BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI PRIMER & BOOSTER

PT CIOMAS
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE JUNI 2022

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT. CIOMAS dengan PT Bio Farma nomor VI/2022 tanggal 02 SD
30 JUNI 2022

1. Sebagaimana tertuang dalam lampiran IV, PT. CIOMAS menunjuk Kimia Farma Diagnostika sebagai
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Booster untuk karyawan PT. CIOMAS sebanyak 15 sasaran
(Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi :

No Uraian No. PS
Booster
Target Realisasi Sisa PCare Manual
1 15 8 13 PS LAMA-00031859/
V2: 1 RELOKASI DR PT
JAPFA 34 DOSIS
V3:14
Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 1, DOSIS 2 ADA
2. Dosis Vaksin Expired 0 TIDAK ADA
3. Dosis Vaksin belum digunakan 8 ADA

3. Jumlah peserta sebagaimana poin 2 telah melalui proses verifikasi PT. CIOMAS

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI
6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
Bandung
Soft Copy melalui email: hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia Farma
Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma (Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

Subang, 30 JUNI 2022

PT. BIOFARMA PT. Kimia Farma Diagnostika PT. CIOMAS

MUJIB
Hersi Rosilani RENDRY DWITYA WIRAWAN
Kepala Bagian Pendukung PMO VGR BOOSTER PIC VGR BOOSTER
Bisnis