ASUHAN KEPERAWATAN PADA.......

DENGAN DIABETES

MELLITUS DI RUANG..................... RSUD Dr. SOEBANDI

JEMBER

Oleh :

RENALDY RICKY SAPUTRA

NIM. 19037140043

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Klien :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Telah Dilaksanakan Pada Tanggal ....................................... Di Ruang

.......................................RSUD....................................................................

Asuhan Keperawatan ini diajukan sebagai salah satu evaluasi (penilaian)

Pada Praktik Klinik Keperawatan III

..................., ................................ 2022

Pembimbing Ruangan, Pembimbing Akademik,

........................................... ..........................................

Kepala Ruangan

...........................................
 LEMBAR KONSULTASI

Nama :

NIM :

Ruangan :

No TANGGAL MATERI YANG DIKONSULTASIKAN PARAF CI

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN YANG MENGALAMI

DIABETES MELLITUS DI RUANG ADENIUM RSUD Dr.

SOEBANDI JEMBER

1. Definisi

Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan

hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat,

lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan

sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis

mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Nurarif A H,2016).

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronis progresif yang ditandai dengan

ketidakmampuan tubuh untuk melakukan metabolisme karbohidrat. lemak dan

protein, mengarah ke hiperglikemia (kadar glukosa darah tinggi). Diabetes Mellitus

(DM) terkadang dirujuk sebagai "gula tinggi", baik oleh klien maupun penyedia

layanan kesehatan.(Maria, 2021)

Kencing manis atau Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit metabolisme

yang ditandai dengan meningkatnya kadar gula darah (glukosa) seseorang di dalam

tubuh yang tinggi melebihi batas normal. Kadar gula yang tinggi dikeluarkan melalui

air seni (urine), sehingga air seni mengandung gula atau manis sehingga disebut

sebagai penyakit kencing manis. Kencing manis pada akhirnya bisa menimbulkan

komplikasi baik akut maupun kronis. (Marewa L W, 2015).

2. Etiologi

1. Diabetes Mellitus tipe I

Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel beta

pancreas yang disebabkan oleh:

a) Faktor genetik penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi mewarisi

suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I

b) Faktor imunologi (autoimun)

c) Faktor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun

yang menimbulkan estruksi si beta

2. Diabetes Mellitus tipe II

Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. Faktor

resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II: usia, obesitas,

riwayat dan keluarga. Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan

dibagi menjadi 3 yaitu:

a) 1 <140 mg/dL→normal

b) 140-<200 mg/dL toleransi glukosa terganggu

c) >200 mg/dL→diabetes

(Nurarif A H,2016)

3. Manifestasi Klinik

1. Tipe I:

a) Serangan cepat karena tidak ada insulin yang diproduksi

b) Nafsu makan meningkat (polyphagia) karena sel-sel kekurangan energi,

c) sinyal bahwa perlu makan banyak

d) Haus meningkat (polydipsia) karena tubuh berusaha membuang glukosa

e) Urinasi meningkat (polyuria) karena tubuh berusaha membuang glukosa

f) Berat badan turun karena glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel

g) Sering infeksi karena bakteri hidup dari kelebihan glukosa

h) Penyembuhan tertunda/lama karena naiknya kadar glukosa di dalam

i) darah menghalangi proses kesembuhan

2. Tipe II:

a) Serangan lambat karena sedikit insulin diproduksi

b) Haus meningkat (polydipsia) karena tubuh berusaha membuang glukosa

c) Urinasi meningkat (polyuria) karena tubuh berusaha membuang glukosa

d) Infeksi kandida karena bakteri hidup dari kelebihan glukosa

e) Penyembuhan tertunda/lama karena naiknya kadar glukosa di dalam

f) darah menghalangi proses kesembuhan.

4. WOC (Web Of Coution)

Reaksi Autoimun Obesitas, Usia, genetik

DM Tipe 1 DM Tipe II

Sel beta pankreas hancur Sel beta pankreas hancur

Defisiensi Insulin

Reseptor insulin Katabolisme Lipolisis Penurunan

tidak berkaitan Protein Meningkat pemakaian
dengan insulin meningkat glukosa

Gliserol Asam
Glukosa tidak Merangsang
lemak bebas Hiperglikemia
dapat masuk Hipotalamus
meningkat
sel

Kvv Pusat lapar Aterosklerosis

Kadar gula
dan haus
darah
Aliran darah melambat
meningkat

Polidipsi dan Ischemic Jaringan

Hiperglikemia
Polifagi
Nekrosis Luka
Ketidakstabila
n kadar
glukosa darah Defisit Nutrisi Gangren

Makro Vaskuler Mikro Vaskuler

Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
Jantung Retina

Miocard Infark Gangguan Penglihatan

Nyeri Akut Resiko Cedera

5. Penatalaksanaan

Tujuan utama terapi Diabetes Mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas

insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi

vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai

kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan

series pada pola aktivitas pasien. Ada lima konponen dalam penatalaksanaan

Diabetes Mellitus, yaitu:

1. Diet

Syarat diet DM hendaknya dapat:

a. Memperbaiki kesehatan umum penderita

b. Mengarahkan pada berat badan normal

c. Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda

d. Mempertahankan kadar KGD normal

e. Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik

f. Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.

g. Menarik dan mudah diberikan.

Prinsip diet DM, adalah :

a. Jumlah sesuai kebutuhan

b. Jadwal diet ketat

c. Jenis: boleh dimakan/tidak

Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengankandungan

kalorinya.

1) Diit Diabetes Mellitus I : 1.100 kalori

2) Diit Diabetes Mellitus II : 1.300 kalori

3) Diit Diabetes Mellitus III : 1.500 kalori

4) Diit Diabetes Mellitus IV : 1.700 kalori

5) Diit Diabetes Mellitus V : 1.900 kalori

6) Diit Diabetes Mellitus VI : 2.100 kalori

7) Diit Diabetes Mellitus VII : 2.300 kalori

8) Diit Diabetes Mellitus VIII : 2.500 kalori

Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk

Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal.

Dit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes. Mellitus remaja, atau

Diabetes Mellitus komplikasi. Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari

hendaknya diikuti pedoman 3 J yaitu:

JI: jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah.

J II: jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.

J III: jenis makanan yang manis harus diihindari Penentuan jumlah kalori

Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita,penentuan

gizidilaksanakan dengan menghitung percentage of relative body weight (BBR - berat

badan normal) dengan rumus:

𝑏𝑏 (𝑘𝑔)
𝐵𝐵𝑅 𝑥 100%
𝑇𝐵 (𝐶𝑀) − 100

a. Kurus (underweight) : BB < 90%

b. Normal (ideal) : BBR 90-110%

c. Gemuk (overweight) : BBR >110%

d. Obesitas, apabila : BBR > 120%

a) Obesitas ringan : BBR 120-130%

b) Obesitas sedang : BBR 130-140%

c) Obesitas berat : BBR 140-200%

d) Morbid : BBR > 200%

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita

Diabetes Mellitus yang bekerja biasa adalah :

a. Kurus : BB x 40-60 kalori sehari

b. Normal : BB x 30 kalori sehari

c. Gemuk : BB x 20 kalori sehari

d. Obesitas : BB x 10-15 kalari sehari

2. Latihan

Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita Diabetes

Mellitus, adalah:

a. Meningkatkan kepekatan insulin, apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah

makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan

atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan

reseptornya.

b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore

c. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen.

d. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein.

e. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang

pembentukan glikogen baru.

f. Menurunkan kolesterol (total) dan gliserida dalam darah karena

pembakaranasam lemak menjadi baik.

3. Penyuluhan

Penyuluhan kesehatan masyarakat rumah sakit (PKMRS) merupakan salahsatu

bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita Diabetes Mellitus, melalui bermacam-

macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, dakusi kelompok,

dan sebagainya.

4. Obat

a. Tablet OAD (Oral Antidiabetes)

a) Mekanisme keja sulfanilurea

1. Kerja OAD tingkat prereseptor: pankreatik, ekstra pankreas.

2. Kerja OAD tingkat reseptor

b) Mekanisme kerja biguanida

Biguanida tidak mempunya efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lainyang

dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:

1. Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik

2. Biguanida pada tingkat reseptor meningkatkan jumlah reseptor insulin

3. Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler.

b. Insulin

Indikasi penggunaan insulin

a) Diabetes Mellitus tipe I

b) Diabetes Mellitus tipe II yang pada ssat tertentu tidak dapat dirawat

dengan OAD

c) Diabetes Mellitus kehamilan

d) Diabetes Mellitus dan gangguan faal hati

e) Diabetes Mellitus dan TBC paru akut.

f) Diabetes Mellitus dan infeksi akut (selulitis, ganggren)

g) Diabetes Mellitus dan koma lain pada Diabetes Mellitus

h) Diabetes Mellitus operasi

i) Diabetes Mellitus patah tulang

j) Diabetes Mellitus underweight

k) Diabetes Mellitus dan penyakit Graves

5. Cankok pancreas

Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup

saudara kembar identik. (M.Clevo Rendi, 2012)

6. Penatalaksanaan Penunjang

1. Kadar glukosa darah

Table : kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai

patokan penyaring

Kadar Glukosa Darah Sewaktu (mg/dl)

Kadar Glukosa Darah Diabetes Mellitus Belum Pasti Diabetes
Sewaktu Mellitus
 Plasma vena >200 100-200
Darah kapiler >200 80-100
Kadar Glukosa Darah Puasa (mg/dl)
Kadar Glukosa Darah Diabetes Mellitus Belum Pasti Diabetes
Sewaktu Mellitus
Plasma vena >200 110-120
Darah kapiler >110 90-110

2. Kriteria diagnostic WHO untuk Diabetes Mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan :

a) Glukosa plasma sewaktu .200 mg/dl (11,1 mmol/L)

b) Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi

75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (PP) >200 mg /dl)

3. Tes Laboratorium Diabetes Mellitus

Jenis tes pada pasien Diabetes Mellitus dapat berupa tes saring, tes diagnostic

pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.

4. Tes saring

Tes-tes saring pada Diabetes Mellitus adalah :

a) GDP, GDS

b) Tes glukosa urin : tes konvesional dan tes carik celup

5. Tes diagnostic

Tes- tes diagnostic pada Diabetes Mellitus adalah : GDP, GDS, GD2PP (Glukosa

Darah 2 jam Post Prandial), Glukosa jam ke-2 TTGO

6. Tes monitoring terapi

Tes-tes monitoring terapi Diabetes Mellitus adalah :

a) GDP : plasma vena, darah kapiler

b) GD2PP : plasma vena

c) AIC : darah vena, darah kapiler

7. Tes untuk mendeteksi komplikasi

 Tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :

a) Mikroalbuminuria : urin

b) Ureum, kreatinin, asam urat

c) Kolestrol total : plasma vena (puasa)

Trigliserida : plasma vena (puasa)

7. Pengkajian Keperawatan

Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien

Identitas pasein terdiri dari nama, alamat, umur, jenis kelamin, tempat tanggal

lahir, agama, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk

rumah sakit, diagnosa medis serta penanggung jawab. DM Tipe 1 : faktor

autoimun, faktor lingkungan, faktor genetik. DM Tipe II : faktor usia,

obesitas, dan faktor riwayat dan keluarga.

