Memo Intern Penetapan Program Kerja Tim PMKP Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

TERM OF REFFERENCE (TOR)

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI

TAHUN 2017

Disusun Oleh:
KOMITE PMKP

RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI

JL LETKOL ISTIQLAH 80-84

i |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

 Memo Intern Penetapan Program Kerja Tim PMKP Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

ii |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

 Daftar Isi

DAFTAR ISI

Halaman Judul .......................................................................................... i

Memo Intern Penetapan Program Kerja PMKP RS Yasmin
Banyuwangi................................................................................................ ii
DAFTAR ISI................................................................................................ iii
TERM OF REFFERENCE (TOR) PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI.......................................... 1
I. Latar Belakang........................................................................... 1
II. Tujuan........................................................................................ 1
III. Sasaran....................................................................................... 2
IV. Langkah – Langkah Kegiatan.................................................... 2
V. Biaya.......................................................................................... 2
VI. Monitoring dan Evaluasi............................................................ 4
VII. Pelaporan.................................................................................... 5
Lampiran.................................................................................... 6

iii |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi
 TERM OF REFERENCE (TOR)
PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI

I. LATAR BELAKANG
Sebagai alat kelengkapan dan bagian dari struktur sebuah rumah sakit di
bawah Direktur, Komite PMKP merupakan organisasi yang berperan penting
dalam pencapaian target, sasaran, visi-misi, dan tujuan rumah sakit. Ke dalam, ia
memiliki pedoman, tugas dan wewenang, target dan tujuan, dan rencana kegiatan-
kegiatan tertentu. Ke luar, Komite PMKP harus mengarahkan setiap kegiatan atau
program mutunya untuk mencapai tujuan rumah sakit secara keseluruhan di
samping tujuannya sendiri.
Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi (RSYB) yang memiliki visi “menjadi
rumah sakit pilihan pertama” dan mengemban misi “memberikan layanan terbaik
dan terpercaya kepada masyarakat melalui program layanan medis satu atap,
layanan non medis dan edukasi”. Untuk dapat menjalankan misi tersebut sehingga
visinya mampu direalisasikan, maka salah satu langkah awal yang harus
diwujudkan adalah penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi. Diharapkan nantinya dapat
digunakan sebagai bahan pertimbangan dan evaluasi dalam penyelenggaraan
program-program mutu dari Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Yasmin
B. Tujuan khusus
1. Memberikan arah dan pedoman dalam melaksanakan kegiatan
PMKP
2. Bentuk pertanggungjawaban secara administratif kepada Direktur
Rumah Sakit Yasmin
3. Meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit Yasmin
4. Memperoleh hasil yang optimal dalam proses akreditasi/penilaian
rumah sakit oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Departemen Kesehatan Republik Indonesia

1 |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

 III. SASARAN
1. Tahun 2017 melaksanakan Clinical Pathway terhadap PPK :
a. Close Fracture Cruris
b. Hernia
c. Katarak
d. Persalinan normal
e. Persalinan dengan Sectio Caesarea
2. Tahun 2017 melaksankan Indikator Mutu yang terdiri dari :
a. Indikator area manajemen
b. Indikator area klinis
c. Indikator sasaran keselamatan pasien
3. Tahun 2017 melaksanakan KPRS (IKP, Risk manajeman, FMEA)
4. Tahun 2017 Melaksanakan penilaian kinerja
5. Tahun 2017 Melaksanakan Diklat PMKP
6. Tahun 2017 melaksanakan Monitoring evaluasi program PMKP di
unit kerja Tahun

IV. LANGKA-LANGKAH KEGIATAN :

1. Komite PMKP Membuat memo ke masing-masing unit kerja untuk
menyusun program mutu klinis dan manajerial tahun 2017
2. Masing-masing unit kerja Menyusun Program mutu klinis dan
manajerial tahun 2017
3. Masing-masing unit kerja membuat memo untuk mengajukan
program dan TOR ke Komite PMKP
4. Ketua Komite PMKP membuat memo ke Direktur untuk
mengajukan program dan TOR PMKP tahun 2017
5. Direktur menetapkan dengan surat keputusan untuk program PMKP
tahun 2017

