Kepada

Yth. Kapolri u.p. As SDM Kapolri

di
Jakarta

Dengan hormat.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dytha Yulia Handayani
Tempat, Tanggal Lahir : Jambi, 14 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1571025407930001
Pendidikan : S-1 Profesi Dokter Umum
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Dokter
Perangkat Daerah : Polda Jambi
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Jl. Lingkar Selatan. Lrg. Sersan. Perum. Vidia Iindah 1.
RT.005. Kel. Lingkar Selatan. Kec. Jambi Selatan. Kota Jambi
Alamat Email Yang Aktif : dythapuccino@yahoo.com
Nomor HP : 085211931993

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun
Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah pada laman http://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah),
ditujukan Kepada Kapolri u.p. As SDM Kapolri di Jakarta;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan
Perekaman e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;
5. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan
yang dilamar
6. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat lulus;
7. Surat Tanda Registrasi (STR);
8. Akta Kelahiran;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
10. Surat keterangan dokter yang menyatakan tidak hamil/mengandung;

Demikianlah surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Kepolisian Daerah Jambi berhak
menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi
Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan
CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negara Sipil/Pegawai Negeri Sipil
di lingkungan Polda Jambi.

Jambi, 18 November 2019

Hormat saya,

Dytha Yulia Handayani