FORMULIR MONITORING TRANSFER PASIEN AIRBONE

RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

RUANG : IGD TANGGAL : 6 November 2018

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Pasien ditempatkan diruang tersendiri atau ruangan v
dengan pasien diagnosa sejenis di IGD
2. Gunakan sarung tangan ketika menangani darah v
dan cairan tubuh lainnya.

3. Gunakan masker bedah jika petugas mengantar v

pasien ke ruangan
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh v
pasien, sebelum melakukan tindakan aseptik,
setelah terkena cairan tubuh, setelah
melepaskan sarung tangan dan sebelum keluar
ruangan pasien.

5. Beri pasien masker bedah ketika akan v

transportasi untuk pemeriksaan ke ruangan lain
6. Buang alat-alat sekali pakai atau bahan-bahan v
yang terkontaminasi pada tempat sampah
kuning atau tempat pembuangan benda tajam
7. Bersihkan dan sterilisasikan alat instrumen yang v
telah dipergunakan sesuai prosedur
pembersihan alat.
8. Kamar sesudah dipakai, dibersihkan seperti v
prosedur pembersihan ruang isolasi.

Petugas Monitoring
4 ; 4 x 100% = 50%

( )