F/VGR/040-02/0422

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG BOOSTER
PT.COCA COLA
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 12 MEI 2022

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT COCA COLA dengan PT Bio Farma nomor………………
tanggal

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV, PT COCA COLA menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan PT COCA COLA sebanyak
10 sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 3 peserta 2 peserta 1 peserta 2 peserta -
Booster
Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0 dosis
2. Dosis Vaksin Expired 0 dosis
3. Dosis Vaksin belum digunakan 0 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
 F/VGR/040-02/0422

PT Bio Farma (Persero)

Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

12 Mei 2022

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT. COCA COLA

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

 F/VGR/040-02/0422

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG

PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 18 SEPTEMBER 2021

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 163 peserta 45 peserta 118 peserta 45 peserta - PS-00034946
Dosis 1
Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 1 dosis Sudah tidak ada peserta yang
datang
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 330 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

e. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
 F/VGR/040-02/0422

Jl. Pasteur No.28

Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id

f. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

g. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

18 September 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
 F/VGR/040-02/0422

PT BANK BTPN SYARIAH

OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 25 SEPTEMBER 2021

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 118 peserta 3 peserta 115 peserta 3 peserta - PS-00034946
Dosis 1
Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 1 dosis Sudah tidak ada peserta yang
datang
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 326 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
 F/VGR/040-02/0422

Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

25 September 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
 F/VGR/040-02/0422

OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 08 OKTOBER 2021

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 115 peserta 2 peserta 113 peserta 2 peserta - PS-00034946
Dosis 1
2 214 peserta 38 peserta 176 peserta 38 peserta - PS-00034946
Dosis 2
Keterangan sisa vaksin :
Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 286 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
 F/VGR/040-02/0422

Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id

Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

08 Oktober 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
 F/VGR/040-02/0422

KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA

PERIODE 09 OKTOBER 2021

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 113 peserta 4 peserta 109 peserta 4 peserta - PS-00034946
Dosis 1
2 176 peserta 44 peserta 132 peserta 44 peserta - PS-00034946
Dosis 2
Keterangan sisa vaksin :
Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 238 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

09 Oktober 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 15 OKTOBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 109 peserta 6 peserta 103 peserta 6 peserta - PS-00034946
Dosis 1

Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 232 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:

PT Bio Farma (Persero)

Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

e. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

f. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

15 Oktober 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 05 NOVEMBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
2 127 peserta 6 peserta 121 peserta 6 peserta - PS-00034946
Dosis 2

Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 222 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

05 November 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 30 OKTOBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 103 peserta 1 peserta 102 peserta 1 peserta - PS-00034946
Dosis 1
2 132 peserta 5 peserta 127 peserta 5 peserta - PS-00034946
Dosis 2

Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 228 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

30 Oktober 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 12 NOVEMBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 102 peserta 15 peserta 87 peserta 15 peserta

2 121 peserta 11 peserta 110 peserta 11 peserta - PS-00034946

Dosis 2
Keterangan sisa vaksin :
Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 196 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

12 November 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 14 NOVEMBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 87 peserta 5 peserta 82 peserta 5 peserta

2 110 peserta 5 peserta 105 peserta 5 peserta - PS-00034946

Dosis 2
Keterangan sisa vaksin :
Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 186 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

14 November 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 19 NOVEMBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 82 peserta 2 peserta 80 peserta 2 peserta PS-00034946
Dosis 1

Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 184 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

19 November 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 03 DESEMBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 80 peserta 2 peserta 78 peserta 2 peserta PS-00034946
Dosis 1
2 105 peserta 11 peserta 94 peserta 11 peserta - PS-00034946
Dosis 2
Keterangan sisa vaksin :
Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 1 dosis Tidak ada lagi peserta yang datang
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 170 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

03 Desember 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 05 DESEMBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
2 94 peserta 3 peserta 91 peserta - 1 peserta PS-00034946
Dosis 2
Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 1 dosis Tidak ada lagi peserta yang datang
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 166 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

05 Desember 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 12 DESEMBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
2 91 peserta 1 peserta 90 peserta - 1 peserta PS-00034946
Dosis 2

Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 1 dosis Tidak ada lagi peserta yang datang
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 164 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

12 Desember 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 31 DESEMBER 2021
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
2 90 peserta 2 peserta 88 peserta 2 peserta - PS-00034946
Dosis 2

Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 162 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

31 Desember 2021

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 01 JANUARI 2022
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 78 peserta 3 peserta 75 peserta PS-00034946
Dosis 1
2 88 peserta 3 peserta 85 peserta 3 peserta - PS-00034946
Dosis 2
Keterangan sisa vaksin :
Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 156 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

01 Januari 2022

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 22 JANUARI 2022
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
2 85 peserta 1 peserta 84 peserta 1 peserta - PS-00034946
Dosis 2

Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 154 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

22 Januari 2022

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI BOOSTER
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 26 MARET 2022
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG
Target Realisasi Sisa PCare Manual
2 154 peserta 44 peserta 110 peserta - 44 peserta PS-00034946
Booster

Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 110 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

26 Maret 2022

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI BOOSTER
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 27 MARET 2022
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI GOTONG ROYONG dan BOOSTER
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 84 peserta 1 peserta 83 peserta 1 peserta - PS-00034946
Dosis 2
2 110 peserta 25 peserta 85 peserta - 25 peserta
Booster
Keterangan sisa vaksin :
Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 84 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

27 Maret 2022

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………

BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI BOOSTER
PT BANK BTPN SYARIAH
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE 02 APRIL 2022
 F/VGR/040-02/0422

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT Bank BTPN Syariah dengan PT Bio Farma
nomor………………tanggal.......

1. Sebagai mana tertuang dalam lampiran IV,PT Bank BTPN Syariah menunjuk Kimia Farma Diagnostika
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan Bank BTPN Syariah
sebanyak……..sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi:

No Uraian No. PS
VAKSINASI BOOSTER
Target Realisasi Sisa PCare Manual
2 85 peserta 13 peserta 72 peserta - 13 peserta PS-00034946
Booster

Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 0
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 70 dosis

3. Jumlah peserta sebagai mana poin 2 telah melalui proses verifikasi…………………..

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email:hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id
 F/VGR/040-02/0422

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma(Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

02 April 2022

PT. BIOFARMA PT. Kimia FarmaDiagnostika PT Bank BTPN Syariah

Hersi Rosilani Ira Angraini, S.Tr., Keb …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis Service Manager Area Mataram ………………………