANAH/KNERI XII/2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUSLIANSYAH
Jabatan : Direktur Utama
Sesuai Akta Notaris : 518/26/01/VII/2004.TANGGAL 26 JULI 2004
Nama Kantor : KOPERASI PERTANIAN AMANAH BERSAMA
Alamat Kantor : JL. M.ARSYAD, SENTUK SEBERANG RT. 18 KEL. SUNGAI
PAYANG KEC. LOA KULU, KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Menyatakan bahwa semua dokumen yang diberikan kepada surveyor yang

ditetapkan DITJEN MINERBA adalah PT.ANINDYA WIRAPUTRA CONSULT, untuk
Penerbit Laporan Hasil Verifikasi (LHV) pengapalan batu bara ke Domestik /STS
Transhipment untuk Kapal :

Nama KAPAL / TB-BG : TB.AA STAR - BG. SUCCESS 234

Tanggal Pengapalan : 24 – 29 Desember 2021
Pelabuhan Muat : Koperasi Pertanian AMANAH BERSAMA, SELERONG,
Kalimantan Timur, Indonesia
Tonase : 3.001,196 MT
Pelabuhan Bongkar : Jetty Gunung Bara Utama,MELAK KUTAI BARAT,
KALIMANTAN TIMUR

Adalah benar sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila terdapat kesalahan yang disengaja, kami siap dituntut dan diberi sangsi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh sungguh,untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Tenggarong
Pada Tanggal : 31 Desember 2021
KOPERASI PERTANIAN AMANAH BERSAMA

Direktur Utama