melalui tnspekst lapangan dalant hentuk

kuMungan fisik.

81 Pengawasan Pengawasan incidental

dilaksanakan berdasarkan pengaduan

dari masyarakat dan/atau pernilik

rumah sakit.

Contoh Format 2

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK MAMMA

Yang bertanda tangan dl bawah

1. Nama

2. Jabatan PenanggungJawab
3, Ponsel

4. Email

Deng-an ini menyampailcan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:

1. Nama Klinik Klinik

2. Jenis Klinik Pratama / Utama *cc." "-k"

Jenis Pelayanan Klinik = Rawat Jalan / Rawat Snap

4, Alamat Lengkap Klinik Jalan

S. Teip Klinik

6. Durasi Waktu Pelayanan : 0 24 Jam 0 8 Jarathari 0 Jaruihari

• •b,r1 clizcleldst V H patia talnla.ru plThan.

Adalah s-ebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang

Dirniliki

Haail i I
Kriteria Assesment Keterangaa
Ya./Ada Yidak
Pelayanan int.d]k Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelavanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang inenyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi clan

rnulut

2021, No.316-756-

Permenkes Nomor 14 Tahun 202... 7451 1805

III