b. Keluhan utama

Keluhan utama yang dialami oleh pasien dengan ulkus diabetikum DM tipe II

biasanya adalah adanya rasa kesemutan pada kaki atau tungkai bawah, rasa

raba menurun, adanya nyeri pada luka dan luka yang tak kunjung sembuh dan

berbau.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat kesehatan sekarang terdiri dari kapan luka terjadi, penyebab

terjadinya luka, dan upaya untuk mengatasi luka tersebut. Ada pula tanda dan

gejala yang dialami oleh pasien dengan ulkus debetikum DM tipe II adalah

adanya gatal pada kulit disertai luka yang tidak sembuh sembuh, kesemutan,

berat badan menurun, meningkatnya nafsu makan, sering haus, banyak

kencing, dan menurunnya ketajaman penglihatan.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Memiliki riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada

kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pancreas, dan memiliki

penyakit hipertensi, ISK yang berulang, adanya obesitas, tindakan medis yang

pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan penderita.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga biasanya dapat dilihat dari genogram keluarga

yang dapat menunjukkan adanya anggota keluarga yang lain yang memiliki

DM maupun penyakit lainnya yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin

alam tubuh seperti jantung dan hipertensi.

Pemeriksaan Fisik

1) Kulit dan Rambut

a. Inspeksi

Kulit : pucat, terdapat lesi, turgor kulit menurun, edema

Jumlah Rambut : tidak rontok

Warna Rambut : hitam

Kebersihan Rambut : bersih

b. Palpasi : akral teraba dingin

1) Kepala

a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2) Mata

a. Inspeksi : Sklera ikhterik, konjutiva anemis

3) Telinga

a. Inspeksi : simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4) Hidung

a. Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi

b. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

5) Mulut

a. Inspeksi : bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih, mukosa

Lembab

6) Leher

a. Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan

b. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar typoid

7) Paru-paru

a. Inspeksi : simetris kanan dan kiri

b. Palpasi : getaran lokal fenitus antara kanan dan kiri

c. Auskultasi : normal

d. Perkusi : resonan atau sonor

8) Abdomen

a. Inspeksi : bentuknya datar atau cembung, ada lesi atau tidak

b. Auskultasi : normal

c. Perkusi : Timpani

d. Palpasi : terdapat nyeri tekan atau tidak :

9) Ekstermitas atas

a. Inspeksi : kedua tangan simetris, tidak ada lesi,

b. Palspasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

10) Ektermitas bawah

a. Inspeksi : terdapat luka di kaki

b. Palpasi : terdapat nyeri pada luka

8. Diagnosa Keperawatan

1. Ketdakstabilan Kadar Glukosa Darah (D. 0027)

Definisi : variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal

Penyebab :

Hiperglikemia :

1. Disfungsi pankreas

2. Resistensi insulin

3. Gangguan toleransi glukosa darah

4. Gangguan glukosa darah puasa

Hipoglikemia :

1. Penunruan insulin atau obat glikemik oral

2. Hiperinsulinemia

3. Endokrinopati

4. Disfungsi hati

5. Disfungsi ginjal kronis

6. Efek agen farmakologis

7. Tindakan pembedahan neoplasma

8. Gangguan metabolik bawaan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Hipoglikemia :

a. Mengantuk

b. Pusing

Hiperglikemia

a. Lelah atau lesu

Objektif

Hiperglikemia

b. Kadar glukosa dalam darah/urine tinggi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Hipoglikemia

a. Palpitasi

b. Mengeluh lapar

Hiperglikemia

a. Mulut kering

b. Haus meningkat

Objektif

Hipoglikemia

a. Gemetar

b. Kesadaran menurun

c. Perilaku aneh

d. Sulit bicara

e. Berkeringan

Hiperglikemia

a. Jumlah urine meningkat

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D. 0129)

Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran

mukosa, kornea, fasia, otot , tendon, katrilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).