V. BIAYA
Untuk biaya satu bulan
1. Clinical pathway
Kertas HVS ½ rem Rp 30.000

2 |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

 2. Indikator Mutu
Kertas HVS 1 rem Rp. 45.000
3. KPRS
Kertas HVS ½ rem Rp 30.000
4. Melaksanakan penilaian kinerja
Kertas HVS ½ rem Rp 30.000
5. Diklat PMKP
DIKLAT
Kegiatan Biaya Waktu
DIKLAT
Workshop April 2017
Peningkatan Mutu dan Rp. 6.000.000
Keselamatan Pasien
Training Penyusunan Jakarta, Mei 2017
Rp 6.500.000
Clinical Pathway
Workshop Surabaya,Februari
Rp. 5.000.000
Manajemen Risiko 2017
Workshop ICRA Rp. 5.000.000 Bandung, Mei 2017
Pengukuran dan
Analisa Data Indikator
Mutu untuk
Rp. 4.500.000
Meningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
Asesor Internal
Rp. 5.000.000
Akreditasi 2017 Surabaya, April 2017
FMEA danRCA Rp. 5.000.000 Malang, September
2017
Studi Banding Banyuwangi, Oktober
Rp. 6.500.000
Akreditasi 2017
Inhouse PMKP Maret s/d Desember
Rp.3.000.000
training di RS 2017 2017
Bimbingan akreditasi Rp. 70.000.000 November 2017
Inhouse training
mendatangkan Rp.6.000.000
narasumber PMKP Agustus 2017
Bimbingan akreditasi Rp. 70.000.000 November 2017
PENGADAAN
Laptop Rp 7.000.000
software Rp 500,000
kertas Rp 500.000

6. Monitoring dan evaluasi program

Kertas HVS ½ rem Rp 30.000

3 |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

VI. MONITORING DAN EVALUASI
1. Evaluasi untuk clinical pathway dilaksanakan 6 bulan sekali
2. Evaluasi Indikator mutu dilaksanakan setiap 3 bulan sekali
3. Evaluasi Manajemen resiko 6 bulan sekali sedangkan FMEA 1 kali
dalam setahun
4. Evaluasi Penilaian Kinerja setiap 6 bulan sekali
5. Evaliasi Diklat yang in house training 3 bulan sekali sedangkan yang
exhouse training satu tahun sekali
6. Evaluasi monitoring program di masing-masing unit dilaksanakan
setiap bulan

VII. PELAPORAN
Pelaporan dilaksanakan setelah ada pelaksanaan. Hal ini dimaksudkan
untuk mengetahui program kerja yang sudah terlaksana dan belum terlaksana
sebagai acuan dan untuk tindak lanjut pada program kerja untuk tahun yang akan
datang jika itu masih memungkinkan.

Ketua Komite PMKP

dr. Dina Wahyu.W, SpM

4 |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSY TAHUN 2017

KATEGORI MUTU PELAKSANAAN PROGRAM

PENANGGUNG
NO NAMA PROGRAM KESESUAIAN KEPUASAN SASARAN
JAWAB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SPO PX
 
1 CLINICAL PATHWAY √ ˉ Unit Rawat Inap Ketua PMKP                
X
2 INDIKATOR MUTU MANAJERIAL                        
a. IAM I
  √ ˉ Instalasi Farmasi Ketua PMKP X X X    
Ketersediaan obat formularium di RS
b. IAM II
  Ketepatan waktu Iaporan insiden √ ˉ Semua Unit Ketua PMKP X X X X X X X X X
keselamatan pasien
c. IAM III
  √ ˉ Semua Unit Ketua PMKP X
Dilakukan FMEA setahun sekali
d. IAM IV
  √ ˉ OK, ICU Ketua PMKP X X X X X X X X X
Utilisasi pemakaian ventilator
e. IAM V
- √ Semua Unit SPV X X X X X X X X X
Survei kepuasan pasien
f. IAM VI IGD, RI, RJ, OK, ICU,
- √ Ketua PMKP X X
kepuasan perawat PERIN
g. IAM VII
Laporan 10 besar penyakit (demografi IGD, RI, RJ, OK, ICU,
√ ˉ SPV X X X X X X X X X
pasien) PERIN, Kaber

h. IAM VIII Manager

Unit Administrasi dan
  Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan √ ˉ administrasi & X X X X X X X X X
keuangan
Keuangan Keuangan
i. IAM IX
  √ ˉ Semua Unit SPV X X X X X X X X X
Edukasi hand hygiene

5 |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

6 |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi
 KATEGORI MUTU PELAKSANAAN PROGRAM
PENANGGUNG
NO NAMA PROGRAM KESESUAIAN KEPUASAN SASARAN
JAWAB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SPO PX
3 INDIKATOR MUTU KLINIS                        
a. Asassemen pasien :
Kunjungan dokter spesialis ke pasien setiap ˉ √ Unit Rawat Inap Ketua PMKP       X X X X X X X X X
hari
b. Post analitik :
Unit Manajer Penunjang
Angka kesalahan penyampaian hasil ˉ √ X X X X X X X X X
Laboratorium Medis
pemeriksaan laboratorium
c. Post analitik
Angka kesalahan penyampaian hasil Manajer Penunjang
pemeriksaan laboratorium ˉ √ Unit Radiologi X X X X X X X X X
Medis
Angka kejadian foto ulang
Kejadian dilakukannya foto rontgen ulang
d. Kelengkapan inform consent tindakan
pembedahan Unit Rekam
√ ˉ Ketua PMKP X X X X X X X X X
IC tindakan terlengkapi sesuai dengan Medis
prosedur yang berlaku
e.Adanya infeksi luka infeksi :
Adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka syatan operasi bersih yang
dilaksanakan di RS dan ditandai oleh rasa OK, RI, IGD,
√ ˉ Ketua PMKP X X X X X X X X X
panas ( kalor), kemerahahn ( color), ICU, Kaber, RJ
pengerasan ( tumor) dan keluarnya
nanah( pus) dalam waktu lebih dari 3x 24
jam
f. Medication eror dan kejadian nyaris cedera : √ ˉ OK, RI, IGD, X X X X X X X X X
ME: pemberian obat salah pasien, pemberian ICU, Kaber, RJ
obat salah rute pemberian, pemberian obat
salah dokumentasi, pemberian obat salah
dosis

7 |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

 KNC: kesalahan penulisan resep dokter

8 |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi

 KATEGORI MUTU PELAKSANAAN PROGRAM
PENANGGUNG
NO NAMA PROGRAM KESESUAIAN KEPUASAN SASARAN
JAWAB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SPO PX
IGD, RI, RJ, ICU,
√ ˉ Ketua PMKP       X X X X X X X X X
Perin, Kaber, OK
g. Kelengkapan inform consent anesthesi : OK, RI, IGD,
√ ˉ Ketua PMKP X X X X X X X X X
Semua berkas IC terlengkapi ICU, Kaber
h. tidak adanya kesalahan tranfusi darah OK, RI, IGD,
√ ˉ Ketua PMKP X X X X X X X X X
terhadap pasien ICU, Kaber
i. Angka kelengkapan rekam medis :
OK, RI, IGD,
Isi harus lengkap dan benar dalam waktu 24 √ ˉ Manajer YanMed X X X X X X X X X
ICU, Kaber, Perin
jam sejak pasien pulang
RI, IGD, ICU,
j. Ventilator Associated Pneumonie (VAP) √ ˉ Ketua PMKP X X X
Kaber, Perin
4 KESELAMATAN PASIEN
OK, RI, IGD, Manager
a.Kesalahan identifikasi pasien √ ˉ
ICU, Kaber, Perin Keperawatan
b. Peningkatan komunikasi yang efektif √ ˉ Semua Unit Ketua PMKP
OK, RI, IGD,
c.Angka kejadian KTD obat high alert √ ˉ Ketua PMKP
ICU, Kaber, Perin
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, & OK, RI, Kaber,
√ ˉ Ketua PMKP
tepat pasien operasi IGD
KATEGORI MUTU PELAKSANAAN PROGRAM
PENANGGUNG
NO NAMA PROGRAM KESESUAIAN KEPUASAN SASARAN
JAWAB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SPO PX
e. Staf rumah sakit mempraktekan cuci tangan
√ ˉ Semua Unit Ketua PMKP       X X X X X X X X X
standar WHO
OK, RI, IGD,
f. Pengurangan risiko pasien jatuh √ ˉ ICU, Kaber, X X X X X X X X X
Perin, Rad, Lab
5 PENILAIAN KINERJA ˉ √ Semua Unit Ketua PMKP X X
MONITORING & EVALUASI
6 √ ˉ Semua Unit Ketua PMKP X X X X X X X X X
PROGRAM

9 |TOR Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi