Nomor : YR.02.03/III.

3/3927/2022 13 Agustus 2022

Sifat : BIASA
Hal : Feedback Visitasi Pelayanan Dialisis
Rumah Sakit Santo Yusup

Yth. Direktur Rumah Sakit Santo Yusup

Jl. Cikutra No.7, Cikutra, Kec. Cibeunying Kidul
Kota Bandung, Jawa Barat 

Sehubungan dengan adanya pengajuan Permohonan Perizinan Berusaha Untuk

Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU) Pelayanan Dialisis Rumah Sakit Santo Yusup melalui
OSS-RBA dan telah dilakukan visitasi secara daring dan luring oleh Tim Kementerian
Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, Dinas Kesehatan Kota Bandung, dan
PERNEFRI Korwil Jawa Barat pada tanggal 12 Agustus 2022, maka dapat kami sampaikan
hasil visitasi dan rekomendasi yang harus segera ditindaklanjuti sebagai berikut:
I. Persyaratan Umum Usaha
No. Persyaratan Tersedia Catatan
diterbitkan oleh: OSS
Dokumen perizinan berusaha
1 v Izin Operasional: terbit 27 Mei
rumah sakit yang masih berlaku
2022

- Izin lPAL MoU dengan PDAM

Bandung
- Perjanjian Pengelolaan
Dokumen perizinan lingkungan
limbah dengan pihak ketiga:
2 sesuai dengan ketentuan v
PT Wastec s/d 30 April 2024
peraturan perundang-undangan
- UKL-UPL: terbit 16 Agustus
2006

Dokumen surat pernyataan - sudah sesuai 5 Agustus 2022

komitmen melakukan
3 pelaporan/registrasi pelayanan v
minimal 1 (satu) kali dalam
setahun

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
II. Persyaratan Khusus atau Persyaratan Teknis Produk, Proses, dan/atau Jasa
No. Persyaratan Tersedia Catatan
Dokumen Daftar Sumber Daya - Mohon dilengkapi untuk
4 Manusia (SDM) yang ditanda- v daftar SDM
tangani Direktur/Kepala RS
Dokumen struktur organisasi - Sudah Sesuai
untuk rumah sakit yang ditanda- - Uraian Tugas mohon
tangani Direktur/Kepala RS paling dilengkapi
sedikit terdiri atas:
5 v
1) Pimpinan unit/bagian/instalasi;
2) Penanggung jawab pelayanan;
dan
3) Pelaksana
- Ada 33 SOP sudah
Dokumen daftar Pelayanan dan
ditanda tangani direktur
6 SOP yang ditanda-tangani v
- Sudah ada SOP CAPD
Direktur/Kepala RS
Dokumen daftar ruangan, - Belum Ada
prasarana, dan peralatan yang
7 -
ditanda-tangani Direktur/Kepala
RS
- Daftar Obat mohon agar
disesuaikan dengan
Dokumen daftar Obat, Alat
Permenkes 8 Tahun 2022
Kesehatan dan Bahan Medis
8 v - Mohon untuk dibedakan
Habis Pakai yang ditanda-tangani
Pengelompokkan Alat
Direktur/Kepala RS
Kesehatan dan BMHP

- hasil uji air endotoksin: 20

Juli 2022, memenuhi syarat
- hasil uji air lengkap (kimia
Dokumen daftar sarana/prasarana
lengkap: Memenuhi syarat
21 Juli 2022
9 untuk pengelolaan limbah yang v
- Sudah dalam bentuk SOP
ditanda-tangani Direktur/Kepala
- Izin TPS s/d 24 Juli 2023
RS
- Belum ada Alur Pengolahan
Limbah di unit HD

Dokumen daftar sarana/prasarana - Belum Ada

10 lain yang ditanda-tangani -
Direktur/Kepala RS
11 SDM
dr.Lilik Sukesi
  a. Sp. PD - KGH v

- STR KT dialisis standar

Untuk spesialis penyakit
    v
dalam dengan kualifikasi
tambahan
    - Sertifikat Pelatihan Dialisis v

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
     - SIP v 17 Februari 2027
    atau
Sp. PD dengan kualifikasi dr. Veronica Dian
    v
tambahan
    - Sertifikat Pelatihan Dialisis v 27 September 2026
    - SIP v 27 September 2026
  b. Dokter pelaksana v dr. Christine Magdalena
Mohon untuk diResertifikasi
    - Sertifikat Pelatihan Dialisis v
kembali
    - Sertifikat Kegawatdaruratan v
    - SIP v 30 April 2023
  c. Perawat 14 5 Perawat Mahir, 9 Belum Mahir
- Sertifikat Pelatihan Dialisis - Belum ada Pelatihan CAPD
    v
(HD dan CAPD)
    - SIP v Masih Berlaku
Mohon ditambahkan tenaga
  d. Tenaga Kesehatan Lain - kesehatan di unit HD, cth:
apoteker atau gizi
  e. Tenaga Non Kesehatan v Administrasi 1
12 Layanan
-Mesin HD ada 20, 2 back
up sudah dikalibrasi oleh
vendor
  a. Hemodialisis v - Ada 2 Shift: jam 7-14.00
dan 14.00-19.00
- Melayani Reguler, Cito,
Infeksius, Hep C
- layanan dialisis peritoneal
(tidak)
- belum membuat surat
  b. Dialisis Peritoneal - komitmen memberikan
pelayanan dialisis peritoneal
minimal 10%

