LEMBARAN PENILAIAN PRAKTEK ASKEPGILUT

NAMA MAHASISWA :

NIM :

SEMESTER :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT ANGKA JUMLAH BOBOT SKOR

PEROLEHAN PEROLEHAN SKOR AKHIR
1 2 3 4 5 6 7
PERSIAPAN KERJA
1. PERIAPAN OPERATOR 1 ………..
a. Bajuh putih bersih 1,2,3,4,5,6
b. Kuku pendek
c. Rambut rapi
d. Papan nama
e. Masker
f. Celemek
1 ……….. 8 …..×8
2. PERSIAPAN ALAT DAN 1,2,3,4,5,6,7,8, 19
BAHAN 9,10,11
- Kaca mulut
- Sonde ………..
- Excavator Max : 19
- Pinset
- Kapas
- Gelas kumur
- Water syringe
- Cotton roll
- Tempat kapas kotor
- Nierbeken 1 1,2
- Chloraethyl

3. PERSIAPAN PASIEN (0-2)

- Posisi operator
- Posisi Pasien
 ASPEK YANG DINILAI BOBOT ANGKA JUMLAH BOBO SKOR
N PEROLEHAN PEROLEHAN T AKHIR
O SKOR
1 2 3 4 5 6 7
II PELAKSANAAN
A. MELAKUKAN ANAMNESE 1
DAN PENULISAN DI KARTU
STATUS
a. Identitas 1,2,3,4 …………
- Nama
- Umur
- Alamat
- Pekerjaan
1 0,1,2,3,4,5,6 …………
b. Keluhan utama :
1. Tujuan dating ke klinik
2. Bagian mana yang sakit
3. Sakitnya bagaimana
4. Sudah sejak kapan sakitnya
5. Dulu pernah sakit atau tidak
6. Sekarang bagaimana sakitnya
1 1,2,3,4,5,6,7 …………
c. Keadaan umum :
1. Penyakit jantung
2. Penyakit darah tinggi
3. Penyakit TBC
4. Penyakit DM
5. Penyakit asma
6. Penyakit hepatitis
7. Penyakit alergi 1 1,2 …………

d. Pemeriksan ekstra oral :

- Mukosa symnetris / asymetris
- Kelenjar limpha
*kanan *kiri
3 0,3,6,9 …………
e. Pemeriksaan intra oral :
1. Jaringan lunak : (0-3)
- Bibir
- Mukosa mulut/ mukosa palatinal
- Lidah
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT ANGKA JUMLAH BOBO SKOR
PEROLEHAN PEROLEHAN T AKHIR
SKOR
1 2 3 4 5 6 7
2. Gingiva / CPITN (0-6) 3 0,3,6,9,12,15
,18 …………
3. OHIS
Debris Indeks (0-6) 1 0,1,2,3,4,5,6 …………
Kalkulus Indeks (0-6) 0,1,2,3,4,5,6 ………….

4. Status lokalis gigi / DMFT / def- 1 0,1,2,3,4,5 …………

t(0-5)
81 – 100%
61 – 80%
41 – 60%
1 – 20%
0%
0,1,2,3,4,5 …………
5. Status lokalisasi gigi / DEFS / defs
(0-5)
81 – 100%
61 – 80%
41 – 60%
21 – 40%
1 – 20%
0% 2

B. MELAKUKAN PEMERIKSAAN …………

0,2,4,6
OBYEKTIF 3 KASUS (0-3)
1. Inspeksi : 0,2,4,6 …………
a. Elemen ………… 15 …×15=
0,2,4,6
b. Keadaan gigi ………… 104
0,2,4,6
2. Sondasi 0,2,4,6 …………
3. Thermis 0,2,4,6 …………
4. Perkusi
5. Tekanan Max : 104
6. Kegoyangan
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT ANGKA JUMLAH BOBOT SKOR
PEROLEHAN PEROLEHAN SKOR AKHIR
1 2 3 4 5 6 7
III HASIL KERJA
1. DIAGNOSA UTAMA 1 0,1 ………… 50 ....×50
Max : 1 1

2. DIAGNOSA TAMBAHAN / 5
GINGIVA
a. Diagnosa tambahan 1 0,5
0,5 15 ….×15=
b. Diagnosa tambahan 2 …………
0,5,10,15,20, 40
c. Diagnosa 6 segmen gingiva (0-6) 25,30
1
3. WAKTU KERJA Max : 40
- Cepat
- Tepat 0,1,2 2 …. × 2=
…………
- Lambat 2
Max : 2

IV TINDAKAN LANJUT RENCANA 3 0,3,6,9,12,15, ………… 10 …. ×10=

PERAWATAN (0-7) 18,21 21
- Diagnosa utama
- Diagnosa tambahan
- Diagnosa tambahan
- Bagian pencegahan
- Bagian pengawetan
- Bagian pencabutan
- Lain - lain Max : 21
Jumlah ………… 100

Dosen Pembimbing / Instruktur

-------------------------------------