Penyebab :

a. Perubahan sirkulasi

b. Perubahan status nutrisi (kelebihan/ kekuragan)

c. Kekurangan/kelebihan volume cairan

d. Penurunan mobilitas

e. Bahan kimia iritatif

f. Suhu lingkungan yang ekstrem

g. Efek samping terapi radiasi

 h. Kelembapan

i. Neuropati perifer

j. Perubahan pigmentasi

k. Perubahan hormonal

l. Kurang terpapar informasi tentang upaya

mempertahankan/melindungi integritas jaringan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(Tidak Tersedia) 1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(Tidak Tersedia)

Objektif

1. Nyeri

2. Perdarahan

3. Kemerahan

4. Hematoma

Kondisi Klinis Terkait

5. Imobilisasi

6. Gagal jantung kongestif

7. Gagal ginjal

8. Diabetes Mellitus

9. Imunodefisiensi

3. Nyeri Akut (D. 0077)

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas

ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab
 1. Agen pencedera fisiologis

2. Agen pencedera kimiawi

3. Agen pencedera fisik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :

Mengeluh Nyeri

Objektif

1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif

3. Gelisah

4. Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(Tidak Tersedia)

Objektif

1. Tekanan darah meningkat

2. Pola napas berubah

3. Nafsu makan berubah

4. Proses berfikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Diaforesis

Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi pembedahan

2. Cedera traumatis

3. Infeksi

4. Sindrom koroner akut

 5. Galukoma

4. Resiko Infeksi (D. 0142)

Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

Faktor Resiko

1. Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)

2. Efek prosedur infasif

3. Malnutrisi

4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :

a. Gangguan peristaltik

b. Kerusakan integritas kulit

c. Perubahan sekresi PH

d. Penurunan kerja siliaris

e. Ketuban pecah lama

f. Ketuban pecah sebelum waktunya

g. Merokok

h. Statis cairan tubuh

6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :

a. Penurunan hemoglobin

b. Imunosupresi

c. Leukopenia

d. Supresi respon inflamasi

e. Vaksinasi tidak adekuat

Kondisi Klinis Terkait

1. AIDS

2. Luka bakar

3. Penyakit paru obstruktif kronis

4. Diabetel Mellitus
5. Tindakan invasif

6. Penyalahgunaan obat

7. Kanker

8. Gagal ginjal

9. Gangguan fungsi hati

5. Rencana Intervensi Keperawatan

Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

Ketidakstabil Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia (I.03115)

an Kadar tindakan keperawatan Observasi
Glukosa selama 3x24 jam 1. Identifikasi kemungkinan
Darah masalah keperawatan hiperglikemia
ketidakstabilan kadar 2. Monitor kadar glukosa darah
glukosa darah dapat 3. Monitor tanda gejala
teratasi dengan hiperglikemia
kriteria hasil : 4. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
Kestabilan Kadar 1. Konsultasi dengan medis jika
Glukosa Darah tanda gejala hiperglikemia tetap
(L.03022) ada atau memburuk
1. Pusing (5) 2. Berikan asupan cairan oral
menurun Edukasi
2. Lelah/lesu (5) 1. Anjurkan kepatuhan terhadap
menurun diet
3. Rasa haus (5) 2. Ajarkan pengelolaan diabetes
menurun 3. Anjurkan menghindari olahraga
4. Kadar saat kadar glukosa darah lebih
glukosa dari 250mg/dl
dalam darah Kolaborasi
(5) membaik 1. Kolaborasi pemberian insulin,
5. Mengantuk jika perlu
(5) menurun 2. Kolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu

Gangguan Setelah dilakukan 1. Perawatan Integritas Kulit

Integritas tindakan keperawatan (I.11353)
Kulit/jaringa selama 3x24 jam
n masalah keperawatan 1. Observasi
Gangguan Integritas a. Identifikasi penyebab
Kulit/jaringan dapat gangguan integritas kulit (mis.
teratasi dengan Perubahan sirkulasi,
Kriteria Hasil : perubahan status nutrisi,
Integritas Kulit dan peneurunan kelembaban, suhu
jaringan (L.14125) lingkungan ekstrem,
1. Hidrasi (5) penurunan mobilitas)
meningkat 2. Terapeutik
2. Perfusi a. Ubah posisi setiap 2 jam jika
jaringan (5) tirah baring
meningkat b. Lakukan pemijatan pada area
3. Kerusakan penonjolan tulang, jika perlu
jaringan (5) c. Bersihkan perineal dengan air
menurun hangat, terutama selama
4. Kerusakan periode diare
lapisan kulit d. Gunakan produk berbahan
(5) menurun petrolium atau minyak pada
5. Nyeri (5) kulit kering
menurun e. Gunakan produk berbahan
6. Jaringan parut ringan/alami dan hipoalergik
(5) menurun pada kulit sensitif
7. Kemerahan f. Hindari produk berbahan dasar
(5) menurun alkohol pada kulit kering
8. Suhu kulit (5) 3. Edukasi
membaik a. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
b. Anjurkan minum air yang
cukup
c. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
d. Anjurkan meningkat asupan
buah dan saur
e. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
f. Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah

2. Perawatan Luka
( I.14564 )

1. Observasi
a. Monitor karakteristik luka
(mis:
drainase,warna,ukuran,bau
b. Monitor tanda –tanda inveksi

1. Terapeutik
a. lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
b. Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
c. Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
d. Bersihkan jaringan nekrotik
e. Berika salep yang sesuai di
kulit /lesi, jika perlu
f. Pasang balutan sesuai jenis
luka
g. Pertahan kan teknik seteril
saaat perawatan luka
h. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
i. Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai
kondisi pasien
j. Berika diet dengan kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
k. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
 l.Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
2. Edukasi
a. Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
b. Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
c. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
3. Kolaborasi
a. Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
b. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan keperawatan
selama 3x24 jam (I. 08238)
masalah keperawatan
Nyeri Akut dapat 1. Observasi
teratasi dengan a. lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas, intensitas
Tingkat Nyeri nyeri
(L.08066) b. Identifikasi skala nyeri
a. keluhan nyeri c. Identifikasi respon nyeri non
(5) menurun verbal
b. meringis (5) d. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
c. sikap memperingan nyeri
protektif (5) e. Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
d. gelisah (5) f. Identifikasi pengaruh budaya
menurun terhadap respon nyeri
e. kesulitan tidur g. Identifikasi pengaruh nyeri
(5) menurun pada kualitas hidup
f. frekuensi nadi h. Monitor keberhasilan terapi
(5) membaik komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
 bermain)
b.Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

Infeksi tindakan keperawatan (I. 14539)
selama 3x24 jam
masalah keperawatan Observasi
Resiko Infeksi dapat 1. monitor tanda dan gejala lokal
teratasi dengan dan iskemik
Kriteria Hasil : Terapeutik
Tingkat Infeksi 1. batasi jumlah pengunjung
(L.14137) 2. berikan perawatan kulit pada
a. demam (5) daerah edema
menurun 3. cuci tangan sebelum dan
b. kemerahan sesudah kontak dengan pasien
(5) menurun dan lingkungan pasien
c. nyeri (5) 4. pertahankan teknik aseptik pada
menurun pasien berisiko
d. bengkak (5) Edukasi
menurun 1. jelaskan tanda dan gejala infeksi
e. kadar sel 2. anjurkan meningkatkan asupan
darah putih cairan
(5) membaik Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian imunisai,
jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Maria, I. (2021). Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Dan Asuhan Keperawatan

Stroke. Retrieved from https://books.google.co.id/books

Marewa. (2015). Kencing Manis (Diabetes Mellitus) Di Sulawesi Selatan. Retrieved

from https://books.google.co.id/books

Nurarif, Huda A. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan

Diagnosa, Nanda, Nic, Noc dalam berbagai kasus. Mediaction. Jogjakarta

PPNI.(2017).Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).Jakarta.DPP PPNI

PPNI.(2018).Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).Jakarta.DPP.PPNI

PPNI.(2018).Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).Jakarta.DPP.PPNI

Rendi Clevo,M. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dan Penyakit Dalam.
Nuha Medika. Jogjakarta