PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

PENGENDALIAN REKAMAN
No. Dokumen : A/01/SOP/3/20/…
No. Revisi : 0I
SOP Tanggal Terbit : 14 Maret 2020

Halaman :1/8

PUSKESMAS TTD Kepala Puskesmas : dr. Titis Rinjayatri

KOTARAJA NIP. 19840510 200801 2 010

1. Pengertian Dokumen yang dimaksud dalam prosedur ini adalah semua dokumen
yang terkait dengan system manajemen mutu yang digunakan sebagai
acuan dalam kegiatan pengendalian mutu
1. Pengendalian dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan
pengendalian dokumen system manajemen mutu yang mencakup
pembuatan, distribusi, penggunaan, perubahan dengan mengikuti
ketentuan yang diatur dalam prosedur ini.
2. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada tiap
unit kerja/ pelaksana dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
3. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas,
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
4. Dokumen tidak berlaku/kadaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan
sudah tidak berlaku lagi oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan.
5. Pedoman Mutu adalah dokumen system manajemen mutu yang
memuat ketentuan-ketentuan / persyaratan-persyaratan / kebijakan-
kebijakan yang digunakan sebagai acuan umum dalam menjalankan
semua kegiatan operasional organisasi.
6. Prosedur kerja adalah dokumen system manajemen mutu yang
mengatur/mengkoordinasikan kegiatan/proses secara lintas fungsi
agar dicapai sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan.
7. Program Pendukung termasuk dokumen system manajemen mutu
dalam bentuk jadwal kegiatan yang memuat rencana aktivitas untuk
mendukung pelaksanaan system manajemen mutu.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengelola dan
mengendalikan dokumen termasuk pemberian nomor sebagai identifikasi
atas seluruh dokumen yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kotaraja No 440/01/SK/3/20/….Tahun 2020
Tentang Pengendalian Dokumen dan Pengendalian Rekaman
4. Referensi Manual Mutu Puskesmas Kotaraja Tahun 2020

5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan : -

Langkah
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Ketua Mutu
b. Ketua Admen
c. Ketua UKM
d. Ketua UKP
e. Penanggung jawab unit kerja
f. Administrasi Kantor
g. Pengendali dokumen
3. Langkah-Langkah :
A. Umum
1. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi
mutu terhadap kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus
dikendalikan dan diperlakukan sebagai bukti bahwa system
manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien,
2. Dokumen-dokumen seperti Pedoman Mutu, Prosedur Kerja,
Instruksi Kerja dan Rekaman Kegiatan tertentu yang dibutuhkan
Puskesmas kotaraja, harus dikendalikan dengan menggunakan :
 Cap dengan tulisan “INDUK” berwarna merah untuk dokumen
akreditasi(induk/master dokumen) terbitan baru dan telah
lengkap/telah dinomori dan tercatat dalam Daftar Dokumen
Induk, disahkan dan ditanda tangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas.
 Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk
dokumen mutu copy/ salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi
nomor pada nomor salinan dan terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali;
 Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah
untuk dokumen mutu yang tidak dikendalikan. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali;
 Cap “KADALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk
dokumen mutu yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat
lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
 Dokumen induk lama (master dokumen) diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan dan harus tercatat dalam Daftar
Berita Acara Pemusnahan Dokumen dan Daftar Dokumen
Kadaluwarsa.
3. Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di
dalam Puskesmas Kotaraja harus berada di tempat yang telah
ditentukan serta terjamin keabsahannya. Setiap pemegang
dokumen mutu bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya
dokumen mutu yang masih berlaku saja yang digunakan,
sedangkan dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan.
4. Ketua Mutu bersama dengan Tim Admen/bagian Administrasi
Kantor Puskesmas bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Dokumen Induk, baik Dokumen Internal
maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari penggunaan
dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa
tanpa ijin.
5. Ketua Mutu, tim Admen/bagian Administrasi Kantor Puskesmas
bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen mutu Asli
(master dokumen), baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa,
yang meliputi dokumen mutu Asli, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Instruksi Kerja, dan formulir
6. Ketua Mutu, tim Admen/bagian Administrasi Kantor Puskesmas
bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen mutu Asli
(master dokumen), baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa,
yang meliputi dokumen mutu Asli, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Instruksi Kerja, dan formulir.
B. Pengendalian Dokumen Internal
7. Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan
tanggal berlaku meliputi :
 Pedoman Mutu;
 Prosedur Kerja:
 Instruksi Kerja;
8. Dokumen Internal yang tidak dikendalikan dan tidak menggunakan
tanggal berlaku adalah formulir, notulen, foto kegiatan, materi,
daftar hadir, dll, yang hanya dikendalikan dengan menggunakan
judul.
 9. Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di
dalam Puskesmas Kotaraja harus berada di tempat yang telah
ditentukan serta terjamin keabsahannya. Setiap pemegang
dokumen mutu bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya
dokumen mutu yang masih berlaku saja yang digunakan,
sedangkan dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan.
10. Ketua Mutu bersama dengan Tim Admen/bagian Administrasi
11.Ketua Mutu harus memeriksa Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, dan
Instruksi Kerja untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih
berlaku.
12. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen
merupakan tanggung jawab Kepala Tata Usaha/tim Admen,
penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKP.
13. Formulir yang digunakan dicatat dalam Daftar Formulir dan
ditandatangani oleh Ketua Tim Mutu.
14. Ketua Mutu dan tim Admen/bagian Tata Usaha menyimpan
formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir tersebutlah yang
berlaku dan digunakan di unit kerja terkait.
15. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan
oleh Ketua Tim Mutudantim Admen selama 2 tahun, sedangkan
semua salinannya dimusnahkan untuk menghindari penggunaan
yang tidak sesuai.
C. Perubahan Dokumen
16.Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari
hasil audit internal maupun eksternal, tinjauan manajemen,
keluhan pelanggan, maupun inisiatif dari personel internal. Setiap
usulan perubahan tersebut dituangkan dalam DaftarUsulan Revisi
Dokumen.
17. Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam
Catatan Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang
dilakukan terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk
dokumen dengan revisi 01 maka catatanrekaman perubahan
tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00
dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 01 dengan 02 dan
seterusnya.
18. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan
oleh Ketua Mutu dan tim Admen selama 2 tahun, sedangkan
semua salinannya dimusnahkan untuk menghindari penggunaan
yang tidak sesuai.
D. Perubahan Dokumen
19.Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari
hasil audit internal maupun eksternal, tinjauan manajemen,
keluhan pelanggan, maupun inisiatif dari personel internal. Setiap
usulan perubahan tersebut dituangkan dalam DaftarUsulan Revisi
Dokumen.
20. Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam
Catatan Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang
dilakukan terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk
dokumen dengan revisi 01 maka catatanrekaman perubahan
tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00
dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 01 dengan 02 dan
seterusnya.
21. Dokumen mutu lama yang dikendalikan, setelah direvisi harus
ditarik dari peredaran dan dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli
lama tetap disimpan selama 2 tahun oleh Tim Mutu Puskesmas
atau bagian Administrasi KantorPuskesmas atau Tim Admen dan
diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Tim Mutu Puskesmas
atau bagian Administrasi Kantor Puskesmas atau Tim Admen
mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
22. Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi
adalah sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh
pejabat lain hanya dimungkinkan atas dasar pertimbangan-
pertimbangan tertentu.
E. Penomoran Dokumen
 Surat Keputusan: KodeKesehatan/Kode Unit Kerja/Bulan/Tahun
berlaku/No. Urut Dokumen
 Pedoman/Panduan :Kode pelayanan/Kode Unit Kerja/Singkatan
Dokumen/Bulan/Tahunberlaku/No. Urut Dokumen
 Kerangka Acuan Kegiatan :Kode pelayanan/Kode Unit
Kerja/Singkatan Dokumen/Bulan/Tahun berlaku/No. Urut
Dokumen
 Standar Operasional Prosedur :Kode pelayanan/Kode Unit
Kerja/Singkatan Dokumen/Bulan/Tahun berlaku/No. Urut
Dokumen
 Dokumen Eksternal : No. Urut Dokumen/Singkatan
Dokumen/Bulan dicatat/Tahun dicatat
  SURAT MASUK : KODE DINKES KOTA JAYAPURA/NO. URUT
SURAT/TAHUN SURAT DIBUAT
Contoh : 440/020/2020 (440 : kode Dinkes Kota Jayapura ; 020 :
nomor surat ; 2020 : tahun surat dibuat)
 SURAT KELUAR : NO. URUT SURAT/NAMA
PUSKESMAS/TAHUN SURAT DIBUAT
Contoh : 001/PKM-KTRJ/2020 (001 : no. urut surat ; PKM-KTRJ :
nama Puskesmas ; 2020 : tahun surat dibuat

F. PENGKODEAN DOKUMEN
18. Pengkodean dokumentasi pelayanan diatur sebagai berikut :

JenisDokumen Kode
Administrasi Manajemen A
Pelayanan Program B

Pelayanan Klinis C

KodeKesehatan 440

Pengkodean Unit Kerja diatur sebagai berikut :

Kode Unit Kerja Unit Kerja

TIM MUTU
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko dan K3
04 Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan
PPI
05 Tim Penanganan Keluhan dan
Survei Kepuasan Pelanggan
ADMINISTRASI KANTOR (ADMEN)
06 Kepegawaian
07 Keuangan
08 Sarana dan Prasarana
09 Rumah Tangga/Umum
10 Sistem Informasi dan Pelaporan
(SIP)
UNIT PELAYANAN (UKP)
11 UGD
12 Loket dan Rekam Medik
13 Pelayanan Persalinan
 14 Laboratorium
15 Farmasi
16 Pelayanan Umum
17 Pelayanan MTBS
18 Pelayanan Lansia
19 Pelayanan Gigi dan Mulut
20 Pelayanan KIA/KB
21 Pelayanan Konsultasi Kesling
22 Pelayanan Konsultasi Gizi
23 Pelayanan PKPR, KTPA dan
Keswa
24 Pelayanan TB
25 Pelayanan Frambusia, Kusta dan
Filariasis
26 Pelayanan VCT dan IMS
PROGRAM (UKM) ESENSIAL

27 Program Promkes
28 Program Kesling
29 Program KIA/KB
30 Program Gizi
31 Program P2P
32 Program Perkesmas
PROGRAM (UKM) PENGEMBANGAN

33 Program UKS dan UKGS

34 Program Posyandu Lansia
35 Program Posbindu
36 Program Kesehatan Haji
37 Program Kesehatan Jiwa
38 Program Tradkom/Battra
39 Program Olahraga
40 Program UKK
PROGRAM LAIN-LAIN
41 Pelayanan SKK
42 Ambulance

6. Hal-hal yang perlu Catatan Revisi Perubahan, Bukti Penerimaan dokumen, Usulan revisi,
diperhatikan
Bukti penarikan dokumen, berita acara pemusnahan dokumen
7. Unit terkait Semua Unit Kerja di Puskesmas

8. Dokumen terkait 1. Daftar Distribusi Dokumen Terkendali

2. Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali/Eksternal
3. Daftar Dokumen Induk
4. Daftar Penarikan Dokumen
5. Daftar Usulan Revisi Dokumen
6. Daftar Dokumen Kadaluwarsa
7. Daftar Berita Acara Pemusnahan Dokumen
8. Daftar Formulir
9. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan