F-YANKES-01

Revisi 03
KLINIK PRATAMA / UTAMA*

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jalan Raya Kembangan Nomor 2 Kelurahan Kembangan Selatan, Kembangan
Telepon: (021) 58356225 Fax: (021) 58356225
email: kesehatanjb@jakarta.go.id
JAKARTA Kode Pos : 11610

SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA/ UTAMA
Hari / Tanggal: ………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Ponsel :
4. Email :

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal
sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik :
2. Jenis Klinik :
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan/ Rawat Inap
4. Nomor Izin Klinik :
5. Masa berlaku Izin Klinik :
6. Alamat Lengkap Klinik :
7. Telp Klinik :
8. Durasi Waktu Pelayanan : jam/ hari

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang dimiliki

No Kriteria Assesment Hasil Keterangan Note
Ya/ Tidak
Ada
1 Pelayanan Medik Dasar Wajib untuk Klinik
Pratama
2 Pelayanan Kesehatan Gigi Wajib untuk Klinik
dan Mulut Pratama yang
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
3 Pelayanan Darurat

1
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 4 Pelayanan Rujukan
5 Pelayanan Homecare
6 Pelayanan Rehabilitasi
medis dasar
7 Pelayanan Rehabilitasi
medis NAPZA
8 Pelayanan Kefarmasian Wajib untuk Klinik
Rawat Inap
9 Pelayanan Laboratorium Wajib untuk Klinik
Rawat Inap
10 Pelayanan Radiologi
11 Pelayanan Persalianan
12 Pelayanan Gizi
13 Pelayanan Sterilisasi

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

No Kriteria Assesment Hasil Keterangan DO
Ada Tidak
1 Bangunan Klinik bersifat 1. Lokasi Klinik mudah diakses,
permanen dan tidak bergabung paling sedikit oleh 1 (satu) unit
fisik bangunannya dengan kendaraan roda 4 (empat).
tempat tinggal perorangan 2. Struktur bangunan kuat, kokoh,
(kecuali Klinik di apartemen, dan stabil dalam menahan
perkantoran, rumah toko, rumah beban/ kombinasi beban.
susun, pusat perbelanjaan, dan 3. Bangunan Klinik harus bersifat
bangunan yang sejenis dengan permanen dan tidak bergabung
akses fisik bangunannya dengan
yang terpisah) tempat tinggal perorangan,
kecuali untuk Klinik di
apartemen, perkantoran, rumah
toko, rumah susun, pusat
perbelanjaan, dan bangunan
yang sejenis dengan akses
yang terpisah dari kegiatan lain
yang bukan merupakan
pelayanan Klinik.
4. Bangunan Klinik harus
memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
kesehatan dan keselamatan
bagi semua orang termasuk
penyandang disabilitas, anak-
anak dan lanjut usia.
5. Rancangan tata ruang agar
memperhatikan fungsi sebagai
fasilitas pelayanan kesehatan.
6. Klinik yang terletak di kantor
2
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 harus memenuhi persyaratan:
7. Pintu masuk Klinik harus
terpisah dengan pintu masuk
ke ruangan lain, apabila
terdapat ruangan lain diluar
pelayanan Klinik.
8. Ruangan Klinik tidak boleh
bergabung dengan ruangan lain
yang bukan merupakan bagian
Klinik.
9. Klinik yang terletak di
apartemen dan rumah susun
harus memenuhi persyaratan:
 Klinik terletak di area
fasilitas umum
 Pintu masuk Klinik terpisah
dengan pintu masuk untuk
ruangan lain diluar
pelayanan klinik
 Ruangan Klinik tidak boleh
bergabung dengan
ruangan lain yang tidak
berhubungan dengan
pelayanan Klinik.
10. Klinik yang terletak di dalam
gedung pusat perbelanjaan
tidak melayani rawat inap,
operasi sedang berisiko hingga
besar, pelayanan yang
membutuhkan observasi pasca
tindakan berisiko besar yang
dapat mengakibatkan timbulnya
infeksi silang.
11. Tata letak ruang pelayanan
pada bangunan Klinik diatur
dengan memperhatikan zonasi
Klinik sebagai bangunan
fasilitas pelayanan kesehatan.
12. Komponen bangunan dan
material harus kuat dan layak
sesuai dengan kebutuhan
pelayanan.
2 Bangunan klinik memperhatikan 1. Wajib untuk Klinik Pratama
fungsi keamanan, kenyamanan, yang menyelenggarakan
dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan gigi dan
pemberian pelayanan serta mulut
perlindungan kesehatan dan 2. Menyediakan fasilitas dan
keselamatan bagi semua orang aksesibilitas yang menjamin
termasuk penyandang terwujudnya kemudahan,
disabilitas, anak- anak dan lanjut keamanan, dan kenyamanan
usia. bagi penyandang disabilitas dan
lanjut usia.

3
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 3 Kawasan bangunan di dalam
klinik harus bebas asap rokok

4 Terpasang papan nama dengan

ukuran minimal 1 m2 dengan
dasar putih huruf hitam yang
memuat informasi:
 Jenis Klinik (pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik
Nama Ruangan Klinik Penilaian DO
Rawat Rawat
Jalan Inap
5 Ruang Penerimaan Ruang Administrasi
1. Ruang Administrasi + + 1. Luas ruang disesuaikan dengan
2. Ruang Tunggu + + jumlah petugas dan
Nama dokter/ dokter penyimpanan rekam medik
gigi wajib dicantumkan 2. Ruang bisa bergabung tapi
di ruang tunggu memiliki fungsi masing - masing
yang jelas
3. Ruang perkantoran dipisahkan
dengan ruang administrasi
pelayanan
Ruang Tunggu
1. Luas ruangan disesuaikan
dengan kebutuhan kapasitas
pelayanan
2. Dapat digabung dengan ruang
administrasi
3. Dilengkapi dengan kursi dan
tempat sampah tertutup
4. Nyaman bagi pasien
6 Ruang Pelayanan Medik: 1. Luas paling sedikit 7 (tujuh) m²
1. Ruang pemeriksaan umum/ + + 2. Disediakan wastafel dan
ruang konsultasi/ diagnostik fasilitas desinfeksi tangan
3. Tidak perlu ada pada Klinik
yang khusus memberikan
pelayanan Gigi dan Mulut
4. Sesuai dengan kebutuhan
masing-masing spesialistik
5. Pemeriksaan diagnostik dapat
bersatu atau terpisah dengan
ruang konsultasi.
Contoh: pemeriksaan USG
6. Ruang pelayanan +/- +/- 1. Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
2. Luas minimal 9 (Sembilan) m²
(setelah diisi alat-alat
kedokteran gigi masih

4
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 memungkinkan untuk
kecukupan mobilitas dan
kenyamanan operator serta
pasien).
3. Jumlah ruangan menyesuaikan
dengan dental unit yang
tersedia.
4. Tersedia daya dan instalasi
listrik.
7. Ruang Tindakan + + 1. Apabila terpisah dari ruang
pemeriksaan, luas paling sedikit
7 (tujuh) m²
2. Ruang Pemeriksaan Umum/
Konsultasi dapat bergabung
dengan ruang tindakan
3. Jika Ruang Pemeriksaan
Umum/ Konsultasi bergabung
dengan Ruang Tindakan maka
luas ruang paling sedikit dapat
menampung 2 (dua) tempat
tidur.
1 (satu) untuk tempat tidur
periksa umum/ konsultasi dan
1 (satu) untuk tempat tindakan)
dan dibatasi dengan tirai.
4. Sesuai dengan persyaratan dan
jenis tindakan.
5. Ruang Gawat Darurat +/- + 1. Dapat bergabung dengan ruang
tindakan
2. Luas paling sedikit 7 (tujuh) m²
3. Terletak di bagian depan
bangunan
4. Tersedia minimal:
 Tempat tidur
periksa/tindakan
 Emergency kit
 Outlet / tabung oksigen
6. Ruang Rawat Inap - + 1. Luas disesuaikan dengan
jumlah tempat tidur (5-10 TT)
2. Jarak antar tepi tempat tidur
paling sedikit 1 meter.
3. Lebar bukaan pintu minimal. 1,2
(satu koma dua) meter, bukaan
mengarah ke luar.
4. Harus tersedia kamar mandi
mudah diakses
7. Ruang Persalianan - +/- Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan persalinan.
1. Luas min 12 (dua belas) m²
2. Harus tersedia di Klinik yang
melakukan pelayanan
persalinan

5
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 8. Ruang nifas/ rawat inap ibu - +/- Bagi klinik rawat inap yang
dan bayi menyelenggarakan persalinan
1. Luas minimal 6 (enam) m²
2. Bagi Klinik yang menyediakan
pelayanan persalinan harus ada
ruang nifas/rawat inap ibu dan
bayi dengan kapasitas paling
sedikit 1 (satu) tempat tidur
9. Ruang lainnya

7 Ruang Penunjang Medik: Bagi klinik yang

1. Ruang Radiologi +/- + menyelengggarakan pelayanan
radiologi
1. Luas ruangan dan persyaratan
lainnya mengikuti peraturan
perundang-undangan an yang
berlaku
2. Untuk pelayanan mobile X ray
periapikal pada gigi tidak
memerlukan ruangan khusus.
2. Ruang/ instalasi farmasi +/- + Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
kefarmasian
1. Luas menyesuaikan dengan
kebutuhan pelayanan, yang
dapat memenuhi fungsi untuk
pelayanan (penerimaan resep,
penyiapan, peracikan,
penyerahan), penyimpanan
Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan, konseling dan arsip
sesuai kebutuhan.
2. Ruang dilengkapi dengan
pengatur udara dan
kelembaban serta memenuhi
aspek keamanan, sanitasi dan
ventilasi ruangan
3. Ruang Laboratorium +/- + Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
laboratorium
1. Luas sesuai kebutuhan
2. Lantai, dinding berwarna terang
dan mudah dibersihkan serta
tidak bercelah dan tidak
bersudut
3. Lampu dengan cahaya putih
4. Ruangan dilengkapi dengan
pengatur udara dan
kelembaban serta memenuhi
aspek keamanan, sanitasi dan
ventilasi ruangan
4. Ruang/ Fasilitas sterilisasi +/- + Kegiatan sterilisasi dapat
dilaksanakan pada ruang tersendiri

6
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 atau bergabung dengan ruang
tindakan
5. Ruang lainnya

7 Ruang Penunjang NonMedik:

1. Ruang ASI + + Luas sesuai kebutuhan
2. Gudang Umum +/- + Luas sesuai kebutuhan

3. Kamar Mandi/ WC + + 1. Jumlah kamar mandi/WC

disesuaikan dengan kebutuhan.
2. Memperhatikan kebutuhan
penyandang disabilitas dan
lansia.
3. Bukaan daun pintu mengarah
keluar.
4. Pengecualian untuk Klinik yang
ada di pusat perbelanjaan, WC
bergabung dengan yang ada di
pusat perbelanjaan.
5. WC terdapat railing/ pegangan
4. Ruang jaga petugas - + Luas sesuai kebutuhan

5. Ruang dapur/ Pantry +/- + Luas sesuai kebutuhan

6. Parkir kendaraan bermotor + + Luas sesuai kebutuhan

7. Tempat Parkir Ambulans +/- + Luas sesuai kebutuhan

8. Ruangan lainnya

C. Prasarana Klinik
No Kriteria Assesment Klinik Penilaian DO

Rawat Rawat
Jalan Inap
1 Sistem penghawaan + + 1. Wajib untuk Klinik Pratama

(ventilasi) 2. Sistem penghawaan

(ventilasi):
a. Suhu udara disetiap
ruangan disesuaikan
untuk memberikan
kenyamanan dengan
memperhatikan sirkulasi
udara
b. Ventilasi ruangan pada
bangunan Klinik dapat
berupa ventilasi alami
dan/atau ventilasi
mekanis (kipas angin, Air
Conditioner)
2 Sistem Pencahayaan + + 1. Wajib untuk Klinik Pratama
yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
2. Bangunan Klinik harus
mempunyai pencahayaan
alami dan atau pencahayaan

7
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 buatan.
3. Tingkat pencahayaan rata-
rata yang direkomendasikan
sebesar 200 – 350 lux
(disesuaikan dengan fungsi
ruangan)
3 Sistem air dan sanitasi + + 1. Sistem sanitasi Klinik terdiri
dari subsistem air bersih,
subsistem pembuangan air
kotor dan subsistem
pengelolaan limbah termasuk
limbah bahan berbahaya dan
beracun (B3)
2. Subsistem pembuangan air
kotor yang memenuhi
persyaratan kesehatan.
3. Subsistem pengelolaan
limbah dilakukan melalui
pengelolaan limbah yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
4. Pelaksanaan pembuangan
dan pemusnahan limbah
dapat dilakukan melalui kerja
sama dengan pihak ketiga
yang dibuktikan dengan
dokumen perjanjian
kerjasama.
4 Pengolahan limbah cair + + Pengolahan limbah cair,
dilaksanakan sesuai dengan
peraturan yang berlaku;
5 Sistem Kelistrikan + +
6 Sistem Gas Medis + + 1. Paling sedikit tersedia
Oksigen untuk penanganan
pasien dalam keadaan gawat
darurat. Jika diperlukan
dalam pemberian pelayanan
kesehatan, dapat
ditambahkan dengan
ketersediaan gas medis
lainnya.
2. Jumlah yang tersedia minimal
1 (satu) tabung dan lebih dari
1 (satu) tabung untuk Klinik
dengan rawat inap.
3. Tabung oksigen digunakan di
ruang tindakan dan ruang
rawat inap.
4. Setiap tabung oksigen yang
digunakan harus dipastikan
layak pakai.
7 Sistem proteksi kebakaran + + 1. Tersedia alat pemadam api

8
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 ringan (APAR) paling sedikit
2 (dua) tabung untuk
memproteksi kemungkinan
terjadinya kebakaran, juga
mempertimbangkan luas
ruangan dan jumlah ruangan
yang ada.
2. Pemasangan alat pemadam
kebakaran diletakkan pada
dinding dengan ketinggian
kurang lebih 1 (satu) meter
dari permukaan lantai,
dilindungi sedemikian rupa
untuk mencegah
kemungkinan kerusakan atau
pencurian
8 Sistem Proteksi Petir +/- + Wajib untuk Klinik Rawat Inap

9 Ambulans +/- + 1. Wajib untuk Klinik Rawat Inap

2. Pelayanan ambulans wajib
disediakan oleh Klinik dengan
pelayanan rawat inap dan
Klinik yang melayani tindakan
berisiko
10 Sistem Komunikasi +/- + Wajib bagi klinik rawat inap

11 Prasarana lainnya

D. Peralatan Klinik
1. Klinik Pratama
a. Peralatan Pada Ruang Pemeriksaan Umum/ Konsultasi
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
No Kriteria Stand. Minimal Hasil Keterangan
Assessment Jumlah Satuan Ya/ Ada Tidak Jumlah Satua Catatan
n
SET PEMERIKSAAN UMUM
1 Baki logam tempat RJ: 2 Buah Buah
alat steril RI: 3
2 Bingkai dan Lensa RJ: 1 Set Set
uji-coba untuk RI: 1
pemeriksaan refraksi
3 Buku Ishihara Tes RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
4 Corong telinga/Spe RJ: 1 Set Set
culum telinga ukuran RI: 1
kecil, besar, sedang
5 Nierbeken besar RJ: 2 Buah Buah
RI: 2
6 Garputala 512 Hz, RJ: 1 Set Set
1024 Hz, 2084 Hz RI: 1

9
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 7 Handle dan kaca RJ: 1 Set Set
nasopharing RI: 1
8 Kaca Pembesar RJ: 1 Buah Buah
untuk diagnostic RI: 1
(Lup)
9 Lampu kepala/Head RJ: 1 Buah Buah
Lamp + Adaptor RI: 1
AC/DC
10 Lampu Senter untuk RJ: 1 Buah Buah
pemeriksa/ pen light RI: 1
11 Metline pengukur RJ: 1 Buah Buah
lingkar pinggang) RI: 1
12 Opthalmoscope RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
13 Othoscope RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
14 Palu reflex (Reflex RJ: 1 Buah Buah
Hummer) RI: 1
15 Pelilit kapas/Cott on Sesuai kebutuhan
aplicator
16 Skinfold RJ: 1 Buah Buah
calliper RI: 1
17 Snellen Chart 2 jenis RJ: 1 Buah Buah
(E – Chart dan RI: 1
Alphabet Chart)
18 Spekulum RJ: 1 Buah Buah
Vagina (cocor RI: 1
bebek) sedang
19 Spekulum hidung RJ: 1 Buah Buah
dewasa RI: 1
20 Spekulum hidung RJ: 1 Buah Buah
anak RI: 1
21 Sphygmomanometer RJ: 1 Buah Buah
untuk dewasa RI: 1
22 Manset RJ: 1 Buah Buah
Sphygmomanometer RI: 1
untuk anak
23 Steoscop RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
24 Sudip lidah/spatula Sesuai kebutuhan
lidah
25 Meja periksa dan RJ: 1 Buah Buah
perlengkapannya RI: 1
26 Termometer RJ: 1 Buah Buah
RI: 1

10
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 27 Timbangan dewasa RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
28 Timbangan bayi RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
BAHAN HABIS PAKAI
29 Alkohol Sesuai Kebutuhan
30 Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan
31 Kapas Sesuai Kebutuhan
32 Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan
33 Kasa steril Sesuai Kebutuhan
34 Masker Sesuai Kebutuhan
35 Sabun tangan atau Sesuai Kebutuhan
antiseptik
36 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan
37 Sarung tangan non Sesuai Kebutuhan
steril
38 Tambahan bila ada
PERLENGKAPAN
39 Bantal RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
40 Baskom cuci tangan RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
41 Tempat tidur RJ: 1 Buah Buah
perawatan RI: 1
42 Lampu Spiritus RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
43 Lemari alat RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
44 Meja instrumen RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
45 Meteran tinggi RJ: 1 Buah Buah
badan RI: 1
46 Perlak RJ: 2 Buah Buah
RI: 2
47 Pispot RJ: 1 Buah Buah
RI: 1
48 Kebutuhan Linen RJ: 1 Buah Buah
(Sarung bantal, RI: 1
sprei, selimut)
49 Sikat untuk RJ: 1 Buah Buah
membersihkan RI: 1
peralatan
50 Penghitung waktu/ RJ: 1 Buah Buah
Timer RI: 1

11
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 51 Tempat sampah RJ: 3 Buah Buah
Tertutup (medis dan RI: 3
non medis)
52 Tempat RJ: 1 Buah Buah
Penyimpanan jarum RI: 1
bekas
53 Tambahan bila ada
MEUBELAIR
54 Kursi Kerja RJ: 3 Unit Unit
RI: 3
55 Lemari Arsip RJ: 1 Unit Unit
RI: 1
56 Meja Tulis RJ: 1 Unit Unit
RI: 1
57 Tambahan bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
58 Buku Register Sesuai Kebutuhan
pelayanan
59 Formulir dan surat Sesuai Kebutuhan
keterangan lain
sesuai kebutuhan
Pelayanan yang
diberikan
60 Formulir Informed Sesuai Kebutuhan
Consent
61 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan
62 Kertas resep Sesuai Kebutuhan
63 Surat Keterangan Sesuai Kebutuhan
Sakit
64 Surat Keterangan Sesuai Kebutuhan
Sehat
65 Tambahan Bila ada
Keterangan tabel: Daftar peralatan tersebut berorientasi fungsi, jika salah satu jenis alat diatas sudah dapat
digantikan fungsinya oleh alat lain atau ada perubahan metoda pemeriksaan maka alat tersebut tidak perlu
diadakan

b. Peralatan Pada Ruang Tindakan

No Jenis Peralatan Jumlah Minimun Peralatan Keterangan
Klinik Rawat Klinik Rawat
Jalan Inap
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Baki logam tempat alat steril 1 buah 1 buah
tertutup
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah

12
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 4 Corong telinga/Spekulum telinga 1 set 1 set
ukuran kecil, sedang, besar
5 Doppler 1 buah 1 buah

6 Dressing Forceps 1 set 1 set

7 EKG* +/- +/-
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 1 buah 1 buah
9 Guedel Airway (Oropharingeal 1 set 1 set
Airway)
10 Gunting bedah standar, 1 buah 1 buah
lengkung, ujung tajam/tajam
11 Gunting bedah standar, 1 buah 1 buah
lengkung, ujung tajam/tumpul
12 Gunting bedah standar, 1 buah 1 buah
lengkung, ujung tumpul/tumpul

1 Gunting bedah standar, lurus 1 buah 1 buah

ujung tajam/ tajam

14 Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 buah 1 buah

tajam/ tumpul
15 Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 buah 1 buah
tumpul/tumpul
16 Gunting pembalut 1 buah 1 buah

17 Gunting pembuka jahitan lurus 1 buah 1 buah

18 Handle kaca nasopharing 1 set 1 set
19 Kait dan kuret serumen 1 set 1 set
20 Kanula hidung anak 1 buah 1 buah
21 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah
22 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 buah 1 buah
23 Klem arteri, 12 cm lengkung, 1 buah 1 buah
dengan gigi 1x2 (Halstead- Mosquito)
24 Klem arteri, 12 cm lengkung, 1 buah 1 buah
tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
25 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1 buah 1 buah
1x2 (Halstead-Mosquito)
26 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi 1 buah 1 buah
(Halstead-Mosquito)
27 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah 1 buah
28 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm 1 buah 1 buah
(Mayo-Hegar)
29 Korentang, lengkung, penjepit alat 1 set 1 set
steril (23 cm) dan silindernya
30 Kursi roda +/- +/-
31 Lampu kepala 1 set 1 set
32 Laringoskop +/- +/-
33 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 1 buah

13
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 34 Magill Forceps 1 buah 1 buah
35 Nebulizer 1 buah 1 buah
36 Otoskop 1 buah 1 buah
37 Palu reflex 1 buah 1 buah
38 Pinset alat bengkok (Remky) 1 buah 1 buah
39 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 buah 1 buah
40 Pinset anatomis, 18 cm 1 buah 1 buah
41 Pinset bedah, 14,5 cm 1 buah 1 buah
42 Pinset bedah, 18 cm 1 buah 1 buah
43 Pinset epilasi 1 buah 1 buah
44 Pinset telinga 1 set 1 set
45 Resusitator anak-anak/neonatus & 1 set 1 set
sungkup
46 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1 buah
47 Semprit gliserin 1 buah 1 buah
48 Skalpel, tangkai pisau operasi Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
49 Spalk 1 buah 1 buah
50 Spekulum hidung 1 set 1 set
51 Sphygmomanometer dengan manset 1 buah 1 buah
dewasa dan anak
52 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
53 Standar infus 1 buah 1 buah
54 Stetoskop 1 buah 1 buah
55 Laenac 1 buah 1 buah
56 Suction pump (alat penghisap) Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
57 Sudip lidah/ Spatula lidah 1 buah 1 buah
58 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah
59 Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah
60 Termometer 1 buah 1 buah
61 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
62 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
63 Torniket karet 1 buah 1 buah
64 Usungan (brankar) 1 set 1 set
BAHAN HABIS PAKAI
65 IV catheter/ wing needle No. 18 1 buah 1 buah
66 IV catheter/ wing needle No. 20 Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
67 IV catheter/ wing needle No. 23 Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
68 IV catheter/ wing needle No. 26 Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

14
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 69 Alkohol 1 liter 1 liter
70 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol
71 Benang chromic catgut Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
72 Benang silk Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
73 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 liter 1 liter
74 Disposable syringe 1 cc Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
75 Disposable syringe 2,5 – 3 cc Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
76 Disposable syringe 5 cc Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
77 Disposable syringe 10 cc Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
78 Disposable syringe 50 cc Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
79 Endotracheal tube (ETT) neonatus Sesuai Sesuai
sampai dewasa kebutuhan kebutuhan
80 Goggle 1 set 1 set
81 Infus set/ intra vena set dewasa 1 buah 1 buah
82 Infus set/ intra vena set anak Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
83 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran Sesuai Sesuai
penampang segitiga kebutuhan kebutuhan
84 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, 1 box 1 box
penampang bulat
85 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran 1 box 1 box
penampang segitiga
86 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, 1 box 1 box
penampang bulat
87 Kapas 1 box 1 box
88 Kasa non steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
89 Kasa steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
90 Kateter Foley Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
91 Kateter karet (Nelaton) Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
92 Lubricant gel 1 tube 1 tube
93 Masker wajah Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
94 Hypoallergenic tape Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

15
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 95 Mucous suction silikon Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
96 Nasogastric Tube/ selang lambung Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
97 Pelilit kapas/ Cotton applicator Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
98 Sabun tangan atau antiseptik 1 botol 1 botol
99 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
100 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
101 Selang karet untuk anus Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
102 Skalpel, mata pisau bedah Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
103 Verban elastic Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
104 Water based gel untuk EKG dan Sesuai Sesuai
Doppler kebutuhan kebutuhan
PERLENGKAPAN
105 Bak instrument tertutup 1 buah 1 buah
106 Bantal 1 buah 1 buah
107 Celemek plastik 1 buah 1 buah
108 Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah 1 buah
pengaman
109 Duk bolong, sedang 2 buah 2 buah
110 Penghitung waktu/ timer 1 buah 1 buah
111 Kain balut segitiga (mitella) Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
112 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 1 buah
113 Lemari alat 1 unit 1 unit
114 Lemari obat 1 unit 1 unit
115 Mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah
116 Meja instrumen/ alat 1 unit 1 unit
117 Perlak 2 buah 2 buah
118 Pispot 2 buah 2 buah
119 Kebutuhan linen (Sarung bantal, Sesuai Sesuai
sprei, selimut) kebutuhan kebutuhan
120 Sikat tangan 1 buah 1 buah
121 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
122 Tempat sampah tertutup (medis dan 2 buah 2 buah
non medis)
123 Tempat kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah
124 Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm 1 buah 1 buah

16
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 125 Nierbeken 2 buah 2 buah
126 Waskom cekung (solution basin) 2 buah 2 buah
127 Waskom cuci 2 buah 2 buah
MEUBELAIR
128 Kursi kerja 1 unit 1 unit
129 Meja tulis 1 unit 1 unit

PENCATATAN DAN PELAPORAN

130 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
131 Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai
sesuai kebutuhan pelayanan yang kebutuhan kebutuhan
diberikan
132 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
133 Formulir rujukan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
134 Kertas resep Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
135 Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
136 Formulir pelaporan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

2. Klinik Utama
a. Peralatan yang ada di Ruang Pemeriksaan/ konsultasi
No Jenis Peralatan Jumlah Minimun Peralatan Penilaian
Klinik Rawat Klinik Rawat
Jalan Inap
I. SET PEMERIKSAAN UMUM
1 Umum: 1 set 1 set
Untuk pemeriksaan tanda vital
1. Tensimeter
2. Stetoskop
3. Timbangan Berat Badan
4. Termometer
5. Senter/ pen light
2 Khusus: 1 set 1 set
Sesuai dengan kebutuhan minimal
setiap jenis spesialis di rawat jalan.
II. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
3 Handrub Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
Perlengkapan minimal dalam Klinik sesuai kebutuhan masing-masing spesialis.
4 Tempat Tidur 1 set 1 set
5 Meja Instrument 1 set 1 set

17
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 6 Tempat sampah tertutup (medis dan 2 buah 2 buah (plastik
non medis) (plastik kuning dan
kuning dan plastik hitam) di
plastik hitam) setiap ruang
di setiap
ruang
7 Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buah 1 buah
8 Lemari alat 1 buah 1 buah
III. MEUBELAIR
9 Set ruang periksa: kursi kerja dan 1 set di 1 set di
meja tulis setiap ruang setiap ruang
10 Kursi pasien dan keluarga 2 unit 2 unit
(konsultasi)
IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN
11 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
(administrasi). kebutuhan kebutuhan
12 Lembar rekam medik rawat Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
13 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
14 Formulir rujukan / konsultasi Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
15 Kertas resep Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
16 Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
17 Surat Keterangan Sehat Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
18 Formulir pelaporan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
19 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
(administrasi). kebutuhan kebutuhan

b. Peralatan
Set tindakan medis, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair dan pencatatan pelaporan pada Klinik
Utama di ruang tindakan disesuaikan dengan pelayanan spesialistik yang ditetapkan oleh Organisasi
Profesi yang bersangkutan

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

a. Klinik Pratama
No Kriteria Assessment Stand. Minimal Hasil Keterangan
Jumlah Satuan Ya/ Ada Tidak Jumlah Satuan Catatan
SET PEMERIKSAAN UMUM
1 Bein Lurus Besar Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 1
2 Bein Lurus Kecil Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah

18
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 Klinik Pratama: 1
3 Bor Intan (Diamond Bur Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Assorted) untuk Air Jet Klinik Pratama: 1
Hand Piece (High speed):
round, inverted dan fissure
4 Bor Intan Kontra Angle Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Hand Piece Conventional Klinik Pratama: 1
(Low Speed): round,
inverted dan fissure
5 Ekskavator (Besar) Klinik Pratama drg: 4 Buah Buah
Klinik Pratama: 10
6 Ekskavator (Kecil) Klinik Pratama drg: 4 Buah Buah
Klinik Pratama: 10
7 Gunting Operasi Gusi Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
(Wagner) 12 cm Klinik Pratama: 2
8 Handpiece Contra Angle Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
9 Handpiece Straight Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
10 Kaca Mulut Datar No 4 Klinik Pratama drg: 4 Buah Buah
Tanpa Tangkai Klinik Pratama: 10
11 Arteri Klem/ Pemegang Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Jarum Jahit (Mathieu Klinik Pratama: 2
Standar)
12 Set Kursi Gigi Elektrik Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
yang terdiri dari: Klinik Pratama: 2
13 Jarum Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
exterpasi Klinik Pratama: 2
14 Jarum K – File (15-40) Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
15 Light Curing Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 1
16 Pelindung Jari Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
17 Pemegang Matriks (Matrix Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Holder) Klinik Pratama: 1
18 Penahan Lidah Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
19 Pengungkit Akar Gigi Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Kanan Mesial Klinik Pratama: 1
(Cryer Distal)
20 Pengungkit Akar Gigi Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Kanan Mesial Klinik Pratama: 2
(Cryer Mesial)
21 Pengungkit Akar Gigi Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Kanan Mesial (Cryer Klinik Pratama: 1
Mesial)
19
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 22 Periodontal Probe Klinik Pratama drg: 2 Buah Buah
Klinik Pratama: 5
23 Penumpat Semen Klinik Pratama drg: 2 Buah Buah
Klinik Pratama: 4
24 Pinset Gigi Klinik Pratama drg: 2 Buah Buah
Klinik Pratama: 4
25 Polishing Bur Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
26 Skeler Standar, Bentuk Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Cangkul Kiri (Type Chisel/ Klinik Pratama: 2
Mesial)
27 Skeler Standar, Bentuk Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Cangkul Kanan (Type Klinik Pratama: 2
Chisel/ Mesial)
28 Skeler Standar, Bentuk Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Tombak (Type Hook) Klinik Pratama: 2
29 Skeler Standar, Black Kiri Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
dan Kanan (Type Klinik Pratama: 2
Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar, Black Kiri Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
dan Kiri (Type Chisel/ Klinik Pratama: 2
Mesial)
31 Skeler Ultrasonik Klinik Pratama drg: 1 Set Set
Klinik Pratama: 1
32 Sonde Lengkung Klinik Pratama drg: 4 Buah Buah
Klinik Pratama: 10
33 Sonde Lurus Klinik Pratama drg: 4 Buah Buah
Klinik Pratama: 10

34 Spatula Pengaduk Semen Klinik Pratama drg: 2 Buah Buah

Ionomer Klinik Pratama: 2
35 Set Tang Pencabutan gigi
dewasa (set)
1) Tang gigi incisivus Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang atas dan Klinik Pratama: 1
bawah
2) Tang gigi caninus Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang atas dan Klinik Pratama: 1
bawah
3) Tang gigi premolar Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang atas Klinik Pratama: 1
4) Tang gigi molar rahang Klinik Pratama drg: 1 Set Set
atas, kiri dan kanan Klinik Pratama: 1
5) Tang gigi molar 3 Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang atas, kiri dan Klinik Pratama: 1

20
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 kanan
6) Tang gigi premolar Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang bawah Klinik Pratama: 1
7) Tang gigi molar rahang Klinik Pratama drg: 1 Set Set
bawah Klinik Pratama: 1
8) Tang gigi molar 3 Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang bawah Klinik Pratama: 1
9) Tang sisa akar gigi Klinik Pratama drg: 1 Set Set
anterior rahang atas Klinik Pratama: 1
10) Tang sisa akar gigi Klinik Pratama drg: 1 Set Set
posterior rahang atas Klinik Pratama: 1
11) Tang sisa akar gigi Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang bawah Klinik Pratama: 1
36 Set Tang pencabutan gigi Set Set
anak
1) Tang gigi anterior
rahang atas
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
2) Tang gigi molar rahang Klinik Pratama drg: 1 Set Set
atas Klinik Pratama: 1
3) Tang gigi molar rahang Klinik Pratama Set Set
bawah drg: 1 Klinik
Pratama: 1
4) Tang gigi sisa akar gigi Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang atas Klinik Pratama: 1
5) Tang gigi anterior Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang bawah Klinik Pratama: 1
6) Tang sisa akar gigi Klinik Pratama drg: 1 Set Set
rahang bawah Klinik Pratama: 1
37 Skalpel, Mata Pisau Bedah Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
(Besar) Klinik Pratama: 1
38 Skalpel, Mata Pisau Bedah Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
(Kecil) Klinik Pratama: 1
39 Skalpel, Tangkai Pisau Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Operasi Klinik Pratama: 1
40 Kaca mulut Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 1
41 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
42 Baki Logam Tempat Alat Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Steril Bertutup Klinik Pratama: 2
43 Korentang, Penjepit Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Sponge (Foerster) Klinik Pratama: 2
44 Lampu Spiritus Isi 120 cc Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2

21
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 45 Lemari peralatan Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
46 Lempeng Kaca Pengaduk Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Semen Klinik Pratama: 2
47 Tempat penyimpan jarum Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
bekas Klinik Pratama: 2
48 Silinder Korentang Steril Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
49 Sterilisator kering Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
50 Tempat Alkohol (Dappen Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Glass ) Klinik Pratama: 2
51 Toples Kapas Logam Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
dengan Pegas dan Tutup Klinik Pratama: 2
(50 x 70 mm)
52 Toples Pembuangan Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Kapas (50 x 75 mm) Klinik Pratama: 2
53 Nierbeken Klinik Pratama drg: 1 Buah Buah
Klinik Pratama: 2
54 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
55 Betadine Solution atau Sesuai kebutuhan
Desinfektan lainnya
56 Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan
antiseptic
57 Kasa Sesuai kebutuhan
58 Benang Silk Sesuai
59 kebutuhan
60 Chromik Catgut Sesuai kebutuhan
61 Kapas Sesuai kebutuhan
62 Masker Sesuai kebutuhan
63 Sarung tangan Sesuai kebutuhan
64 Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
65 Kursi Kerja Klinik Pratama drg: 1 unit unit
Klinik Pratama: 1
66 Lemari arsip Klinik Prat ma drg: 1 unit unit
Klinik Pratama: 1
67 Meja Tulis Klinik Pratama drg: 1 unit unit
Klinik Pratama: 1
68 Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69 Buku register pelayanan Sesuai kebutuhan

22
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 70 Kartu Rekam Medis Sesuai kebutuhan
71 Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan
72 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan
73 Surat Keterangan Sakit Sesuai kebutuhan
74 Formulir dan Surat Sesuai kebutuhan
Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
75 Tambahan
bila ada

b. Klinik Utama

Set tindakan medis, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair dan pencatatan pelaporan pada klinik
utama yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut disesuaikan dengan pelayanan
spesialistik yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi yang bersangkutan

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

a. Klinik Pratama
No Kriteria Assessment Stand. Minimal Hasil Keterangan
Jumlah Satuan Ya/ Ada Tidak Jumlah Satuan Catatan
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1 Bak Instrumen tertutup 3 buah buah
besar (Obgin)
2 Bak Instrument Tertutup 3 buah buah
kecil
3 Bak Instrument Tertutup 3 buah buah
medium
4 Doppler 1 buah buah

5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah buah

6 Endotracheal tube 3 buah buah

Dewasa 2.5
7 Endotracheal tube 3 buah buah
Dewasa 3
8 Endotracheal tube 3 buah buah
Dewasa 4
9 Gunting Benang 3 buah buah

10 Gunting Episiotomi 3 buah buah

11 Gunting Iris Lengkung 3 buah buah

12 Gunting operasi Lurus 3 buah buah

13 Gunting Tali Pusat 3 buah buah

14 Klem Fenster/ Klem 3 buah buah

Ovum
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah buah

16 Klem Kelly/ Klem Kocher 3 buah buah

Lurus
17 Klem Linen Backhauss 3 buah buah

18 Klem Mosquito Halsted 3 buah buah

Lengkung

23
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 19 Klem Mosquito Halsted 3 buah buah
Lurus
20 Klem Pemasang Klip 3 buah buah
Hegenbarth
21 Lampu Periksa Halogen 1 buah buah

22 Masker Oksigen + Kanula 2 buah buah

Nasal Dewasa
23 Meja Instrumen 2 buah buah

24 Needle 3 buah buah

Holder Matheiu
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah buah

26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah buah

27 Pinset Jaringan Semken 3 buah buah

28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah buah

29 Resusitator Dewasa 1 set set

30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah buah

31 Setengah Kocher 3 buah set

32 Skalpel No. 3 3 buah buah

33 Skalpel No. 4 3 buah buah

34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah buah

35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah buah

36 Spekulum (Sims) medium 5 buah buah

37 Spekulum Cocor 5 buah buah

Bebek Grave Besar
38 Spekulum Cocor Bebek 5 buah buah
Grave Kecil
39 Spekulum Cocor Bebek 5 buah buah
Grave Medium
40 Standar infus 1 buah buah

41 Stetoskop Dewasa 1 buah buah

42 Stetoskop Janin/ 1 buah buah

Fetoscope
43 Stilet untuk Pemasangan 1 buah buah
ETT
44 Tabung Oksigen dan 1 set set
Regulator
45 Tempat Klem Kasa 2 buah buah
(Korentang)
46 Tempat Tidur Periksa 1 set set
(examination bed)
47 Tempat Tidur untuk 1 set set
persalinan
48 Tensimeter dewasa 1 buah buah

49 Termometer Dewasa 1 buah buah

50 Tambahan
bila ada

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)

51 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah buah

52 Gunting Mayo CVD 3 buah buah

53 Klem Kasa Lurus 3 buah buah

24
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 (Sponge Foster Straight)
54 Klem Penarik Benang 3 buah buah
AKDR
55 Sonde Uterus Sims 3 buah buah

56 Tenakulum 3 buah buah

57 Tambahan
bila ada
SET RESUSITASI BAYI

58 Baby Suction Pump 1 set set

portable
59 Endotracheal Tube 2,5 1 buah buah

60 Edotracheal Tube 3 1 buah buah

61 Endotracheal Tube 3,5 1 buah buah

62 Endotracheal Tube 4 1 buah buah

63 Infant T piece resuscitator 1 buah buah

dengan PEEP
64 Infant T piece System 1 buah buah

65 Laringosko p Neonatus 1 set set

Bilah Lurus (3 ukuran)
66 Meja Resusitasi dengan 1 set set
Pemanas (Infant Radiant
Warmer)
67 Oxygen Concentrator 1 buah buah

68 Penghisap Lendir DeLee 1 buah buah

(neonatus)
69 Pompa Penghisap Lendir 1 buah buah
Elektrik
70 Stetoskop Duplex 1 buah buah
Neonatus
71 Tambahan
Bila ada
BAHAN HABIS PAKAI

72 Alkohol Sesuai kebutuhan

73 Benang Chromic Catgut Sesuai kebutuhan

74 Desinfektan Sesuai kebutuhan

75 Gelang Bayi Sesuai kebutuhan

76 Infus Set Dewasa 2 set set

77 Infus Set dengan Wing 2 set set

Needle untuk Anak dan
Bayi nomor 23 dan 25
78 Jarum Jahit Tajam Sesuai kebutuhan

79 Jarum Jahit Tumpul Sesuai kebutuhan

80 Kantong Urin Sesuai kebutuhan

81 Kapas Sesuai kebutuhan

82 Kateter Folley dewasa Sesuai kebutuhan

83 Kateter Nelaton Sesuai kebutuhan

84 Kateter intravena 16 G Sesuai kebutuhan

85 Kateter intravena 18 G Sesuai kebutuhan

86 Kateter Intravena 20 G Sesuai kebutuhan

25
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 87 Kateter Penghisap Lendir 2 buah buah
Dewasa 10
88 Kateter Penghisap Lendir 2 buah buah
Dewasa 8
89 Nasogastric Tube 3 buah buah
Dewasa
90 Nasogastric Tube 3 buah buah
Dewasa 5
91 Pembalut Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

92 Pengikat tali pusat Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

93 Plester Non Woven Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

94 Sabun Cair untuk Cuci Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Tangan
95 Sarung Tangan 5 buah buah

96 Sarung Tangan Panjang 5 buah buah

(Manual Plasenta)
97 Sarung Tangan Steril 5 buah buah

98 Spuit/ Disposable Syringe 5 buah buah

(steril) 20 ml
99 Spuit/Disposable Syringe 5 buah buah
(steril) 10 ml
100 Spuit/Disposable Syringe 5 buah buah
(steril) 5 ml
101 Spuit/Disp osable Syringe 5 buah buah
(steril) 3 ml
102 Spuit/Disp osable Syringe 5 buah buah
(steril) 1 ml
103 Three-way Stopcock 5 buah buah
(steril)
104 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN

105 Lemari Alat 1 unit unit

106 Lemari Obat 1 unit unit

107 Mangkok Iodin 1 buah buah

108 Pengukur panjang bayi 1 buah buah

109 Pengukur Tinggi Badan 1 buah buah

(microtoise)
110 Pisau Pencukur 1 buah buah

111 Timbangan bayi 1 buah buah

112 Timbangan Dewasa 1 buah buah

113 Tromol Kasa 1 buah buah

114 Waskom Bengkok Ukuran 1 buah buah

30 cm
115 Waskom Bengkok Ukuran 1 buah buah
23 cm
116 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI

117 Kursi Kerja 3 unit unit

118 Lemari Arsip 1 unit unit

26
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 119 Meja 1 unit unit

120 Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN

121 Formulir Sesuai kebutuhan

Informed Consent
122 Formulir dan Surat Sesuai kebutuhan
Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan
yang diberikan
123 Formulir Laporan Sesuai kebutuhan

124 Formulir Partograf Sesuai kebutuhan

125 Formulir Persalinan/ nifas Sesuai kebutuhan

dan KB
126 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan

127 Formulir Surat Kelahiran Sesuai kebutuhan

128 Formulir Surat Kematian Sesuai kebutuhan

129 Formulir Surat Sesuai kebutuhan

Keterangan Cuti Bersalin
130 Tambahan
bila ada

b. Klinik Utama
Set Obstetri & Ginekologi, Set Insersi dan Ekstraksi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR), Set Resusitasi
Bayi, Bahan Habis Pakai, Perlengkapan, Meubelair, Pencatatan & Pelaporan pada klinik utama yang
menyelenggarakan pelayanan persalinan disesuaikan dengan pelayanan spesialistik yang ditetapkan oleh
Organisasi Profesi yang bersangkutan

G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

No. Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
SET ASI
1. Breast Pump 1 buah 1 buah
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Desinfektan Sesuai kebutuhan
Tangan
3. Cairan Desinfektan Sesuai kebutuhan
Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat Sampah 1 buah buah
Tertutup
5. Waskom 1 buah buah
6. Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah buah
8. Meja untuk ganti 1 buah buah
popok bayi
9. Meja perlengkapan 1 buah buah

27
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

a. Klinik Pratama
No. Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET RAWAT INAP

1. Acutes Respiratory 1 buah buah

Infection (ARI) Sound
Timer
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah buah

3 Bak Instrumen Bertutup 1 buah buah

30 X 30 Cm
4 Brankar 1 buah buah

5 Gunting jaringan 1 buah buah

lengkung, Ujung Tajam
6 Gunting jaringan 1 buah buah
lengkung, Ujung Tumpul
7 Gunting jaringan lurus, 1 buah buah
Ujung Tajam
8 Gunting jaringan lurus, 1 buah buah
Ujung Tumpul
9 Gunting Mayo 1 buah buah
Lurus/Lengkung
10 Gunting Pembuka Jahitan, 1 buah buah
Lurus
11 Kaca Pembesar 1 buah buah

12 Kanula Hidung 1 buah buah

13 Kateter, Selang 1 buah buah

Penghisap Lendir Bay
14 Kauter 1 buah buah

15 Klem Agrave, 14 mm (Isi 1 buah buah

100)
16 Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah buah
Lengkung Dengan Gigi 1 x
2 (Halstead Mosquito)
17 Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah buah
Lengkung Tanpa Gigi
(HalsteadMosquito)
18 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus 1 buah buah
Dengan Gigi 1 X 2
(Halstead Mosquito)
19 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus 1 buah buah
Tanpa Gigi 1 X 2
(Halstead - Mosquito)
20 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 buah buah

21 Klem/ Peme gang Jarum 1 buah buah

Jahit Dengan Kunci
(Baraquer)
22 Klem/ Peme gang Jarum 1 buah buah
Jahit (Mathieu Standar)
23 Klem/Peme gang mata 1 buah buah
pisau (Barraquer)
24 Klem/ Penjepit Kain 1 buah buah
(Kocher - Backhaus)/ Duk

28
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 Klem
25 Klep Pengatur Oksigen 1 buah buah
Dengan Humidifer
26 Korentang, Lengkung, 1 buah buah
Penjepit Alat Steril
(Cheattle)
27 Korentang, Penjepit 1 buah buah
Sponge (Foerster
28 Lampu Periksa 1 buah buah

29 Lampu Senter 1 buah buah

30 Manset Anak; Dengan 1 buah buah

Velecro
31 Manset Dewasa 1 buah buah

32 Meja Instrumen 1 buah buah

33 Nebulizer 1 buah buah

34 Pinset Anatomis, 14,5 cm 1 buah buah

35 Pinset Anatomis, 18 cm 1 buah buah

36 Pinset Anatomis (Untuk 1 buah buah

Spesimen)
37 Pinset Bedah, 14,5 cm 1 buah buah

38 Pinset Bedah, 18 cm 1 buah buah

39 Bag Valve Mask untuk 1 buah buah

dewasa *
40 Bag Valve Mask untuk 1 buah buah
bayi *
41 Selang Oksigen Sesuai kebutuhan

42 Skalpel, Tangkai Pisau 1 buah buah

Operasi
43 Bidai Sesuai kebutuhan

44 Sphygmom anometer 1 buah buah

45 Standar Infus 1 buah buah

46 Standar Waskom, Tunggal 1 buah buah

47 Standar Waskom, Ganda 1 buah buah

48 Stetoskop 1 buah buah

49 Suction Pump 1 buah buah

50 Sonde Dengan Mata, 14,5 1 buah buah

Cm
51 Sonde Pengukur Dalam 1 buah buah
Luka
52 Tabung Oksigen dan 1 buah buah
Regulator
53 Termometer 5- 10 buah buah

54 Tempat Tidur Rawat Inap 1 buah buah

55 Torniket Karet 1 buah buah

56 Tromol Kasa/Kain Steril 1 buah buah

(125 X 120 Mm)
57 Tromol Kasa/Kain Steril 1 buah buah
(150 X 150 Mm)
58 Nierbeken 1 buah buah

59 Wing Needle Sesuai kebutuhan

29
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 60 Tambaha
n bila ada
BAHAN HABIS PAKAI

61 Cairan Antiseptik/ Sesuai kebutuhan buah

Antimikroba (Klorheksid in
Glukonat 2-4%, Alkohol
60- 90%)
62 Benang Cat Gut (15 cm) / Sesuai kebutuhan buah
Rol / Kaset
63 Disposable Syringe, 1 cc 1 box box

64 Disposable Syringe, 3 cc 1 box box

65 Disposable Syringe, 5 cc 1 box box

66 Disposable Syringe, 10 cc 1 box box

67 Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan

1/2 Lingkaran,
Penampang Bulat
68 Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan
1/2 Lingkaran,
Penampang Segitiga
69 Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan
3/8 Lingkaran,
Penampang Bulat
70 Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan
3/8 Lingkaran,
Penampang Segitiga
71 Kasa Non Steril 1 box box

72 Kasa Steril 1 box box

73 Kapas 1 box box

74 Masker 1 box box

75 Plester ukuran besar 1 box box

76 Sarung Tangan Steril 1 box box

77 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN

78 Bantal Sesuai Jumlah Tempat Tidur

79 Dorongan Untuk Tabung 1 buah buah

Oksigen
80 Duk Bolong 3 buah buah

81 Handuk Kecil (60 X 40 3 buah buah

cm)
82 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah buah

83 Kasur Sesuai Jumlah Tempat Tidur

84 Kursi Roda (dilihat lagi 1 unit Unit

apa sudah ada di tempat
lain
85 Lap Untuk Mandi Pasien Sesuai kebutuhan

86 Pispot Anak 1 buah buah

87 Pispot Dewasa 1 buah buah

88 Pispot Pria/Urinal 1 buah buah

89 Perlak, Tebal Lunak (200 Sesuai kebutuhan

x 90 cm)

30
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 90 Sarung Bantal Sesuai kebutuhan

91 Selimut Sesuai kebutuhan

92 Sprei Sesuai kebutuhan

93 Tempat Sampah Tertutup 2 buah Buah

94 Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
95 Kursi 10 unit unit

96 Lemari Kecil untuk Sesuai Jumlah

perlengkapan pasien Tempat Tidur
97 Lemari Peralatan 1 unit unit

98 Penyekat Ruangan Sesuai

kebutuhan
99 Tambahan
bila ada
SET RAWAT INAP
100 Formulir Rujukan Sesuai
kebutuhan
101 Formulir Lain Sesuai Sesuai
Kebutuhan kebutuhan
102 Informed Consent Sesuai
kebutuhan
103 Kertas Resep Sesuai
kebutuhan
104 Rekam Medis Pasien Sesuai
Rawat Inap kebutuhan
105 Register Pasien Rawat Sesuai
Inap kebutuhan
106 Surat Keterangan Sakit Sesuai
kebutuhan
107 Tambahan
bila ada

b. Klinik Utama
Standar peralatan meliputi set Rawat Inap, Bahan Habis Pakai, Perlengkapan, Meubelair, Pencatatan dan
Pelaporan pada klinik utama yang menyelenggarakan rawat inap disesuaikan dengan standar pelayanan
spesialistik yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi kedokteran yang bersangkutan.

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

No. Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
SET FARMASI
1 Timbangan dan anak 1 set set
timbangan yang
sudah ditera
2 Etiket dan Wadah Sesuai kebutuhan
pengemas
3 Mortir dan Alu 1 set set
4 Wastafel 1 unit unit

31
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 5 Lemari dan rak untuk 1 unit unit
penyimpanan obat
6 Lemari pendingin 1 unit unit
7 Lemari untuk 1 unit unit
penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
8 Tambahan bila ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

No. Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan
SET MEDIS
1 Autoclave 1 buah buah
2 Korentang, 1 set set
Lengkung, Penjepit
Alat Steril, 23 Cm
(Cheattle)
3 Tambahan bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
4 Masker Sesuai kebutuhan
5 Larutan Klorin 0,5% Sesuai kebutuhan
6 Sarung tangan Sesuai kebutuhan
rumah tangga dari
Lateks
7 Tambahan bila ada
PERLENGKAPAN
8 Apron/Celemek 2 buah buah
karet
9 Duk pembungkus Sesuai kebutuhan
alat
10 Ember plastik untuk 3 buah buah
merendam alat
11 Lemari alat untuk 1 unit unit
alat yang sudah
steril
12 Sikat pembersih alat 2 buah buah
13 Tempat sampah 2 buah buah
tertutup
MEUBELAIR
14 Kursi kerja 1 unit unit
15 Lemari arsip 1 unit unit
16 Meja tulis 1 unit unit
17 Tambahan bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN

32
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 18 Sesuai kebutuhan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
No Jenis Peralatan Jenis Minimal Keterangan
Peralatan
Alat Kesehatan
1 Alat tes cepat molekuler 1 buah
2 Blood cell counter 1 buah
3 Fotometer 1 buah
4 Hematology Analizer (HA) 1 set
5 Hemositometer set/Alat hitung manual 1 set
6 Lemari es/kulkas (penyimpanan reagen dan 1 buah
kulkas)
7 Mikroskop Binokuler 1 buah
8 Pembendung/Torniket 1 buah
9 Pipet mikro 5-5-, 100-200. 500-1000 ul 1 buah
10 Rotator plate 1 buah
11 Sentrifuse listrik 1 buah
12 Sentrifuse mikrohematokrit 1 buah
13 Tabung sentrifius tanpa skala 6 buah
14 Tally counter 1 buah
15 Westergren set (tabung laju endap darah) 3 buah
16 Urin analizer 1 buah
Perbekalan Lainnya
1 Batang pengaduk 3 buah

2 Beker, gelas 3 buah

3 Botol pencuci 1 buah
4 Corong kaca (5 cm) 3 buah
5 Erlenmeyer, gelas 2 buah
6 Gelas pengukur (100 ml) 1 buah
7 Gelas pengukur (500 ml) 1 buah
8 Pipet berskala (vol 1 cc) 3 buah
9 Pipet berskala (vol 10 cc) 3 buah
10 Rak pengering (untuk kertas saring SHK) Sesuai kebutuhan
11 Tabung reaksi (12 mm) Sesuai kebutuhan
12 Tabung reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah
13 Termometer 0-50° celcius 1 buah
14 Wadah aquades 1 buah
Bahan Habis Pakai
1 Blood lancet dengan autoklik Sesuai Kebutuhan
2 Kawat asbes 1 buah
3 Kertas lakmus Sesuai Kebutuhan

33
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 4 Kertas saring Sesuai Kebutuhan
5 Kaca Objek Sesuai Kebutuhan
6 Kaca penutup (dek glass) Sesuai Kebutuhan
7 Kaca sediaan frosted end untuk Sesuai Kebutuhan
pemeriksaan TB
8 Kertas golongan darah Sesuai Kebutuhan
9 Penghisap karet (aspirator) 3 buah
10 Pot spesimen dahak mulut lebar (steril, Sesuai Kebutuhan
Anti pecah, dan anti bocor)
11 Pot spesimen urine (mulut lebar) Sesuai Kebutuhan
12 LDT malaria Sesuai Kebutuhan
13 Reagen pemeriksaan kimia klinik Sesuai Kebutuhan
14 Reagen ziehl nielse untuk pemeriksaan Sesuai Kebutuhan
TB (carbol fuchsin 1%, asam alkohol 3%, methile
blue 0,1%)
15 Reagen untuk pemeriksaan IMS Sesuai Kebutuhan
16 Reagen untuk pemeriksaan HIV Sesuai Kebutuhan
17 Reagen untuk pemeriksaan Hepatitis B Sesuai Kebutuhan
18 Scalpel 1 buah
19 Tip Pipet (kuning dan biru) Sesuai Kebutuhan
20 Tabung kapilet mikrohematokrit Sesuai Kebutuhan
Perlengkapan
1 Kaki tiga 1 buah
2 Kotak sediaan slide 2 buah
3 Lampu spritus 1 buah
4 Penjepit tabung dari kayu 2 buah
5 Pensil kaca 1 buah
6 Pemanas 1 buah
7 Wadah untuk lilmbah benda tajam (jarum 1 buah
atau pisau bekas)
8 Tempat sampah tertutup dilengkapi dengan Sesuai kebutuhan
injakan pembuka tutup
9 Rak pengering 2 buah
10 Rak pewarna kaca preparat 2 buah
11 Rak tabung reaksi 1 buah
12 Stopwatch 1 buah
13 Ose/sengkelit 3 buah
14 Sikat tabung reaksi 1 buah
15 Timer 1 buah
Meubelair
1 Kursi kerja 2 unit
2 Lemari peralatan 1 unit
3 Meja tulis 1 unit
Pencatatan dan Pelaporan

34
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 1 Buku registrasi pelayanan Sesuai kebutuhan
2 Formulir informed consent Sesuai kebutuhan

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

No. Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan

1
2
3
4
5

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

No. Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan
Ya/Ada Tidak

1 Setiap Klinik harus memiliki kebijakan tentang Struktur Organisasi Klinik wajib memiliki kebijakan tentang
dan Tata Kerja (SOTK) yang menjabarkan seluruh kegiatan di Klinik Struktur Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
2 Penanggung jawab Klinik Pratama harus seorang dokter, dokter gigi
atau dokter spesialis di bidang layanan primer.
3 Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
4 Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di
Klinik tersebut
5 Ketenagaan
1. Klinik Pratama
a. Klinik Pratama paling sedikit dapat terdiri dari (pilih salah
satu):
1. 2 (dua) dokter
2. 2 (dua) dokter spesialis di bidang layanan primer
3. 1 (satu) dokter dan 1 (satu) dokter spesialis di bidang
layanan primer
4. 2 (dua) dokter gigi
b. Ketenagaan pada Klinik Pratama yang menyelenggarakan
rawat inap paling sedikit terdiri atas:
1. dokter, dokter gigi, dan/ atau dokter spesialis di
bidang layanan primer
2. Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian
3. Tenaga keperawatan
4. Tenaga gizi
5. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik
6. Tenaga non kesehatan
c. Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama
adalah dokter, dokter gigi atau dokter spesialis di bidang
layanan primer.
2. Klinik Utama
a. Tenaga medis pada Klinik utama memberikan pelayanan
spesialistik paling sedikit 2 (dua) dokter spesialis atau 2
(dua) dokter spesialis gigi, dapat dengan jenis spesialis
yang sama atau berbeda disiplin ilmu sesuai dengan

35
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 konsep Klinik utama yang dibentuk. Tenaga medis
spesialis harus sesuai dengan kebutuhan Klinik utama.
b. Klinik Utama paling sedikit memiliki 2 (dua) dokter
spesialis.
c. Klinik Utama yang menyelenggarakan pelayanan
spesialistik dan pelayanan spesialistik gigi dan mulut
paling sedikit memiliki 1 (satu) orang dokter spesialis
dan 1 (satu) orang dokter gigi spesialis
d. Klinik Utama yang hanya menyelenggarakan pelayanan
spesialistik gigi dan mulut paling sedikit memiliki 2 (dua)
dokter gigi spesialis.
e. Klinik Utama dapat memiliki ketenagaan dokter, hanya
sebagai dokter yang melayani kegawatdaruratan dan Klinik
yang menyelenggarakan rawat inap.
f. Ketenagaan pada Klinik Utama yang menyelenggarakan
rawat jalan paling sedikit terdiri atas:
1. Dokter spesialis, dan/ atau dokter gigi spesialis
2. Tenaga keperawatan
3. Tenaga non kesehatan
g. Ketenagaan pada Klinik Utama yang menyelenggarakan
rawat inap paling sedikit terdiri atas:
1. Dokter spesialis dan/ atau dokter gigi spesialis
2. Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian
3. Tenaga keperawatan
4. Tenaga gizi
5. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik
6. Tenaga non kesehatan
h. Dokter pada Klinik Utama merupakan dokter jaga pada
Klinik Utama yang menyelenggarakan rawat inap dan/ atau
memberikan pelayanan kegawatdaruratan sesuai dengan
Peraturan Menteri mengenai pelayanan kegawatdaruratan.
6 Penanggungjawab ruang farmasi Klinik adalah Apoteker Apabila Klinik menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian
7 Apoteker penanggung jawab dapat dibantu oleh apoteker lain, Apabila Klinik menyelenggarakan
tenaga teknis kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian dan atau pelayanan kefarmasian
tenaga lainnya sesuai kebutuhan
8 SDM Kesehatan di Klinik:
Jumlah: ………..
1. Dokter

2. Dokter gigi Jumlah: ………..

3. Dokter spesialis di bidang layanan primer Jumlah: ………..

4. Dokter spesialis
Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)

5. Dokter gigi spesialis

Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)

6. Perawat Jumlah: ………..

7. Bidan Jumlah: ………..

8. Apoteker Jumlah: ………..

9. Tenaga Teknis Kefarmasian Jumlah: ………..

10. Nutrisionis Jumlah: ………..

11. ATLM Jumlah: ………..

Jumlah: ………..
12. Tenaga kesehatan lainnya

(sebutkan jenisnya)

36
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 9 Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik tersebut
10 Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan di Klinik Sertakan hasil analisis beban kerja
disesuaikan dengan hasil analisis beban kerja, serta kebutuhan dan
kemampuan pelayanan Klinik
11 Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku:
 Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA)
 Sertifikat kompetensi yang diakui
 STR
12 Tenaga Non Kesehatan di Klinik
Jumlah: ………..
1. Satpam

2. Pekarya Jumlah: ………..

3. Tenaga administrasi Jumlah: ………..

4. Tenaga lainnya Jumlah: ………..

Created: dr. Elvi Ramadhani Harahap

Sumber: Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021

KESIMPULAN
37
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 Jakarta,
38
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
 Mengetahui,

Penanggung Jawab Petugas Penilai

Klinik ………………………..
1.
2.
3.
(…………………………………….)
4.
5.
6.

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan

Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Barat

dr. Parlyn Rap Demak Situmorang

NIP. 197102242000031006

39
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta
40
STANDAR USAHA KLINIK – PMK NO 14 TAHUN 2021
KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah
KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta