Temanggung, 2021

Kepada :
Nomor : Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : Kabupaten Temanggung
Perihal : IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME Di –
TEMANGGUNG
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama / No. Telp :
Alamat :

Pekerjaan :
Nama :
Perusahaan
Alamat :
Perusahaan

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Baru / Perpanjangan
sebagaimana diatur dalam Perda Kabupaten Temanggung nomor 33 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Reklame dengan data sebagai berikut :

 BALIHO  VIDEOTRON  TIMPLET  BROSUR

 NEON BOX  MOVING SIGN  VINIL  PERAGAAN
 NEON SIGN  BILLBOARD  KAIN  STICKER
1 Jenis Reklame :
 ROUNDTAG  MEGATRON  LEAFLET  POSTER
 BANNER  PAPAN  SELEBARAN  PANGGUNG REKLAME

2 UKURAN : JUMLAH :

3 TINGGI TIANG :

4 PERIODE :  TAHUNAN  BULANAN  MINGGUAN

5 MULAI TANGGAL : SAMPAI DENGAN :

 JALAN  JALAN  JALAN

6 LOKASI :  JALAN LINGKUNGAN
NASIONAL PROVINSI KABUPATEN

LOKASI
:
7 PEMASANGAN

ISI / BUNYI
8 :
REKLAME

9 SISI :  1 MUKA  2 MUKA

Dengan lampiran :
1. Photocopy KTP;
2. Surat Kuasa dari Perusahaan (Apabila utusan dari perusahaan, organisasi, dll);
3. Konten Reklame yang akan dipasang;
4. Foto dan Peta Lokasi (Jika pemasangan bukan di panggung reklame);
5. Surat Persetujuan Tanah (Jika reklame dipasang di tanah milik perseorangan).

Sebagai bahan pertimbangan, kami menyatakan :

1. Sanggup melepas / membongkar dengan biaya sendiri atas reklame yang sudah habis masa berlakunya;
2. Mematuhi dan memenuhi semua peraturan – peraturan yang ditetapkan beserta sangsi – sangsinya;
3. Apabila bunyi reklame tidak sesuai dengan permohonan, maka reklame tersebut akan dilepas tanpa
pemberitahuan pemohon.
Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan atas kebijaksanaannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami

Catatan :
1. Syarat pengambilan SK penyelenggaraan reklame adalah dengan menyerahkan FC bukti pelunasan pajak dan
retribusi reklame
2. Sticker izin dan Sticker pajak diberikan pada saat pengambilan SK penyelenggaraan reklame.