PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS FORMULIR

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASSET DAERAH PENDATAAN

Komplek Perkantoran SKPD Terpadu Sisupak Sigala-gala BONGKARAN
BANGUNAN
Sibuhuan
Formulir Pendataan
Objek Penilaian Bongkaran Bangunan
1 Material Hasil Pembongkaran Bangunan
- Alamat : -

Keterangan Material 1 Material 2* Material 3* Material 4

- Jenis Material : - - - -
- Dimensi/Ukuran : - - - -
- Kuantitas : - - - -

2 Material Bongkaran Bangunan yang masih layak pada Bangunan yang akan dibongkar
- Nama Bangunan :
- Alamat :
- Peruntukan Bangunan :
- Luas Total Bangunan : m²
- Jumlah Lantai : Lantai
- a. Struktur Bangunan
Struktur Rangka Bangunan : ………(10)……… Beton Baja Kayu

Struktur Atap Bangunan : ………(11)……… Beton Baja

Baja Ringan Kayu

Komponen Dinding : ………(12)……… Batu Bata/Batako/Hebel

Non - Batu Bata/Batako/Hebel

- b. Kusen Pintu (dalam kondisi layak) Pintu a Pintu b

Jenis Material : Jenis Material :
Dimensi/Ukuran : Dimensi/Ukuran :
Kuantitas : 1 Kuantitas :
Pintu c Pintu d
Jenis Material : Jenis Material :
Dimensi/Ukuran : Dimensi/Ukuran :
Kuantitas : Kuantitas :

- c. Kusen Jendela (dalam kondisi layak) Jendela a Jendela b

Jenis Material : Jenis Material :
Dimensi/Ukuran : Dimensi/Ukuran :
Kuantitas : Kuantitas :
Jendela c Jendela d
Jenis Material : Jenis Material :
Dimensi/Ukuran : Dimensi/Ukuran :
Kuantitas : Kuantitas :

- d. Daun Pintu (dalam kondisi layak) Daun Pintu a Daun Pintu b

Jenis Material : Jenis Material :
Dimensi/Ukuran : Dimensi/Ukuran :
Kuantitas : Kuantitas :
Daun Pintu c Daun Pintu d
Jenis Material : Jenis Material :
Dimensi/Ukuran : Dimensi/Ukuran :
Kuantitas : Kuantitas :

- e. Daun Jendela (dalam kondisi layak) Daun Jendela a Daun Jendela b

Jenis Material : Jenis Material :
Dimensi/Ukuran : Dimensi/Ukuran :
Kuantitas : Kuantitas :
Daun Jendela c Daun Jendela d
Jenis Material : Jenis Material :
Dimensi/Ukuran : Dimensi/Ukuran :
Kuantitas : Kuantitas :

- f. Material Bongkaran Lainnya pada Jenis Material : Jenis Material :

bangunan yang memiliki pasar Dimensi/Ukuran : Dimensi/Ukuran :
setempat (dalam kondisi layak) Kuantitas : Kuantitas :
 - g. Ketersediaan Anggaran atas Biaya Pembongkaran : ………(28)……… Ya Tidak
Bangunan

- h. Kriteria Bangunan yang akan dibongkar : tipe 1

x Tipe 1 1 Bangunan terdiri dari 1 (satu) lantai;

2 Memiliki banyak ruang yang dapat difungsikan sebagai tempat
aktivitas hunian;
3 Struktur bangunan bersifat sederhana;
4 Tidak terdapat ruang-ruang/peralatan yang memerlukan konstruksi
khusus;
5 Contoh bangunan tipe 1 adalah Rumah Dinas 1 Lantai sederhana
seperti barak prajurit sebagaimana Gambar berikut.

Tipe 2 1 Memiliki banyak ruang yang dapat difungsikan sebagai tempat

aktivitas hunian;
2 Struktur bangunan bersifat menengah;
3 Terdapat ruang-ruang/peralatan yang memerlukan konstruksi khusus;

4 Contoh bangunan tipe 2 adalah Rumah Dinas 1 sampai dengan 2

Lantai sebagaimana Gambar berikut.

Tipe 3 1 Memiliki struktur bangunan yang ringan dan sederhana;

2 Menggunakan material bangunan yang ringan, antara lain dicirikan
dengan bentuk kuda-kuda atap yang tidak lengkap atau setengah
kuda-kuda;
3 Contoh bangunan tipe 3 antara lain bangunan pos jaga, bangunan
tempat parkir, dan bangunan tempat peralatan, dengan tampak
bangunan sebagaimana sebagaimana Gambar berikut.

Tipe 4 1 Memiliki struktur bangunan portal bertingkat sederhana;

2 Bangunan memiliki ruang-ruang yang sejajar dengan luas yang relatif
sama dan masing-masing ruangan dihubungkan dengan koridor;

3 Contoh bangunan tipe 4 antara lain bangunan sekolah, dengan

tampak bangunan sebagaimana Gambar berikut.

Tipe Bangunan Lainnya

Bangunan selain dari kriteria bangunan di atas.

3 - Foto Objek : ….....(30)……..

 4 - Keterangan Lainnya :

………(31)………

Tanggal Pelaksanaan Pendataan, …(32)…

Petugas Pendataan

(ttd)

Nama …..(33)….
NIP. ..…(34)……

* : Contoh pengisian