PERATURAN DIREKTUR RSUP. DR.

KARIADI SEMARANG
NO……………………………………

TENTANG
PERATURAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KAMAR OPERASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUP. DR. KARIADI;

Menimbang : a. Bahwa sebagai pelaksanaan Surat Keputusan Direktur RSUP.

Dr. Kariadi No. OT. 0002 / 427 Tahun 2006 tentang
Pembentukan Instalasi Bedah Sentral dan Ruang Bedah Sehari;
b. Bahwa agar pelayanan Kamar Operasi di Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Kariadi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Kamar
Operasi di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi;
c. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Kariadi, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Kamar Operasi yang bermutu tinggi;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796 /
Menkes / Per / VIII / 2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519 /
MENKES / PER / III / 2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit;

Rev.00
 7. Undang – undang Republik Indonesia No. 10 Tahun 2004
tentang Pembentukan Peraturan Perundang - undangan

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KAMAR

OPERASI

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Kamar bedah adalah suatu unit khusus di rumah sakit yang berfungsi sebagai
tempat untuk melakukan tindakan pembedahan secara elektif maupun akut,
yang membutuhkan kondisi steril dan kondisi khusus lainnya.
2. Kamar Operasi adalah suatu ruangan tindakan pembedahan (operasi ) didalam
kamar bedah.
3. Tindakan operasi adalah setiap tindakan pembedahan yang dilakukan oleh ahli
bedah meliputi :
Bedah Onkologi
Bedah Obgyn
Bedah umum
4. Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
5. Tindakan Invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
6. Tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan medis
yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian
atau kecacatan.
7. Pelayanan anestesi dan terapi intensif adalah tindakan medis yang dilakukan
oleh dokter spesialis anestesi dalam kerja sama tim meliputi penilaian pra
operatif (pra anestesia), intra anestesia dan pasca anestesia serta pelayanan lain
sesuai dengan bidang anestesitesiologi antara lain terapi intensif, gawat darurat
dan penatalaksanaan nyeri.

Rev.00
8. Tim pengelola pelayanan anestesiolgi dan terapi intensif adalah tim yang
dipimpin oleh dokter spesialis anestesiologi dengan anggota dokter peserta
program dokter peserta program pendidikan dokter spesialis anestesiologi dan
atau dokter lain dan perawat anestesi dan / atau perawat.
9. Dokter peserta program pendidikan dokter spesialis (PPDS) anestesiologi yaitu
dokter yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis anestesiologi.
10. Wewenang
11. Delegasi……………………
12. Mandat …………………………………
13. Metode demonstrasi adalah cara mengajar dimana seorang pelatih atau tim
pelatih menunjukan, memperlihatkan suatu proses.
14. Metode simulasi......
15. Metode bad side teaching........
16. Metode coaching.........
17. Patient safety
18. Pengendalian Mutu

BAB II
FALSAFAH, VISI, MISI, NILAI – NILAI, MOTO DAN TUJUAN

Bagian Kesatu
Falsafah

Pasal 2
1) Kamar operasi harus memiliki falsafah sebagai landasan dalam memberikan
pelayanan operasi yang mengacu falsafah rumah sakit.
2) Falsafah kamar operasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 adalah ” Dengan
landasan kemanusiaan, motivasi, jujur, integritas yang tinggi, akan mampu
meningkatkan mutu pelayanan operasi”

Bagian Kedua
Visi dan Misi

Pasal 3

Rev.00
1) Kamar operasi harus memiliki visi dan misi, visi dan misi disusun mengacu pada
visi dan misi rumah sakit.
2) Visi kamar operasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 adalah ”Menjadi Kamar
Operasi Terbaik di Indonesia”

Bagian Ketiga
Nilai – Nilai dan Moto

Pasal 4
1) Dalam penyelenggaraan pelayanan kamar operasi Instalasi Bedah Sentral dan
Day Surgery harus memiliki nilai – nilai yang mengacu pada nilai – nilai RSUP.
Dr. Kariadi.
2) Dalam penyelenggaraan pelayanan kamar operasi Instalasi Bedah Sentral harus
memiliki moto yang mengacu pada nilai – nilai RSUP. Dr. Kariadi.
3) Nilai – Nilai dan Moto sebagaimana dimaksud pada ayat 1) dan 2) tertuang
dalam lampiran pedoman pengorganisasian Instalasi Bedah Sentral.

Bagian Keempat
Tujuan

Pasal 5
Tujuan umum penyelanggaraan kamar operasi adalah terselenggaranya pelayanan
operasi yang paripurna, komprehensip dan terjaminnya kualitas serta keselamatan
pasien dan terselenggaranya pendidikan, pelatihan serta penelitian yang bermutu
tinggi.

