UNIVERSITAS BONDOWOSO PROGRAM stup! D !!! KEPERAWATAN JLDiponegoro No.247 Telp- (9932) conn Bondowose Nomattakreditasi B LAM rf DIpIIN/2019 omor SK.0071/LAM.PTK® I R ESEDLAAN MENGIKU Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama Milummatur ath. NIM wal JO8 7140024, ‘Tempat, Tgl lahir Gondowos Alamat Ds. Myawe oe Oe at _Napen,. Weebapeter, gente? Dengan ini menyatakan bahwa saya _ersedia_mengikuti Kegiatan Praktikt Klinik Keperawatan Il (PKK TM) di Jahan praktik yang telah di tunjuk oleh Institusi dengan Ketentuan sebagai berikut: 1. Mentaati segata peraturan yang berlaku di lahan praktik Rumah Sakit yang telah ditunjuk: 2. Selama praktik di RS wajib melakukan protokol keschatan Covid-19 (memakai APD level 2) 3. Sebelum praktik klinik wajib melakukan Swab RDT ~ Antigen. 4, Apabila sakit / terpapar Covid-19 resiko ditanggung sendiri dan tidak menuntut pihak Jahan praktik, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaaan dari pihak manapun. Bondowoso, 08.-,0) 2022 Yang Menyatakan MahasiswaUNIVERSITAS BONDOWOSo pROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN Ji, Diponegoro No.247 Telp. (0332) 427022 Bondowoso Terakreditasi B LAM PT. Kes Nomor SK.0071/LAM.PTKes/Akr/Dip/Il/2019 R T LI Yang bertandatangan di bawah ini saya _ Nama R AY Wa), Alamat Vs... Mvrewan, Ri6o Ru 02 kee Pox Kole. Bundous pen Dengan ini menyatakan (Mengijinkan / Tidak Mengijinkan *) anak saya untuk mengikuti kegiatan Praktik Klinik Keperawatan II (PKI THD di lahan praktik yang telah di tunjuk oleh Unstitusi dengan ketentuan yang berlaku dan sanggup melaksanakan kegiatan tersebut sampai selesa i. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tampa ada paksaaan q ari pihak manapun pihak Bondowoso, 03-69). 2024, Yang Menyatakan ~ Orang Tua / Wali 4) fs *) Coret yang tidak pert