4 2 4 3,4&5

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BANJARSARI
Jl. Raya Saketi – Malingping KM. 23 Kode Pos 42355
Email: puskesmas_banjarsari@yahoo.com
FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

TERHADAP KETEPATAN WAKTU, SASARAN, DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
PROGRAM : PROMKES
TAHUN : 2017
INDIKATOR KEGIATAN :
Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
Sesuai Sesuai Tidak Sesuai
SESUAI
 KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN
 Pelaksanaan kegiatan bertepatan dengan kegiatan posyandu
 Petugas berbagi tempat dengan Program Kesling
RTL Target Pelaksanaan RTL
 Pelaksanaan kegiatan setelah selesai kegiatan posyandu  Masyarakat
 Petugas mengkoordinir tempat agar nyaman bagi petugas dan
pasien
EVALUASI RTL BUKTI TINDAK LANJUT
 Setelah kegiatan penyuluhan dilaksanakan setelah posyandu  Kegiatan penyuluhan
peserta yang diundang hadir tepat waktu dan fokus dalam sesuai jadwal
mengikuti kegiatan penyuluhan
 Petugas masih merasa kurang nyaman karena berbagi tempat  Ruangan terdapat sekat
dengan ruang promkes pemisah
Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Promkes
Dr. VERA ARIYANTI EMPI ROPITA, S.ST

DINAS KESEHATAN

KEGIATAN UKM
PROGRAM : KESLING
TAHUN : 2017
SESUAI
 KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
 Petugas membagi waktu karena harus melakukan pelayanan di Perawatan
 Petugas berbagi tempat dengan Program Promkes
 Petugas membuat jadwal Kesling  Masyarakat
 Petugas mengkoordinir tempat agar nyaman bagi petugas dan
pasien
 Jadwal dibuat menyesuaikan dengan kebutuhan Kesling  Kegiatan berjalan sesuai
jadwal
 Petugas masih merasa kurang nyaman karena berbagi tempat  Ruangan terdapat sekat
dengan ruang promkes pemisah

Kesling
Dr. VERA ARIYANTI HESA FIRDAUS, Amd. Kep

DINAS KESEHATAN

KEGIATAN UKM
PROGRAM : KUSTA
TAHUN : 2017
SESUAI
 KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
 Petugas berbagi tempat dengan Program TB Paru
 Petugas mengkoordinir tempat agar nyaman bagi petugas dan  Masyarakat
pasien

 Setelah dikoordinir tempat terasa lebih nyaman  Ruangan terdapat sekat
pemisah

Kusta
Dr. VERA ARIYANTI TB. DADAN RH. Amd. Kep

DINAS KESEHATAN

KEGIATAN UKM
PROGRAM : KIA
TAHUN : 2017
SESUAI
 KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
 Petugas berbagi tempat dengan ruang KB
 Alkes KIA dan KB berada dalam satu ruangan
pasien
 Pemisahan alkes menggunakan lemari rak
 Setelah dikoordinir tempat terasa lebih nyaman  Ruangan tertata dengan
baik
 Alkes tidak tertukar  Terdapat lemari rak

KIA
Dr. VERA ARIYANTI DEDE RAHMAWATI, S.ST

DINAS KESEHATAN

KEGIATAN UKM
PROGRAM : KB
TAHUN : 2017
SESUAI
 KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
 Petugas berbagi tempat dengan ruang KIA
pasien
 Pemisahan alkes menggunakan lemari rak agar alkes tidak
tertukar
 Setelah dikoordinir tempat terasa lebih nyaman  Ruangan tertata dengan
 Alkes tidak tertukar baik
 Terdapat lemari rak

KB
Dr. VERA ARIYANTI DEDE RAHMAWATI, S.ST

DINAS KESEHATAN

KEGIATAN UKM
PROGRAM : GIZI
TAHUN : 2017
SESUAI
 KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
 Petugas belum mempunyai ruangan
 Mengusulkan ruangan bagi program Gizi  Masyarakat

 Petugas sudah membuat usulan  Usulan sudah
disampaikan ke pihak
terkait

Gizi
Dr. VERA ARIYANTI N. SARMANAH, Am. Keb

DINAS KESEHATAN

KEGIATAN UKM
PROGRAM : IMUNISASI
TAHUN : 2017
Sesuai Sesuai Sesuai
 SESUAI
KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
 tidak ada hambatan
 mempertahankan dan meningkatkan pelayanan terhadap  Masyarakat
masyarakata
EVALUASI RTL
- -

Gizi
Dr. VERA ARIYANTI IIS SRINOPIATI, Am. Keb

DINAS KESEHATAN

KEGIATAN UKM
PROGRAM : ISPA
TAHUN : 2017
SESUAI
 KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
 Mengusulkan ruangan bagi program ISPA  Masyarakat

terkait

ISPA
Dr. VERA ARIYANTI TATI SOFIYANTI, Am. Keb

DINAS KESEHATAN

KEGIATAN UKM
PROGRAM : DIARE
TAHUN : 2017
SESUAI
 KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
 Mengusulkan ruangan bagi program DIARE  Masyarakat

terkait

DIARE
Dr. VERA ARIYANTI TATI SOFIYANTI, Am. Keb

DINAS KESEHATAN

KEGIATAN UKM
PROGRAM : TB. PARU

TAHUN : 2017
SESUAI
 KURANG SESUAI
TIDAK SESUAI
 Petugas berbagi tempat dengan Program KUSTA
pasien

 Setelah dikoordinir tempat terasa lebih nyaman  Ruangan terdapat sekat
pemisah

TB. Paru
Dr. VERA ARIYANTI NS. MULY YANI, S. Kep

4 2 4 3,4&5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 2 4 3,4&5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI EMPI ROPITA, S.ST

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI HESA FIRDAUS, Amd. Kep

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

EVALUASI RTL BUKTI TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI TB. DADAN RH. Amd. Kep

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI DEDE RAHMAWATI, S.ST

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI DEDE RAHMAWATI, S.ST

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

EVALUASI RTL BUKTI TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI N. SARMANAH, Am. Keb

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI IIS SRINOPIATI, Am. Keb

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

EVALUASI RTL BUKTI TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI TATI SOFIYANTI, Am. Keb

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

EVALUASI RTL BUKTI TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI TATI SOFIYANTI, Am. Keb

FORMULIR MONITORING, EVALUASI DAN BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

PROGRAM : TB. PARU

EVALUASI RTL BUKTI TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab UKM Penanggungjawab Program

Dr. VERA ARIYANTI NS. MULY YANI, S. Kep

Anda mungkin juga menyukai