Pasal 6
Tujuan khusus adalah terselenggaranya pelayanan operasi yang paripurna,
komprehensip serta terjaminnya kualitas dan keselamatan pasien, meliputi;
1) Pelayanan operasi ( pembedahan );
2) Pelayanan anestesilogi;
3) Pelayanan keperawatan;
4) Penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian yang bermutu tinggi.

Rev.00
 BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYANAN OPERASI

Bagian Kesatu
Pelayanan Operasi ( pembedahan )

Pasal 7
1) Dalam menyelenggarakan pelayanan operasi di kamar operasi harus dilakukan
secara terorganisir, terkoordinasi, terintegrasi dan simplifikasi dengan unit lain
yang terkait
2) Dalam memberikan palayanan operasi Kamar Operasi harus mengutamakan
kualitas dan keselamatan pasien untuk itu harus menjunjung tinggi prinsip –
prinsip etikolegal dan prinsip aseptik antiseptik sesuai dengan pedoman standar
etik dan standar aseptic antiseptik dalam lampiran peraturan ini.

Pasal 8
Penyelenggaraan pelayanan operasi di kamar operasi harus dilakukan sesuai
dengan pedoman pelayanan kamar operasi yang terlampir pada peraturan ini.

Pasal 9
1) Kamar operasi Instalasi Bedah Sentral dan Day Surgery memberikan pelayanan
operasi baik elektif maupun cito / emergency dan endoskopi.
2) Tindakan operasi dan endoskopi sebagaimana dimaksud pada ayat 1) adalah
dengan indikasi meliputi operasi kuratif, diagnostik, reparative, estetika, faliatif
dan tranplantasi.
3) Tindakan operasi dan endoskopi sebagaimana di maksud pada ayat 1) dan 2)
adalah tindakan operasi meliputi bedah urologi, bedah digestif, bedah ortopedi,
bedah plastik, bedah anak, bedah onkologi, bedah gigi mulut, bedah syaraf,
bedah jantung dan pembuluh darah, bedah obsgin, bedah mata, bedah THT.

Pasal 10
1) Pelayanan operasi dan endoskopi yang dilakukan di kamar operasi Instalasi
Bedah Sentral dan Day Surgery sebagaimana dimaksud Pasal 7 ayat 1), 2), 3),
4) dikolompokan meliputi operasi kecil, operasi sedang, operasi besar, operasi
canggih dan operasi khusus.

Rev.00
2) Pengelompokan tindakan operasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 5, ayat 1)
meliputi jenis – jenis operasi sesuai dengan lampiran daftar jenis – jenis tindakan
operasi berdasarkan peratutran ini.
3) Jenis – jenis tindakan operasi dalam lampiran daftar jenis – jenis tindakan
operasi berdasarkan peraturan ini sebagaimana dimaksud pada ayat 2) dapat
dikembangkan dan ditambahkan tindakan operasi baru sesuai dengan kemajuan
teknologi dan ilmu pengetahuan kedokteran.
4) Pengembangan dan penambahan tindakan operasi sebagaimana dimaksud
pada ayat 3) berdasarkan rekomendasi dari Staf Medis Fungsional (SMF) atau
bagian terkait dan berdasarkan pedoman dan standar prosedur operasional yang
terlampir dalam peraturuan ini serta mendapat persetujuan dari direktur.
(berdasarkan usulan dokter spesialis ybs atau kelompok staf medis yg tlh
mendapatkan persetujuan dari direktur utama)

Bagian Kedua
Ketenagaan Tim Operasi dan Kewenangan

Pasal 11
Tim operasi terdiri dari dokter ahli bedah, ahli anestesi, perawat kamar operasi dan
perawat anestesi yang telah memiliki persyaratan meliputi;
1) Dokter spesialis bedah yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin
Praktek (SIP) dan ijin dari Direktur Utama RSUP. Dr. Kariadi Semarang;
2) Dokter spesialis anestesiologi yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR), Surat
Izin Praktek (SIP) dan ijin dari Direktur Utama RSUP. Dr. Kariadi Semarang;
3) Perawat Kamar operasi pendidikan minimal D3 Keperawatan, memiliki Surat
Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Perawat (SIP), bersertifikat teknik kamar
bedah lanjut, PPGD / BLS.
4) Perawat anestesi minimal pendidikan D3 Anestesi atau perawat bersertifikat
pelatihan ansetesi minimal 6 bulan.

Pasal 12
(1) Pembinaan dan pengawasan dalam pelaksanaan peraturan ini dilaksanakan
oleh Direktur Medis dan Keperawatan sesuai tugas dan fungsi masing-masing.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan
untuk:
a. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien;

Rev.00
 b. Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kesehatan;
c. Meningkatnya sarana, prasarana dan peralatan sesuai standar; dan
d. Meningkatnya kinerja pemanfaatan pelayanan, penggunaan sumber daya.

Pasal 13
Semua tindakan operasi menjadi wewenang dan tanggung jawab Dokter
Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ) yang melakukan operasi. dan atau dokter
spesialis bedah penerima delegasi.

Pasal 14
Apabila oleh karena sesuatu hal sehingga dokter DPJP dan atau dokter penerima
delegasi berhalangan maka dapat di delegasikan ke dokter lain yang memiliki
kompetensi yang sama dengan sepengetahuan dan persetujuan pasien atau
keluarga.
Pasal 15
Tindakan operasi yang dilakukan dalam proses bimbingan terhadap PPDS harus
mendapatkan mandat serta dibawah pengawasan langsung dan dibawah tanggung
jawab DPJP dan atau dokter spesialis bedah penerima delegasi yang bertindak
sebagai pembimbing.

Pasal 16
1) Semua petugas yang bertugas di kamar operasi harus melalui program orientasi
secara terstruktur dan terprogram
2) Program orientasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 ayat 1) sesuai acuan
program orientasi dalam lampiran peraturan ini.

Bagian Ketiga
Pelayanan Anestesiologi

Pasal 17
Pelayanan anestesi meliputi sedasi sedang dan dalam harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku.

Pasal 18
Pelayanan anestesi meliputi sedasi sedang dan dalam harus tersedia untuk keadaan
darurat diluar jam kerja.

Rev.00
 Pasal 19
Pelayanan anestesi dibawah arahan dan tanggung jawab dokter spesialis
anestesiologi yang memenuhi kualifikasi sebagaimana di maksud pada Pasal 11
ayat 2 peraturan ini.

Pasal 20
Tanggung jawab untuk memantau dan mengkaji semua layanan anestesi
sebagaimana dimaksud pada Pasal 10 dan 11(disesuaikan) harus senatiasa
dilakukan.

Pasal 21
Perencanaan anestesi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau
pembuat keputusan mengenai resiko, manfaat dan alternatif yang berkaitan dengan
anestesi yang direncakan dan analgesia pasca operasi harus diimformasikan dan
didiskusikan sehingga pasien dan keluarga mengerti dan memahami.

Pasal 22
Pelayanan anestesi sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 , 15, 16, 17, 18
(disesuaikan), harus dilaksanan sesuai dengan pedoman dan standar prosedur
operasional pelayanan anestesi yang terlampir pada peraturan ini.
Pasal 23
1) Pengendalian mutu pelayanan anestesiologi harus dilakukan secara terstruktur
dan terprogram.
2) Pengendalian mutu sebagaimana dimaksud pada ayat 1) sesuai dengan acuan
program pengendalian mutu yang terlampir pada peraturan ini.

Bagian Kedua
Tindakan Operasi

Pasal 24
1) Setiap pasien yang akan dilakukan operasi harus dilakukan assessment sebagai
dasar untuk memilih prosedur operasi yang sesuai.
2) Assessment sebagaimana dimaksud pada Pasal 21 ayat 1) harus menyediakan
informasi yang penting untuk;
a. memilih prosedur yang sesuai dan waktu yang optimal
b. melaksanakan prosedur secara aman;

Rev.00
 c. menafsirkan temuan-temuan dalam pemantauan pasien.
3) Informasi sebagaiman dimaksud pada ayat 1) dan 2 harus didokumentasikan
dalam rekam medis oleh dokter DPJP sebelum prosedur dilaksanakan.

Pasal 25
Perencanaan operasi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau
pembuat keputusan mengenai resiko, manfaat, kemungkinan komplikasi dan
alternatif serta alternatif penggunaan darah dan produk darah yang berkaitan
dengan operasi yang direncakan dan analgesia pasca operasi harus diimformasikan
dan didiskusikan sehingga pasien dan keluarga mengerti dan memahami.

Pasal 26
1) Setiap tindakan operasi ahli bedah harus membuat laporan operasi singkat
dalam rekam medis pasien untuk dapat memfasilitasi perawatan berkelanjutan;
a. laporan operasi sebagaiman dimaksud pada ayat 1) meliputi; diagnosis
pasca operasi;
b. nama ahli bedah dan para asistennya;
c. nama prosedur;
d. specimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan;
e. komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama prosedur, termasuk jumlah
darah yang hilang disebut secara khusus; dan
f. tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
2) Laporan operasi sebagaimana dimaksud pada pasal 23 dibuat sebelum pasien
keluar dari ruang pulih sadar.

Pasal 27
Hal – hal yang berkaitan denga tindakan operasi sebagaimana dimaksud pada Pasal
17, 18, 19 dilakukan sesuai dengan pedoman dan standar prosedur operasional
dalam lampiran peraturan ini.

Bagian Ketiga
Pelayanan Keperawatan

Pasal 28
Penerapan standar pelayanan keperawatan kamar bedah di rumah sakit
dilaksanakan dalam upaya meminimalkan angka kejadian nyaris cedera (KNC),

Rev.00
kejadian tidak diinginkan (KTD) dan sentinel melalui peningkatan mutu pelayanan
keperawatan.

Pasal 29
Pengembangan dan peningkatan kemampuan teknis dan manajerial tenaga
keperawatan dalam pelayanan keperawatan kamar bedah di rumah sakit untuk
terwujudnya kompetensi yang diperlukan di kamar bedah.

Pasal 30
Pelayanan keperawatan pre operasi merupakan periode yang diawali dengan
persiapan dari ruang penerimaan sampai induksi anestesi. Kegiatan berfokus pada
penurunan risiko dalam batasan kesiapan peralatan dan perlengkapan, keamanan,
masalah legal, pengendalian infeksi dan dukungan tim operasi.

Pasal 28
Pelayanan keperawatan intra operasi merupakan pelayanan yang dilakukan setelah
induksi dan selama proses pembedahan. Kegiatan berfokus pada penyediaan
kelengkapan peralatan, dukungan tim, respon tim dan pengalaman operasi serta
penjagaan teknis aseptik.

Pasal 29
Pelayanan keperawatan paska operasi merupakan pelayanan keperawatan selama
periode setelah penutupan luka dan pindah ke ruang pemulihan. Kegiatan berfokus
pada pencegahan komplikasi paska operasi antara lain : hipoventilasi, perdarahan,
disaritmia.

Pasal 30
(1) Pelayanan keperawatan kamar bedah di selenggarakan dengan pengorganisasian
secara terstruktur sehingga dapat menciptakan sebuah tim yang solid dan dapat
menjamin kesinambungan pelayanan yang berkualitas, efektif dan efisien.
(2) Pengorganisasian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1) dilengkapi
dengan struktur organisasi dan tata hubungan kerja di kamar bedah, serta uraian
tugas, tanggung jawab serta kewenangan perawat pengelola dan pelaksana
meliputi perawat instrumen, sirkuler dan perawat asisten 2 di kamar bedah.
(3) Pelayanan Keperawatan di selenggarakan berdasarkan Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) dan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pemberian
Pelayanan Keparawatan Profesional ( SP2KP ) sesuai dengan pedoman dan

Rev.00
 standar prosedur operasional penerapan asuhan keperawatan yang terlampir
dalam peraturan ini.

BAB IV
PENGENDALIAN MUTU DAN PASIEN SAFETY

Pengendalian Mutu dan Keselamatan Pasien

Pelayanan Keperawatan Kamar Bedah

Pasal 31
(1) Pengendalian mutu pelayanan keperawatan kamar bedah harus dilakukan
secara terstruktur dan terprogram sehingga dapat menjamin keselamatan dan
keamanan pasien pada pre, intra dan paska operasi untuk menghindari
terjadinya kejadian nyaris cedera (KNC) dan atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) dan sentinel.
(2) Program keselamatan pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) di
selenggarakan terkoordinasi dan terintegrasi dengan program keselamatan
pasien rumah sakit.
(3) Program keselamatan pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 di
selenggarakan dengan indikator pelayanan kamar bedah meliputi :
a. angka kematian pasien di kamar bedah,
b. angka komplikasi paska operasi,
c. angka kejadian operasi salah sisi,
d. angka kejadian operasi salah pasien,
e. angka kejadian salah tindakan pada operasi,
f. angka kejadian tertinggal benda asing pada tubuh pasien paska operasi,
g. waktu tunggu operasi elektif,
h. infeksi luka operasi,
i. angka kejadian tidak diinginkan ( KTD ) atau kejadian nyaris cedera ( KNC )

Pasal 32
Penyelenggaraan pengendalian mutu dan pasien safety sebagamana dimaksud
pada Pasal 29, ayat 1), 2) 3) dilaksanakan sesuai dengan pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi serta acuan program pasien safety yang terlampir pada
peraturan ini.

Rev.00
 BAB V

Catatan Perwalian
1. Sentral
2. Pengelolaan sentral
3. Jaminan mutu
4. Pengolaan sdm
5. Area terlarang

Rev.00