Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara

Nomor : KP 35 TAHUN 2019

Tanggal: 25 FEBRUARI 2019

BUKU CATATAN FASILITAS DAN KEGIATAN (FACILITY LOG BOOK)

Penyelenggara Pelayanan :
Kelompok Fasilitas :
Nama Peralatan :
Bulan :

NO TANGGAL/JAM CATATAN / TINDAKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Salinan sesuai dengan aslinya,

KEPALA BAGIAN HUKUM

ENDAH PURNAMA SARI

Pembina Tk I / {IV/b)

HP 19680704 199503 2 001

LOG BOOK)

NAMA TEKNISl PARAF

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

POLANA B. PRAMESTI
Kelompok Pasilitas :
Penyelenggara Pelayanan :
Bulan / Tahun :

NO DATA PERALATAN
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Keterangan:
- Berapcrasi Nomal :
- Bcroperasi Menumn :
- Beropcrasi Terputus :
Gangguan peralatan pendukung :
 LAPOR

2 3 4 5 6 7 8 9 10 12
0 / Wama Kijau
1 f Wama Kuning
X / Wama Mcrah
V / Wama Biru
 LAPORAN BERKALA KONDISI FASILITAS TELEKOMUNIKASI PENERBANGAN

KONDISI PERALATAN PER TANGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Lampiran IV.A Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara :
Nomor :
Tanggal :

23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAR JAM OPERA8IONAL TERPUTUS KETERANGAN
(tempat. tangga) bulan tahun)
(jabatan kepala)

nama lengkap
 Penyelenggara Pelayanan :
Kelompok Fasilitas :
Bulan/Tahun :

No Data Peralatan Kerusakan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

Penjelasan:
Data Peralatan Menjelaskan nama, merek dan tipe peralatan.
Kerusakan Menjelaskan kerusakan yang terjadi
Tindak Lanjut Menjelaskan hal-hal yang dilakukan setelah terjadinya kerusakan
Jumlah jam operasional terputus. Dihitung dari mulainya kejadian kcrusakan sampai peralaian beropcrasi norma
 Laporan Berkala Kegiatan Perbai
Fasilitas Telekomunikasi Penerban

Tindak Lanjut Tanggal/Jam Terjadi Kerusakan

n
ampai peralaian beropcrasi normal kembali.
 Lampiran IV.B Pcraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara
Nomor :
Tanggal :

Laporan Berkala Kegiatan Perbaikan

Fasilitas Telekomunikasi Penerbangan

Tanggal/Jam Terjadi Kerusakan Jumlah jam operasioal Perbaikan

rektur Jenderal Perhubungan Udara

ah jam operasioal Perbaikan Jumlah jam operasional Terputus

Keterangan
(tempat,tanggal,bulan,tahun)
(Jabatan Kepala)

(Nama Lengkap)
Penyelenggara Pelayanan :
Kelompok Fasilitas :
Bulan / Tahun :

NO. DATA PERALATAN DATA TEKNIS KOORDINAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Penjelasan :
Data Peralatan. Menjelaskan nama. merek dan tipe peralatan.
Data Teknis. Menjelaskan data seperti; rrekuensi, channel, 10 dan duya pancaran.
Koordinai. Laltitude-Longitude-Elevaiion penempatan peralatan.
Availability. Prosentase ketersediaan pclayanan dalom satu bulan.
 LAPORAN BERKALA DATA DAN KINERJA
FASILITAS TELEKOMUNIKASI PENERBANGAN

KOORDINAT TAHUN INSTALASI MTBF MTTR AVA1LABIHTY

 Lampiran IV.C Peraturan Direktur Jcnderal Perhubungan Udara
Nomor : ….................................................................................
Tanggal :…..................................................................................

AVA1LABIHTY RELIABILITY CONTINUITY KETERANGAN

(tempat, tanggal bulan tahun)
(jabatan kepala)

(nama lengkap)
 LAPORAN KHUSUS KERUSA
FASILITAS TELEKOMUNIKA

NO. URAIAN

1 Tanggal / Bulan / Tahun

2 Penyelenggara Pelayanan
3 Kelompok Fasilitas
4 Nama Peralatan
5 Bagian/Modul yang Rusak

6 Rincian dan Penyebab Kerusakan

7 Tindak Laniut

Tanggal Terjadi Kerusakan dan

8
Jam Terjadi Kerusaksin

9 Tanggal Selesai Perbaikan dan Jam Selesai Perbaikan

10 Jumlah Jam Operaslonal Terputus

 Mengetahui,
(jabatan kepala)

(nama lengkap)
 Lampiran IV.D Peratura
Nomor : KP 35 TAHUN 2019
Tanggal : 25 FEBRUARI 2019

PORAN KHUSUS KERUSAKAN DAN PERBAIKAN

SILITAS TELEKOMUNIKASI PENERBANGAN

DATA

…..........................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
…..............................................................................................................

….............................................................................................................
….............................................................................................................
…..............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................

….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
…............................................................................................................
….............................................................................................................

…..........................................................................................................

….............................................................................................................

….............................................................................................................
 Pelaksana Perbaikan,
(jabatan pelaksana perbaikan)

(nama lengkap)

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

ttd

POLANA B FRAMESTI
ratura
HUN 2019
UARI 2019