UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS PERTANIAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA – KELUARGA MAHASISWA
DUTA FAPERTA ULM 2022
Sekretariatan : Jl. A. Yani KM 36 Banjarbaru Email : bemfapertaulm@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN DUTA

FAKULTAS PERTANIAN 2022
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU

A. Data Pribadi

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi : Foto
(3 x 4)
Angkatan :
TTL :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
No. Telp/ HP :
E-mail :
Sosmed : Fb :
Ig. :
Alamat :
Agama :
Hobby :
Tinggi/Berat Badan : cm kg
IPK :
Motto Hidup :

B. Motivasi

Motivasi mengikuti Duta Faperta ULM 2022

 UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS PERTANIAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA – KELUARGA MAHASISWA
DUTA FAPERTA ULM 2022
Sekretariatan : Jl. A. Yani KM 36 Banjarbaru Email : bemfapertaulm@gmail.com

C. Riwayat Pendidikan
No Tingkat Tahun Tahun
Nama Sekolah
. Pendidikan Masuk Lulus

D. Pengalaman Organisasi (5 tahun terakhir)

No. Organisasi Jabatan Masa Jabatan

E. Kemampuan Bahasa Asing

No Nilai
Bahasa Asing yang Dikuasai Aktif/Pasif TOEFL/TOEIC/IELTS/
.
lainnya (jika ada)

F. Prestasi yang Pernah di Raih (5 tahun terakhir)

Tingkat
No Tahun
Prestasi (Lokal/Nasional Bukti (Sertifikat, dll)
. (Tgl/bln)
/Internasional)
Ada/tidak ada
Ada/tidak ada
Ada/tidak ada
Ada/tidak ada
 UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS PERTANIAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA – KELUARGA MAHASISWA
DUTA FAPERTA ULM 2022
Sekretariatan : Jl. A. Yani KM 36 Banjarbaru Email : bemfapertaulm@gmail.com

G. Bidang yang dikuasai (Diminati)

Nama Komunitas/
No. Bidang Nama Sub Bidang
Club/Sanggar)
1. Olahraga
2. Seni
3. Karya Tulis
4. Lainnya

H. Deskripsikan Diri Anda

I. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa data diatas adalah BENAR. Apabila ada data palsu
atau kecurangan dalam pengisian data, maka saya bersedia mengundurkan diri apabila
saya terpilih menjadi finalis dan bersama ini pula saya sampaikan bahwa apabila saya
terpilih menjadi Duta Faperta ULM 2022 maka saya berjanji akan memprioritaskan
kegiatan Duta Faperta dibandingkan organisasi lain yang saya ikuti. Apabila saya
melanggar ketentuan diatas maka saya siap mengembalikan hadiah yang sudah
diterima dan mundur dari Duta Faperta.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

( )
 UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS PERTANIAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA – KELUARGA MAHASISWA
DUTA FAPERTA ULM 2022
Sekretariatan : Jl. A. Yani KM 36 Banjarbaru Email : bemfapertaulm@gmail.com

LAMPIRAN WAJIB
Melampirkan Curriculum Vitae
Surat keterangan aktif kuliah
Melampirkan IPK terakhir (IPK minimal 2,75)
Foto terbaru full body ukuran 4R dan close up ukuran 3x4(Latar belakang putih)
masing – masing 1 lembar
Piagam penghargaan atau sertifikat kegiatan
Surat persetujuaan orang tua
Surat persetujuaan HIMPUNAN
1 lembar Fotocopy KTM/KIM