III. Sarana
No. Persyaratan Tersedia Catatan
Lokasi sesuai dengan rencana
tata ruang wilayah dan/atau
13 v
rencana tata bangunan lingkungan
kabupaten/kota setempat
Ruang Administrasi dan Ada, pasien dilakukan
14 v
Manajemen pendataan
- Media edukasi di ruang
tunggu belum ada
Ruang Tunggu Pasien dan - Sudah ada wastafel,
15 v
Keluarga sabun dan tissue di
ruang tunggu
- Toilet ada
16 Ruang Konsultasi v Belum ada media edukasi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 leaflet
● Mesin HD reguler 20, 2
back up
● Tempat Sampah Medis dan
Non Medis ada
● Tempat pembuangan jarum
17 Ruangan HD v
ada
● Stiker kalibrasi timbangan
ada
● Gantungan resiko pasien
jatuh di bed belum ada
- Memadai dan perawatan yang sesuai
  aman serta memastikan privasi v
pasien.
agar lengkapi sarpras, alat
18 Ruangan Dialisis Peritoneal v
terkait CAPD
Ada komputer sudah terkoneksi
19 Pos Perawat v internet dan sdh melaporkan
pasien ke IRR
20 Ruang reverse osmosis (RO) v sesuai
Ruang pencucian filter (Reuse sesuai
21 v
filter cleaning)
22 Ruang penyimpanan dializer v sesuai
21 Ruangan Penunjang v
  a. Ruang alat dan linen bersih v lemari linen
  b. Gudang kotor (dirty utility) v sesuai
- agar menempel alat
pengukur suhu di dinding
  c. Gudang BHP v
(tidak disimpan di lemari)
- perlu buat kartu stok
- lemari obat ada
  d. Farmasi v
- perlu buat kartu stok
Kemudahan akses dari unit dialisis akses ke IGD dan ICU mudah
22 dengan pelayanan v
kegawatdaruratan
-APAR ada
Sistem keselamatan kerja dan
23 v -Tanda Jalur Evakuasi
kebakaran
ada
24 Fasilitas Listrik Cadangan v genset sentral
Fasilitas penyediaan air bersih sesuai
25 (water treatment) yang memenuhi v
persyaratan kesehatan
Sarana prasarana pengelolaan sediakan eye washer
26 v
limbah medis
Obat, alat kesehatan, dan bahan perlu buat kartu stok
27 v
medis habis pakai, serta peralatan
  a. Hemodialisa, paling sedikit
HD Reg: 20
    - Unit HD 22 Backup: 2

    - Adrenalin HCL v

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
    - Dexametason v
    - Dopamin v
    - KCL 1 mEq/ml v
    - Bicarbonat Natrikus v
    - Anti Histamin v
    - Dextrose 5% dan 10% v
    - Captopril v
    - Isosorbid Dinitrate v
    - Parasetamol v
    - Asam asetilsalisilat v
    - Calsium Gluconas v
    - Nicardipin v
    - Hollow Fiber v
    - Blood Line v
    - Dialisat v
    - AV Fistula v
    - Disposible Syringe v
    - Kassa steril v
    - Infus set v
    - Blood set v
    - IV Cath v
    - Masker v
    - Sarung Tangan Steril v
    - Plester v
    - Oksigen v
    - Desinfektan v
    - Antiseptik v
    - Alkohol v
agar melengkapi Obat, BMHP,
Dialisis Peritoneal, paling
  b. - peralatan, sarana, dan
sedikit meliputi:
prasarana untuk CAPD
- Cairan dialisat (berbasis
    glukosa: 1,5%; 2,5%) untuk -
kebutuhan edukasi/pelatihan
    - Minicap -
    - Disposible Syringe -
    - Masker -
    - Sarung Tangan -
    - Heparin -

    - Antiseptik -

    - Timbangan cairan -

    - Timbangan berat badan -

- Manikin dialisis peritoneal
    -
untuk demo pelatihan
    - Tiang Infus -
  c. Dokumentasi v - agar menempel stiker

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 pemeliharaan/kalibrasi alat kalibrasi di mesin HD
kesehatan yang dilakukan
secara berkala
28 Catatan Lainnya

IV. KESIMPULAN

Berdasarkan hal tersebut di atas bahwa izin/penetapan penyelenggaraan Pelayanan

Dialisis dapat diberikan kepada Rumah Sakit Santo Yusup dengan catatan segera
melengkapi persyaratan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14
Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.
Demikian disampaikan feedback visitasi. Atas perhatian dan kerja sama saudara,
kami ucapkan terima kasih.

Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

dr. Siti Khalimah, Sp. KJ, MARS

Tembusan:
1. Plt. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kemenkes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
4. Koordinator Wilayah Jawa Barat Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)